医保个账改革十问十答：门诊共济如何保障退休人员利益

作者：新湖南

发布时间：2023-02-12 20:21

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今年初，多地陆续开始启动职工门诊共济保障改革。这项关系到3.54亿医保参保人利益的制度，要求待遇支付向退休人员倾斜，截至2021年底，职工基本医疗保险制度内退休职工为9324万人。

目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文健全当地职工医保门诊共济保障机制。其中，很多省市规定退休人员的门诊支付限额和支付比例都高于在职人员。

即使如此，在地方医保部门收到的公众意见中，退休人员认为“改革之后由于个人账户划入金额的减少导致待遇水平下降”，占到了大多数。

多地医保部门在政策解释中均明确表示，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，同时也用具体数据和病例来向公众说明，对于罹患慢病特别门诊个人自费负担重的退休人员来说，门诊共济获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

湖南省医疗保险局在《关于改进退休职工个人账户计入方式的政策解读》中表示，门诊共济机制是用大数法则化解社会群体的风险，医保个人账户的多少，对当下个体来说，有多和少的区别，但从制度上来说共济保障更具有风险防范功能。职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。

日前，就公众关心的医保个人账户改革的热点问题，第一财经采访了业内多名专家。专家们普遍认为，医保个人账户运行20多年来，已经完成了历史使命并且其局限性也在逐步凸显，按照“权益置换”的原则逐步以门诊共济来代替个人账户是大方向。

这是一项牵一发而动全身的改革，从长远来看，参保人都会从改革中受益，但从短期来看，一部分人利益会受损。如何完善配套机制来让参保人更加有获得感，是下一步改革必须重点关注的问题。

第一财经也从相关部门了解到，一些针对性的措施正在陆续推出，比如为了方便患者就近享受待遇，支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，并探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性等。

一问：今年初，多地启动了门诊共济改革，一些地区的退休人员反映医保个人账户资金减少、影响了日常买药费用。门诊共济改革本是倾向于老年人的，但为何老年人会认为利益受损？

朱铭来（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任）：这次改革的初衷，是希望患病的人、身体不健康的老年人能够有更多实惠，而不是去损害他们的利益。

认为利益受损的只是一部分老年人，并不代表所有的老年人，不同人群诉求是不一样的。现在感觉到利益受损的人主要是平常有小病的老年人，个人账户的资金能够涵盖他们日常买药看病的费用，如果个人账户资金下降，会对他们日常就医支付有影响；但对于患有慢性病、需要长期服药并且要去门诊就医的老年人来说，他个人账户中的资金是不够的，按照之前的政策，花完个人账户的资金之后，门诊费用都得自费。所以，对于门诊费用较高的老年人来说，利益不仅不会受损，反而能获得一个更高的报销水平。

《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读中也提到，参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

二问：2021年4月国务院发布门诊共济改革的指导意见后，地方在制定实施细则和政策普及时收到了很多公众意见。比如湖南省医保局表示，近期收到的公众意见集中在反映“改革后的待遇水平下降了”，特别是原个人账户年计入水平在2900元以上的退休职工。您认为，退休人员对门诊共济改革的关注反映出了什么问题？

娄宇（中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长）：自1997年职工基本医保制度在我国全面推开之后，个人账户就作为一项重要的医保制度存在至今，不仅很多结构性制度已经构成了路径依赖，改革其中某一项制度就会“牵一发而动全身”，而且短期来看，改革会损害一部分人的利益，如何对利益受损者进行合理的补偿，也是关乎改革成败的大事。

门诊共济改革方案是减少退休参保人每个月汇入个人账户的资金，节省下来的资金用于门诊大病统筹，此方案符合医疗保险的发展方向，初衷是非常好的，但执行中对细节的周全考虑非常关键，它可能会影响参保人对改革的接受度，同时也影响改革的效果。首要的是必须宣传到位，个人账户毕竟存在了20多年之久，其个人财产的性质虽然没有写入法律中，但已经在全社会形成了一个基本共识。其次，配套措施必须及时跟上，比如增加基层医疗机构对常见病药品的配备，让参保人少跑路，提高制度的便利性，减少个人负担。

三问：有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏’了”， 对于个人来说，医疗成本会因为这项改革而提高吗？

廖藏宜（中国政法大学政治与公共管理学院副教授）：总的来看，对于个人来说，其医疗成本并不会因为这项改革而提高。大家既要算小账，也要算大账。改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看待收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看都会从这个改革中获益。

广东省医保局在门诊共济保障机制改革的问答中提到一个案例显示，退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

湖南省医保局的测算显示，改革后，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。2021年全省年人均个人账户基金收入1727元/人，个人账户基金支出1438元/人。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。

四问：我国个人账户已存在了20多年，为什么最近要启动包括个人账户在内的门诊保障改革？

娄宇：医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用。但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且每个参保人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，这也不符合医疗保险“保大不保小”的原则，对真正需要依赖于医保制度解决高额费用的参保患者不公平。因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。

任何制度一旦被固定，改革的难度都会很大，因为任何改革都是利益的重新分配。改革某一项具体的制度很容易，但是对制度体系进行综合而全面的评估，寻找到系统性的解决问题的方案却考验着改革者的智慧。不管是从我国的医保实践来看，还是从世界各国的制度实施来看，纯粹的积累式个人账户都难以发挥保险大数法则的功能，无法在更大的范围内实现疾病风险的分担和资金的共济。将个人账户资金用于高额门诊费用的统筹已经形成了社会共识，应当成为改革的大方向。但是这个改革需要一套系统的制度设计，减少医保账户划拨比例的同时必须及时推出必要的配套措施。

五问：门诊统筹改革是一项系统工程，其中减少个人账户划拨的资金操作起来应该是最简单的，但如果配套政策跟不上，也有可能出现权益受损的情况。您认为，门诊共济制度要确实保障参保人利益，哪些配套改革必不可缺？

朱铭来：我认为现在一部分退休人员对个人账户资金减少的关注，其中的一个重要原因是一些配套政策还没有及时跟上。门诊共济改革最大的配套政策是医疗和医药，比如医疗服务的可及性问题，有老年群众反映，原来在药店拿药刷卡就能解决的事情，现在要到医院去，如果他不信任一二级医院，到三级医院可能就要排很长时间的队；而且有时候到了医院，医院还可能缺药，还得去药店拿药。这会给老年人添加很多跑腿方面的负担。

这也是进一步完善配套政策的方向，具体可以做三个方面努力：一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民的作用。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。

六问：各地经济发展水平和福利水平不同，门诊统筹的保障水平也不一样。如果一个地区门诊统筹水平比较低，是否能够弥补减少个人账户资金带来的福利损失？

廖藏宜：地方在建立门诊统筹时会遇到一些困难，首先是医保信息系统要跟得上，且打通统筹区内所有的定点药店，确保患者可以享受实时结算，不用再走手工报销；其次，医保监管和智能审核要跟得上，门诊保障待遇提升后，肯定有不少人会动歪心思，通过倒卖药品攫取利益，这对于医保的精细化管理和智能监控提出了更高要求。

对于统筹水平较低可能带来的福利损失，可以从三方面着手，一是门诊共济制度实施以后，门诊报销的起付线应该适当降低，同时报销比例可以适当提高，这一点需要医保部门通过精算来予以动态调节，切实增强百姓的获得感；二是门诊共济的保障范围应该提高，从现有的两病、肾透析、门诊放化疗等，逐步拓宽至大部分病种均可以享受报销待遇，以体现公平性；三可以参考住院待遇的保障政策，如果参保人年度门诊费用个人支出超过一定比例，可以归为大额医疗费用支出，应该予以二次保障或者配套相应的兜底机制。

七问：很多退休人员习惯去定点零售药店买药，实施门诊共济之后，对于定点零售药店有什么支持措施？

朱铭来：改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，将统筹基金支付延伸到符合条件的医保定点药店，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。从有关数据看，改革实施以来，个人账户在定点零售药店使用的规模是增加的，也显示了个人账户家庭共济、拓展个人账户使用范围等改革举措使药店受益。

但也不能忽视定点零售药店经营中出现的违法违规情况，比如在一些城市药店用医保基金来支付保健品日用品等是很常见的现象，对于这种盗用套用医保基金的行为必须要加强监管。

八问：门诊共济实施之后，是否会增加医院门诊量和人力成本？

廖藏宜：短期内，可能会增加医院门诊量，类似感冒、咳嗽之类的很多小病，改革前很多患者会硬扛过去，靠自身免疫恢复，毕竟可以省钱。改革之后，考虑到医保可以报销，部分人会有“不花白不花”的心态，短期内确实有增加医院门诊量和人力成本的风险，但随着时间的推移，市场逐步回归理性后，这一现象会逐步回落至改革前的状态。

九问：医保个人账户资金的性质是什么？

娄宇：按照国务院1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，社会统筹和个人帐户相结合是职工基本医疗保险的基本原则，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。这是广大公众认为个人账户的法律性质是个人财产的依据。但是，此决定的法律位阶较低，不是具备外部法律效力的行政法规，只是在人社行政机关内部构建医保制度的一个规范性文件，对于个人账户性质的规定只具有指导性意义。2010年颁布的《社会保险法》没有将统账结合规定为基本医保的筹资原则，也没有规定个人账户的法律性质，这被认为是立法者不认可个人账户的筹资法则和支付方式，为未来的改革留足了空间。

十问：2010年颁布的社会保险法没有提到医保个人账户，是不是意味着未来改革的大方向是以门诊共济保障机制来代替个人账户？

廖藏宜：未来改革的大方向可以考虑逐步缩小个人账户直至取消。一方面，逐步降低直至停止单位缴费划入个人账户比例；另一方面，逐步取消个人缴费划入个人账户的规定，将个人缴费计入统筹基金，如建立门诊共济制度。虽然实际操作中可能阻力较大，但事实上，部分地区已经在尝试这种做法，取得了不错的效果。

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赤壁市职工医保实施“门诊共济”减轻门诊医疗负担

作者：湖北日报

发布时间：2023-02-09 10:21

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为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，自2023年1月起，赤壁市全面实行职工基本医疗保险门诊共济保障制度改革，通过门诊共济制度的建立，推动门诊保障由个人积累转变为社会互助共济模式，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，进一步增强基金的保障功能，提升基金的使用效率，提供门诊医疗服务的可及性，让医保制度更加科学和可持续。

改革个人账户计入办法。用人单位在职职工和灵活就业参保人员个人账户按照本人参保缴费基数的2%的标准划入；退休人员个人账户按照定额每人年度840元的标准划入；原关闭、破产、改制和困难企业退休人员个人账户参照普通退休人员标准划入。

职工个人账户关联家庭成员可使用。可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。在条件成熟的情况下，个人账户可用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。可简称家庭成员“小共济”。

建立门诊共济保障机制，职工门诊费用可报销。一个自然年度内，参保职工发生的政策范围内普通门诊费用按规定报销，可简称社会“大共济”。即一个自然年度内，起付线为在职职工400元，退休人员200元；一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）支付比例在职职工80%、退休人员90%；二级定点医疗机构支付比例在职职工65%、退休人员75%；三级定点医疗机构支付比例在职职工50%，退休人员60%；纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例统一按照三级定点医疗机构比例支付。在职职工年度最高支付限额为2000元，退休人员年度最高支付限额为3500元。

参保人员市域外异地门诊就医的，应凭本人社会保障卡或者医保电子凭证选择异地普通门诊统筹定点医药机构就医，发生的门诊费用通过医保信息系统直接结算。支付范围按照就医地医保目录，支付比例按照赤壁市三级定点医疗机构支付比例执行。因特殊情况未能实现直接结算的，由个人全额垫付后，最迟于次年底前到参保地医保经办机构按照规定审核报销。

建立健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益，旨在充分发挥共济保障作用，把个人账户减少的部分是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，可以更大范围地解决大家的治疗需求。下一步，市医保部门将加强政策培训和宣传引导，进一步宣传好政策，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引领社会的合理预期，营造良好的氛围。同时，加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。（湖北日报客户端 通讯员童鹏 杨杰 龚宇康）

编审：马春霞

编校：陈超

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职工医保推进个人账户改革，个人究竟会“吃亏”还是“受益”？

作者：界面新闻

发布时间：2023-02-10 17:24

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记者 | 张倩楠编辑 | 翟瑞民1

职工医保个人账户改革已在全国各地相继落地。但新政推行过程中，部分地区出现了明显“阵痛”。为什么要开展职工医保门诊保障方式改革？改革后个人究竟是“吃亏”还是“受益”？相关问题近日引起广泛关注。

医疗保险改革引入个人账户是以1994年国务院直接主导的江苏镇江、江西九江医疗保险改革(称为“两江医改”)为起点。1998年，国务院在总结医改试点经验的基础上，决定将在全国范围内实行社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。

个人账户为什么要改？

中国人民大学劳动人事学院副教授王天宇向界面新闻介绍，我国职工医保运行几十年来基本模式为：统筹基金和个人账户相结合，职工个人缴费全部计入个人账户；用人单位缴费的部分，一般30%左右划入个人账户，剩下的划入统筹账户。个人账户支付普通门诊费用，统筹基金支付住院费用以及部分门诊慢特病费用。这是职工医保的大体政策架构，但是各地有差异。

王天宇表示，“这个制度架构中，一方面，对于门诊需求较少、费用较低的人群来说，个人账户资金大量滞留，截至2021年底，全国个人账户累积的资金超过1.1万亿。另一方面，统筹基金基本上只报住院，导致部分门诊费用较高的人群尤其是老年人得不到足够保障，看病负担很重。”

江西中医药大学经济与管理学院教授，南开大学卫生经济与医疗保障中心研究员郑先平对界面新闻表示，随着我国医保全覆盖目标基本实现，医药服务体系进一步完善，职工医保制度中个人账户风险分摊作用缺失、账户资金沉淀过多、刺激医疗费用增加等问题日益凸显，以及部分参保职工急于兑现个人账户利益，引发盗用、套用、滥用账户资金，导致医药卫生资源严重浪费等现象层出不穷。

国家医疗保障局成立后，迅速将改革医保个人账户提上日程。其中，城乡居民医保已没有个人账户制度。2019年6月，国家医保局与财政部联合发文，明确要求已经建立居民医保个人（家庭）账户的地区应于2020年底前取消并向门诊统筹平稳过渡。

职工医保个人账户改革方面，2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（简称《意见》）。其中明确规定用人单位缴纳的基本医疗保险费不再划入参保人员的个人账户而是全部计入统筹基金，并对从统筹基金划入退休人员个人账户的额度做出了统一规范，同时建立健全职工门诊共济保障机制，以提高参保人员的门诊待遇。

政策落地为何会“阵痛”？

个人账户改革受到普遍关注，在部分地区推行中也遇到阻碍。郑先平介绍，国家医保局数据显示，截至2021年底，我国职工医保参保总人数达到3.54亿人，其中，在职职工2.61亿，退休职工0.93亿，职工参保总人数分别占到同期城镇人口的38.75%和全国总人口的25.08%。不同职工的利益诉求不同，对改革的理解也不尽相同，因此出现不同声音十分正常。

王天宇介绍，在改革后个账划入额度变化越大的地区，民众痛感会比较明显。按照职工医保原先的缴费安排，单位缴费的30%左右划入个人账户，改革后单位缴费不再计入个人账户，这大概占个人账户的一半左右，但各地有所差异。对于退休人员的个账划入额度，《意见》要求逐步调整到当地基本养老金水平的2%，各地政策落地时有所差异。这些因素综合起来，导致有些地区个账变化大一些，有些地区变化小一些。

“在医保统筹基金充足，门诊统筹能力较强、待遇水平高的地区，或者已经推行过门诊统筹的地区，个人账户制度改革推行阻力较小。”王天宇表示，例如北京市，改革前就有门诊统筹，改革后北京市职工医保个人账户适用范围扩大并实行家庭共济，门诊报销最高支付限额由2万元调整为“上不封顶”，由大额医疗费用互助资金支付60%，门诊保障水平进一步提高。而一些地区改革后普通门诊费用在三级医院和其他医疗机构的报销比例仅分别为50%和60%，那么遭遇的政策阻力也相应较大。

此外，王天宇表示，在基层医疗资源可及性低、医疗服务质量较差的地区，提高门诊统筹的保障水平，并不一定能让民众更方便地享受高质量的医疗服务，因此居民对于个人账户减少带来的损失感受更为强烈。

但郑先平表示，本质上来看，个人账户改革就是对医疗保障权益进行重新调整和再分配，其根本目的在缓解个人账户出现的“资金分散+过度沉淀”“保障不足+大量浪费”等矛盾，确保职工医保制度安全、平稳和持续运行。

个人会“吃亏”还是“受益”？

个人账户改革后，退休人员反应较为强烈。改革之前，职工退休后，个人原则上不再缴纳医保费用，其个人账户资金按照上一年度统筹区职工月平均工资或个人养老金的5%左右从统筹基金划拨（不同地区具体做法不同）；改革之后，退休职工个人账户资金原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，划拨额度存在一定程度减少。

郑先平指出，从个人角度来看，划入个人账户的资金减少，的确意味着具有私有属性的资金减少，但是，从整体来看，职工因此获得了门诊共济保障的权益，这意味无论是常见病、多发病的抗风险能力，还是门诊医疗费用的可负担性，相比之前都是有增无减。

“尤其是对于身体健康状况较差的退休职工而言，受到年龄的影响，接受门诊治疗的可能性更高，享受门诊共济保障的概率也就更大，而且政策范围内报销水平高于在职职工5个百分点以上，报销水平也更高，所以个人账户改革对退休职工而言意义更大。”郑先平说。

王天宇也表示，根据其对某特大城市医保人群测算，“60岁以上的人相比于60岁以下的人，每年看门诊的次数是后者的3倍，门诊总费用也是后者的3倍。此前《意见》规定，门诊共济‘政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜’，在这种情况下，算总账的话退休人员肯定会更受益。”

同时，郑先平介绍，广大职工对于改革的担心可以理解，但确实没有必要。个人账户划拨比例调整不影响职工当前缴费水平和既有的个人账户权益，即在职职工个人仍然按照个人缴费基数的2%缴纳医疗保险费。同时，个人账户累计结余仍然归职工个人所有，仍然可以结转或继承，并且还可以在家庭成员之间共济使用，使用范围也更大，一定程度上扩大了职工医疗保障权益。

郑先平介绍，个人账户改革不单纯是个人账户资金划拨的调整，或门诊共济保障机制的建立，而是一项综合性、系统性和协同性的改革。《意见》中明确要求，在做好职工医保门诊共济保障机制建设的同时，要同步做好基层医疗服务体系优化工作和配套服务管理工作，以提高参保职工医疗服务的便捷性和可及性。

如何推进医保制度改革？

在业内专家看来，医保个人账户在推动我国医保制度顺利转轨方面发挥了积极的作用，但其“过渡性”的历史使命已经完成。

不过，王天宇也指出，政策制定需要考虑社会心理。“我国医保政策体系对于普通民众来讲，过于复杂了。个人账户虽然不合理，但是架构简单。而改革后要面对起付线、封顶线、范围内外、甲乙类药品等复杂的报销规则，民众很容易被绕晕，加上政策过渡期宣传不到位等问题，很容易导致利好群众的改革却无法给群众带来‘获得感’。”王天宇说。

郑先平也指出，医疗保障制度深化改革进程中，务必要做好政策的解读宣传工作。百姓的理解和接受是一项制度改革顺利推行的必要前提和重要基础，因此，相关部门要全力做好改革政策的解读宣传，形式上要多样化，内容上要接地气，范围上要全覆盖，结果上要全知晓，以在最大程度上争取改革受众的理解和支持。

郑先平表示，改革即意味着进步和完善，尤其是对于具有刚性特征的医疗保障制度而言。下一步，要切实提高广大参保群众的医疗保障水平，同时做好参保群众医疗保障待遇的转移接续工作，全面落实异地即时结算、多项保障项目的一站式结算等服务措施，切实提高医疗保障制度运行效率。

同时，郑先平表示，医疗保障制度改革涉及面广、专业性强、复杂程度高，因此在改革过程中一定要做好各项配套服务的衔接联动工作。例如，在推进个人账户改革过程中，要强化基层的门诊医疗服务能力，做好与门诊慢特病保障的衔接，开展门诊医保支付方式改革，完善参保人健康管理服务等，还要做好欺诈骗保的防范工作等。

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个人账户划入额度为什么变少了？怎样计算的？医保部门权威解答→

作者：哈尔滨新闻网

发布时间：2023-02-07 21:38

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近日，部分省本级职工医保参保人员

对今年起实行的

省本级职工基本医保门诊共济保障机制

存在很多误解和疑问，

并通过12393医保热线等渠道

咨询有关问题。

经梳理汇总，

医保部门给予统一答复如下

↓↓↓

《黑龙江省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》政策依据是什么？文件出台前，是否征求了参保人员意见建议？

2021年4月，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医保制度，更好解决职工基本医保参保人员门诊保障问题，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），在全国范围内推行职工基本医保门诊共济保障机制改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户。为贯彻落实国家文件精神，2021年12月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），明确了我省职工基本医保普通门诊统筹待遇标准、个人账户计入办法和适用范围等有关规定；文件印发前，省医保局于2021年11月23日至12月2日在局官方网站向社会公开征求了意见建议。

2022年12月，省医保局会同省财政厅联合印发了《关于印发<黑龙江省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法>的通知》（黑医保发〔2022〕58号），对省本级职工基本医保普通门诊统筹待遇标准、个人账户计入办法和适用范围等作出了具体规定，自2023年1月1日起实行。我省相关政策均按国家规定制定。

为什么从今年起省本级职工医保参保人员个人账户划入额度变少了？现在每月划入的额度是怎么计算的？

职工医保个人账户资金是医保基金的组成部分，不能简单理解为参保人员个人财产。退休人员个人和单位都不缴费，每月仍然划入一部分资金到个人账户中，这部分资金来源于参保单位为在职职工缴纳的医保费。

改革前，省本级在职职工个人账户资金包括职工个人缴费部分和单位缴费，45周岁以下参保人员划入比例为3.1%，45周岁以上参保人员划入比例为4%；退休人员个人和单位均不缴纳基本医保费，个人账户按照退休人员退休金的5%划入。

改革后，在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，即个人缴费部分划入个人账户。退休人员按照省本级改革当年平均养老金水平的2%左右划入个人账户，划入额度为90元，相当于省本级2021年平均养老金水平的2.2%,高于国家规定标准。

个人账户划入额度变少了，就医购药的费用该怎么解决？

目前，如果省本级职工医保参保人员有需求，可以就近选择在医保定点医院门诊就医购药，按规定享受职工基本医保普通门诊统筹待遇，或者选择在医保定点药店使用个人账户购药。

同时，省医保局正在加紧研究制定有关政策措施，力争年内将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。届时，参保人员在定点药店购药也可以享受职工基本医保普通门诊统筹待遇。请及时关注“龙江医保”微信公众号，获取相关信息。

来源：哈尔滨新闻网

记者：于勇澜

编辑：王悦

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四川职工医保门诊共济改革的11个问题，权威回应

作者：四川新闻网

发布时间：2023-02-09 20:02

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2023年1月1日起，四川省落地实施职工基本医保门诊共济保障机制。在此之后，四川发布陆续收到了许多网友的提问。

有的关注实用性：当年没用完的报销额度，能不能合并到下一年？职工门诊共济以后医保卡还能不能给家人用？普通门诊跨省可以报销吗？

也有人提出质疑：职工医保个人账户计入办法做了调整，个账划入减少了，更加吃亏了吗？医保基金还有钱吗？

四川发布《川叔知民生》栏目组

就此采访四川省医保局有关处室

十一个问题，最新回应来了！

一问：当年没用完的报销额度，能否合并到下一年？

答：职工基本医保施行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，此次改革建立了普通门诊待遇保障政策，并按一个自然年度设定了支付限额。医保基金的管理遵循“以收定支、现收现支、总体平衡”的原则，因此，随着社会经济的发展、参保人数和疾病谱的变化，年度支付限额将会动态调整，但不能简单逐年叠加。这既体现了基本医疗保险互助共济、责任共担，也体现了权利和义务对应、缴费与待遇挂钩。

二问：职工门诊共济以后医保卡还能不能给家人用？家人购买药品也会享受报销吗？

答：这次改革实现了参保职工本人享受统筹基金社会“大共济”，参保职工本人及家庭成员享受个人账户“小共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障，参保职工本人使用统筹基金报销；“小共济”就是家庭范围内共济，共济使用参保职工个人账户。

职工医保个人账户除参保人员本人可以按规定使用外，还可用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）政策范围内的医药费，以及参加居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

三问：都计入统筹了，为什么还要设置门槛费？

答：设置起付标准，更能强化个人费用节约意识，主动避免一些不合理收费、不必要检查行为发生，既可遏制浪费现象的发生，又可以节约医疗资源，防止小病大养，出现医疗资源挤兑现象，让医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

四问：报销封顶线太低了，如何测算出的？

答：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《四川省人民政府办公厅〈关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知〉》（川办发〔2021〕85号）明确，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。我省在对起付标准和报销比例进行明确后，年度支付限额由各统筹地区依据基金运行情况确定。

五问：二三级医院和社区医院是否全部都可以联网结算？

答：在大多数医保定点二级医疗机构、三级医疗机构和社区医疗机构均可联网结算，其余医疗机构将陆续实现联网结算功能。

六问：普通门诊跨省是否可以报销？

答：参保职工跨省就医发生的普通门诊费用可以报销。在跨省异地就医联网直接结算定点医疗机构发生的费用，可直接在就医所在医疗机构联网结算相关门诊费用。如因其他原因未能联网结算的，可携带医院收费票据、门急诊费用清单和处方等资料回参保地医保经办机构报销相关费用。

七问：在药店购买药品后，如何报销费用呢？流程是什么？

答：参保职工持定点医疗机构处方，在提供职工门诊统筹服务的定点零售药店购药后，由定点零售药店为参保职工直接联网结算相关购药费用。

八问：职工医保个人账户计入办法做了调整，个账划入减少了，更加吃亏了吗？

答：改革前，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病和药品的费用支出，参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用只能由个人账户支付。改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好了，真正患病的群众更受益。一方面，建立了门诊共济保障，改革增加的统筹基金用于保障普通门诊，通过统筹基金报销，大家互助共济，医保基金保障更加充分；另一方面，保留了个人账户这一制度设置，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，而且还将使用范围拓宽到了家庭成员；第三方面，个人账户计入办法更加公平，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

九问：医保基金还有钱吗？

答：近年来，我省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，全省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

十问：原来医保卡个人账户的钱，也可以用于购药，这种统筹账户报销后，会不会影响个人账户里的钱？

答：建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是通过调整个人账户的计入办法，优化结构将普通门诊费用纳入统筹基金支付，增强共济保障功能。这次改革对于个人账户的使用没有影响，除此之外还拓展了使用范围，参保职工本人可按规定使用外，还可用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）政策范围内的医药费，以及参加居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

十一问：省本级门诊统筹19家定点药店太少了，以后会不会扩容，如何扩容？

答：按照《四川省医疗保障局等七部门关于印发四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（川医保规〔2022〕14号）要求：“定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围，应符合以下条件：资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店。”省本级已将符合条件的19家特殊药品定点零售药店纳入门诊统筹试点范围，待处方流转平台、智能监控等系统建成后，结合实际情况，逐步将符合准入条件的其他定点零售药店纳入门诊统筹定点管理范围。

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来源 | 四川发布客户端

记者 | 张药滟

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