医保个人账户改革引关注，互助共济才能真正兜底

作者：新京报官微

发布时间：2023-02-12 00:10

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要做大统筹基金规模，才能实质性提升医保制度的互济和保障功能，惠及全体参保者。

全文2234字，阅读约需4.5分钟

撰稿/华颖（中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员） 编辑/迟道华 校对/刘军

▲资料图。图/新华社

近期，我国新一轮医保改革正在铺开。在武汉、西安等多个正在进行医保个人账户改革的地方，一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己吃了亏。一时间，有关医保个人账户改革的话题，引发了社会的普遍关注，除了部分地方的官方回应与解释，一些媒体也参与了相关讨论。

毋庸讳言，疾病是我们每个人在一生中都面临的风险，而且，疾病发生的时间与轻重也不由人的主观意志而决定。这种具有不确定性的普遍风险及其带来的医疗费用后顾之忧，就需要有社会化的机制来化解。

建立在大数法则基础上的社会医疗保险，即是以大众之力来应对个体不确定的疾病风险的有效机制。为此，世界各国也都探索建立了相关制度，来为民众的生命健康安全提供保障，尽管在具体政策措施上不尽相同，但均在社会医疗保险模式之下。

因此，从普遍意义上来了解这种社会医疗保险基本模式，也有助于理解我国目前进行的医保改革，以及此次引发社会关注的医保个人账户问题。

▲资料图。图/新华社

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“多缴多得”的效率原则不适用于医保

社会医疗保险制度自1883年在德国创立之始，到如今已经成为全球主流的医疗保障模式之一。这种保障制度建立在健康者和生病者、年轻人和年长者、高收入者与低收入者之间风险共担、互助共济的基础之上，具有再分配性。

社会保险以大众之力安大众之心，与用以平缓个人消费的私人储蓄制度有着本质区别。为了避免缺乏风险意识的个体短视行为和风险较低时不参保的逆向选择问题，社会保险通常具有强制性，即这种互助共济通常通过立法等强制手段实现。

在基于互助共济的社会医疗保险制度设计中，参保者通常按（收入）能力缴费、按实际需求享受医疗保障待遇。通俗地说，就是参保者在缴费时有多少力出多少力，而在不幸患病时都能公平地获得所需要的医疗服务，从而切实解除疾病医疗的后顾之忧。

也因此，“多缴多得”的效率原则在此并不适用，也不应被推崇。对于参保个体来说，是希望自己身体健康、很少看病就医从而“少得”，还是希望自己经常生病就医从而看上去“多得”？答案是显而易见的。

▲资料图。图/新华社

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把统筹基金做大才能实现互助共济

在对社会医疗保险制度设计有了基本了解之后，就可以知道，针对我国近期医保个人账户改革出现的一些质疑声音，其实是对医保制度互助共济属性认识不足的体现。

从20世纪90年代在江苏镇江、江西九江两地率先试点的“两江医改”开始，我国至今已经逐步形成了覆盖城乡的社会医疗保险制度。这无疑是一个历史性的进步。然而，职工医保制度个人账户的最初设置，却并没有很好体现互助共济原则。

在最初的制度设计中，各年所筹集的医疗保险基金，有近一半资金计入了个人账户。这部分医保资金，便只能由个人支配使用，造成医保制度整体丧失了近一半的统筹保障功能。

而且，统筹基金支付范围主要限于住院费用，门诊医疗费用共济保障尤其不足，统筹基金穿底风险和个账资金大量沉淀的现象共存，也因此导致重大疾病仍是民众的后顾之忧。

2020年数据显示，个人账户的人均累计结余不足出院病人人均医药费用的3/10。这意味着对于重大疾病风险而言，个人账户也远无法提供足够资金储备，只有做大统筹基金才能切实兜底。也正是在此种种现实背景下，对医保个人账户进行改革的呼声越来越多，渐成共识。

2021年4月，国务院办公厅发文，明确提出同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这在国家层面，进一步推动了医保个人账户改革步伐。

▲资料图。图/新华社

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改革也要兼顾不同群体利益差异性

针对医保个人账户的制度性改革，意味着新增的个人账户基金规模会缩小，统筹基金规模会扩大，医疗保险制度的互助共济性将得到显著强化。

在新的制度设计下，尽管过去主要用于支付个人门诊医疗费用的个人账户规模缩小，但参保者可以转而从统筹基金中获得门诊医疗费用支付保障。并且，因开放个人账户家庭共济、扩大统筹基金支付范围等措施，参保者实际是“多得”了。

而一部分个人账户中的医保资金，从个人所有转化为公共基金，其整体上显著地扩大了统筹基金规模，从而可以实质性地提升医保制度的互济和保障功能，进而惠及全体参保者。

总之，对于参保者来说，医疗保险的根本目的是化解疾病风险而不是增加个人账户上的积累；个人账户改革能强化医保制度互助共济性、提供更高水平的医疗保障，是能更好化解疾病风险的理性改革。

当然，由于涉及全体参保者特别是退休人员的切身利益，以及地区差异性带来的改革复杂性等原因，在医保个人账户的改革推进过程中，应当考虑到不同群体间的利益差异性和各地既有政策的差异性，采取分步推进、权益置换、提供稳定预期等改革策略。

在此过程中，尤其是要加快门诊共济保障的步伐，切实减轻民众门诊医疗费用负担，提高慢性病的保障水平，要让医保改革带给民众的获得感更见明显。

此外，也要加快健全我国的医疗保障制度，继续稳步提升医疗保障水平，最终杜绝灾难性医疗支出影响家庭生活质量，从而切实化解全民的疾病医疗风险特别是重特大疾病医疗风险。这无疑也是包括医保个人账户调整在内的医疗改革初衷所在。

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职工医保推进个人账户改革，个人究竟会“吃亏”还是“受益”？

作者：界面新闻

发布时间：2023-02-10 17:24

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记者 | 张倩楠编辑 | 翟瑞民1

职工医保个人账户改革已在全国各地相继落地。但新政推行过程中，部分地区出现了明显“阵痛”。为什么要开展职工医保门诊保障方式改革？改革后个人究竟是“吃亏”还是“受益”？相关问题近日引起广泛关注。

医疗保险改革引入个人账户是以1994年国务院直接主导的江苏镇江、江西九江医疗保险改革(称为“两江医改”)为起点。1998年，国务院在总结医改试点经验的基础上，决定将在全国范围内实行社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。

个人账户为什么要改？

中国人民大学劳动人事学院副教授王天宇向界面新闻介绍，我国职工医保运行几十年来基本模式为：统筹基金和个人账户相结合，职工个人缴费全部计入个人账户；用人单位缴费的部分，一般30%左右划入个人账户，剩下的划入统筹账户。个人账户支付普通门诊费用，统筹基金支付住院费用以及部分门诊慢特病费用。这是职工医保的大体政策架构，但是各地有差异。

王天宇表示，“这个制度架构中，一方面，对于门诊需求较少、费用较低的人群来说，个人账户资金大量滞留，截至2021年底，全国个人账户累积的资金超过1.1万亿。另一方面，统筹基金基本上只报住院，导致部分门诊费用较高的人群尤其是老年人得不到足够保障，看病负担很重。”

江西中医药大学经济与管理学院教授，南开大学卫生经济与医疗保障中心研究员郑先平对界面新闻表示，随着我国医保全覆盖目标基本实现，医药服务体系进一步完善，职工医保制度中个人账户风险分摊作用缺失、账户资金沉淀过多、刺激医疗费用增加等问题日益凸显，以及部分参保职工急于兑现个人账户利益，引发盗用、套用、滥用账户资金，导致医药卫生资源严重浪费等现象层出不穷。

国家医疗保障局成立后，迅速将改革医保个人账户提上日程。其中，城乡居民医保已没有个人账户制度。2019年6月，国家医保局与财政部联合发文，明确要求已经建立居民医保个人（家庭）账户的地区应于2020年底前取消并向门诊统筹平稳过渡。

职工医保个人账户改革方面，2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（简称《意见》）。其中明确规定用人单位缴纳的基本医疗保险费不再划入参保人员的个人账户而是全部计入统筹基金，并对从统筹基金划入退休人员个人账户的额度做出了统一规范，同时建立健全职工门诊共济保障机制，以提高参保人员的门诊待遇。

政策落地为何会“阵痛”？

个人账户改革受到普遍关注，在部分地区推行中也遇到阻碍。郑先平介绍，国家医保局数据显示，截至2021年底，我国职工医保参保总人数达到3.54亿人，其中，在职职工2.61亿，退休职工0.93亿，职工参保总人数分别占到同期城镇人口的38.75%和全国总人口的25.08%。不同职工的利益诉求不同，对改革的理解也不尽相同，因此出现不同声音十分正常。

王天宇介绍，在改革后个账划入额度变化越大的地区，民众痛感会比较明显。按照职工医保原先的缴费安排，单位缴费的30%左右划入个人账户，改革后单位缴费不再计入个人账户，这大概占个人账户的一半左右，但各地有所差异。对于退休人员的个账划入额度，《意见》要求逐步调整到当地基本养老金水平的2%，各地政策落地时有所差异。这些因素综合起来，导致有些地区个账变化大一些，有些地区变化小一些。

“在医保统筹基金充足，门诊统筹能力较强、待遇水平高的地区，或者已经推行过门诊统筹的地区，个人账户制度改革推行阻力较小。”王天宇表示，例如北京市，改革前就有门诊统筹，改革后北京市职工医保个人账户适用范围扩大并实行家庭共济，门诊报销最高支付限额由2万元调整为“上不封顶”，由大额医疗费用互助资金支付60%，门诊保障水平进一步提高。而一些地区改革后普通门诊费用在三级医院和其他医疗机构的报销比例仅分别为50%和60%，那么遭遇的政策阻力也相应较大。

此外，王天宇表示，在基层医疗资源可及性低、医疗服务质量较差的地区，提高门诊统筹的保障水平，并不一定能让民众更方便地享受高质量的医疗服务，因此居民对于个人账户减少带来的损失感受更为强烈。

但郑先平表示，本质上来看，个人账户改革就是对医疗保障权益进行重新调整和再分配，其根本目的在缓解个人账户出现的“资金分散+过度沉淀”“保障不足+大量浪费”等矛盾，确保职工医保制度安全、平稳和持续运行。

个人会“吃亏”还是“受益”？

个人账户改革后，退休人员反应较为强烈。改革之前，职工退休后，个人原则上不再缴纳医保费用，其个人账户资金按照上一年度统筹区职工月平均工资或个人养老金的5%左右从统筹基金划拨（不同地区具体做法不同）；改革之后，退休职工个人账户资金原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，划拨额度存在一定程度减少。

郑先平指出，从个人角度来看，划入个人账户的资金减少，的确意味着具有私有属性的资金减少，但是，从整体来看，职工因此获得了门诊共济保障的权益，这意味无论是常见病、多发病的抗风险能力，还是门诊医疗费用的可负担性，相比之前都是有增无减。

“尤其是对于身体健康状况较差的退休职工而言，受到年龄的影响，接受门诊治疗的可能性更高，享受门诊共济保障的概率也就更大，而且政策范围内报销水平高于在职职工5个百分点以上，报销水平也更高，所以个人账户改革对退休职工而言意义更大。”郑先平说。

王天宇也表示，根据其对某特大城市医保人群测算，“60岁以上的人相比于60岁以下的人，每年看门诊的次数是后者的3倍，门诊总费用也是后者的3倍。此前《意见》规定，门诊共济‘政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜’，在这种情况下，算总账的话退休人员肯定会更受益。”

同时，郑先平介绍，广大职工对于改革的担心可以理解，但确实没有必要。个人账户划拨比例调整不影响职工当前缴费水平和既有的个人账户权益，即在职职工个人仍然按照个人缴费基数的2%缴纳医疗保险费。同时，个人账户累计结余仍然归职工个人所有，仍然可以结转或继承，并且还可以在家庭成员之间共济使用，使用范围也更大，一定程度上扩大了职工医疗保障权益。

郑先平介绍，个人账户改革不单纯是个人账户资金划拨的调整，或门诊共济保障机制的建立，而是一项综合性、系统性和协同性的改革。《意见》中明确要求，在做好职工医保门诊共济保障机制建设的同时，要同步做好基层医疗服务体系优化工作和配套服务管理工作，以提高参保职工医疗服务的便捷性和可及性。

如何推进医保制度改革？

在业内专家看来，医保个人账户在推动我国医保制度顺利转轨方面发挥了积极的作用，但其“过渡性”的历史使命已经完成。

不过，王天宇也指出，政策制定需要考虑社会心理。“我国医保政策体系对于普通民众来讲，过于复杂了。个人账户虽然不合理，但是架构简单。而改革后要面对起付线、封顶线、范围内外、甲乙类药品等复杂的报销规则，民众很容易被绕晕，加上政策过渡期宣传不到位等问题，很容易导致利好群众的改革却无法给群众带来‘获得感’。”王天宇说。

郑先平也指出，医疗保障制度深化改革进程中，务必要做好政策的解读宣传工作。百姓的理解和接受是一项制度改革顺利推行的必要前提和重要基础，因此，相关部门要全力做好改革政策的解读宣传，形式上要多样化，内容上要接地气，范围上要全覆盖，结果上要全知晓，以在最大程度上争取改革受众的理解和支持。

郑先平表示，改革即意味着进步和完善，尤其是对于具有刚性特征的医疗保障制度而言。下一步，要切实提高广大参保群众的医疗保障水平，同时做好参保群众医疗保障待遇的转移接续工作，全面落实异地即时结算、多项保障项目的一站式结算等服务措施，切实提高医疗保障制度运行效率。

同时，郑先平表示，医疗保障制度改革涉及面广、专业性强、复杂程度高，因此在改革过程中一定要做好各项配套服务的衔接联动工作。例如，在推进个人账户改革过程中，要强化基层的门诊医疗服务能力，做好与门诊慢特病保障的衔接，开展门诊医保支付方式改革，完善参保人健康管理服务等，还要做好欺诈骗保的防范工作等。

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医保改革后个人账户划入少了，吃亏了？多地回应

作者：全国妇联女性之声

发布时间：2023-02-13 00:07

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“个人账户每个月划入的钱，确实会减少一部分。但并不代表待遇会降低。”医保改革后，个人账户划入少了，吃亏了？多地官方回应争议。

有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”

2月9日，武汉市医疗保障局就相关政策作解读。

武汉医保局表示：

改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；

从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。

相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。

不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

例如：参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600-700）元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销（4900-700）元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

“门诊共济”后，个人账户钱变少了？

官方：并不意味着会吃亏

据西安发布2月6日消息，职工门诊共济保障新政落地已经1月有余，仍然有一些参保职工有疑虑：

门诊共济后个人医保账户里的钱是不是变少了？门诊统筹待遇怎么享受呢？

针对职工门诊共济保障新政相关问题，记者采访了西安市医疗保障局相关工作人员，并前往医疗机构进行了实地探访。

“因门诊统筹待遇的提升，对于职工医保参保用户来说，个人账户每个月划入的钱，确实会减少一部分。但并不代表待遇会降低。”西安市医疗保障局工作人员说，目前西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的费用全部计入统筹基金。

改革后个人账户每月新增划入额度有所减少，但并不意味着个人会吃亏。

首先改革后，参保人缴费负担不变、个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，还可以在家庭成员之间共济使用，同时，支付范围也进一步扩大，能够惠及到更广大参保人员。

此次改革，不仅没有影响参保人以往的待遇，还新增了普通门诊统筹待遇。

也就是说，职工医保参保人在普通门诊就医，也可以享受医保报销待遇。在职职工最高报销70%、退休职工最高报销75%。

原来门诊费用负担较重的门诊慢特病种，医保待遇和就医方式不变，参保人可以继续享受。同时还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障，减轻参保人员医药费负担。

医保个人账户为什么变少

黑龙江省医保局最新回应

据黑龙江日报2月8日消息，为什么从今年起省本级职工医保参保人员个人账户划入额度变少了？现在每月划入的额度是怎么计算的？

职工医保个人账户资金是医保基金的组成部分，不能简单理解为参保人员个人财产。

退休人员个人和单位都不缴费，每月仍然划入一部分资金到个人账户中，这部分资金来源于参保单位为在职职工缴纳的医保费。

改革前，省本级在职职工个人账户资金包括职工个人缴费部分和单位缴费，45周岁以下参保人员划入比例为3.1%，45周岁以上参保人员划入比例为4%；退休人员个人和单位均不缴纳基本医保费，个人账户按照退休人员退休金的5%划入。改革后，在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，即个人缴费部分划入个人账户。退休人员按照省本级改革当年平均养老金水平的2%左右划入个人账户，划入额度为90元，相当于省本级2021年平均养老金水平的2.2%，高于国家规定标准。

个人账户划入额度变少了

就医购药的费用该怎么解决？

目前，如果黑龙江省本级职工医保参保人员有需求，可以就近选择在医保定点医院门诊就医购药，按规定享受职工基本医保普通门诊统筹待遇，或者选择在医保定点药店使用个人账户购药。

同时，黑龙江省医保局正在加紧研究制定有关政策措施，力争年内将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。

届时，参保人员在定点药店购药也可以享受职工基本医保普通门诊统筹待遇。

来源/央视网、每日经济新闻

编辑/陶寅生

审签/侯晓然

监制/周志飞

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武汉医保改革后“个人账户划入少了，吃亏了”？官方解读

作者：新京报

发布时间：2023-02-11 13:46

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新京报讯 据武汉市医保局官微消息，2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发，现就相关政策解读如下：

问题1

为什么要开展职工医保门诊保障方式改革？

答：和全国城市一样，武汉市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）的部署要求，武汉市制定实施《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，主要目的是解决参保职工的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

这次改革的主要特点：一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。二是充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助有就医需要的参保职工。比如在职人员普通门诊统筹支付限额为3500元，退休人员为4000元，而在此之前不享受这项保障。三是强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。

问题2

实施门诊保障方式改革，对参保职工的保障提升体现在哪些方面？

答：第一，提升了职工医保互助共济功能。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。特别是身患慢性病的参保职工，实际获益金额远远超过个人账户减少金额。

第二，实现了职工医保个人账户家庭共济。改革前，个人账户只能由参保职工本人使用。改革后，个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特别是身体健康的参保职工可以用本人账户支付子女、父母的就医购药费用，在统筹基金“社会大共济”基础上，又增加了个人账户“家庭小共济”。

第三，拓展了职工医保个人账户使用范围。改革后，参保职工除了可以用个人账户支付在定点医疗机构就医和药店买药发生的费用外，还可以用个人账户为配偶、父母、子女等支付城乡居民医保的个人缴费，使用效率更高，保障范围将更广。

问题3

有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？

答：改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

例如：参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600-700）元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销（4900-700）元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。

参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

问题4

门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便？

答：改革后，参保职工在药店购药不受影响。改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。

第一，参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。

第二，参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店购买国家谈判药品也可以享受报销待遇。

第三，配套系统完善后，参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。

问题5

职工医保门诊共济保障制度建立之后，医疗机构将提供哪些便民服务？

答：第一，开设便民门诊。为配合改革，全市544家定点医疗机构均开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分。

第二，优化就诊举措。在对65周岁以上老年人免收普通门诊挂号费的基础上，各级医疗机构设立老年人就诊绿色通道，可以为符合条件的慢性病患者开具3个月的处方。

第三，推进线上诊疗。鼓励医生为复诊患者在线开具部分常见病、慢性病处方。

第四，做好健康管理。推行家庭医生服务，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，全面提升重点人群健康服务水平。

问题6

后期武汉还将出台哪些相关配套惠民医保政策？

答：第一，增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，将更多符合条件的定点医疗机构纳入门诊统筹范围，让参保职工有更多就医机构选择。

第二，增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种。

第三，完善日间手术医保报销政策，目前门诊23种日间手术可以医保报销，下步还将不断增加报销病种数量。

第四，推行电子处方流转，参保职工可以凭定点医疗机构的电子处方，直接到门诊统筹定点药店购药，享受门诊统筹基金支付待遇。

下一步，医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。

就参保职工关心的有关问题解读如下：

一、每次去看门诊，都要超过起付线才能报销吗？

不是必须每次门诊看病都要超过起付线才能报销。如果一次看病就超过起付线，当次就可享受报销。一年内，如果首次看病没有达到起付线，不能报销，下次或者多次看病，医疗费用累计达到起付线以上，就会开始报销。

举例来说：退休人员李某在门诊统筹定点医院首次门诊就诊发生医保政策范围内医疗费用（以下简称合规医疗费用）200元，未超过起付标准，全部由个人自付；第二次在一级医院门诊就诊发生合规医疗费用400元，此时，李某年度就诊费用为600元，超过起付线的100元，可以按照84%的标准报销84元；当年内，李某去任何门诊统筹定点医院门诊就诊，发生的合规医疗费用都可以直接按照相关比例报销。

二、参保职工在药店购药是否可以报销？

改革前，参保职工在武汉市医保定点零售药店购买药品只能使用个人账户。改革后，参保职工凭门诊统筹定点医疗机构外配处方到提供门诊统筹服务的定点零售药店购药，医保政策范围内的合规费用可以报销。

三、职工医保门诊共济改革，对现有的门诊慢特病患者有什么影响？

第一，已经具备门诊慢特病资格的患者不受影响。

第二，新增了普通门诊统筹报销待遇，在享受门诊慢特病待遇的同时，也可以享受门诊统筹待遇，若门诊慢特病待遇不能满足治疗需要，可以同步享受普通门诊统筹待遇。

第三，增加门诊慢特病病种。武汉市享受门诊报销待遇的慢特病病种将从28类32种扩大到37类70种。例如：器官移植抗排异治疗，之前只纳入肝移植、肾移植，调整后归并为器官移植抗排异治疗一类，同时将心脏、肺、骨髓移植均纳入保障范围。

四、怎样使参保职工在门诊就医、药店购药更加方便？

湖北省正在加快推进医保信息系统建设，武汉市正积极争取在全市实现医保电子处方流转。实现医保电子处方流转结算后，门诊处方可以通过定点医疗机构流转至定点零售药店，参保职工凭医保电子凭证就可以完成配药、支付。医保电子处方流转既节省参保职工就医购药时间，操作也简单方便，使得门诊就医、药店购药的便捷度进一步提高，将实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。

五、对特殊困难群体，有什么救助政策？

这次改革加大了对特殊人群的倾斜救助，享受最低生活保障的残疾人住院医疗费用，不设起付标准，职工医保统筹基金支付比例提高2%。对符合条件的医疗救助对象，经基本医保、补充医疗保险、医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过7000元，且有返贫致贫风险的人员，按照50%比例给予倾斜救助，年度救助限额为3万元。

六、武汉这次改革是因为医保基金不够用了吗？

实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。总体上看，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

建立门诊共济，是通过基金内部（个人账户和统筹基金之间）的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。门诊共济是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户调整的资金，也有医保统筹基金的支出，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。

七、改革对药店是否有支持政策？

药店与医疗机构互为补充，为参保群众提供便捷高效的购药服务。自医保制度建立以来，为发挥药店的供应保障作用，我们把符合条件的药店都纳入了医保定点。

这次改革也非常注重继续发挥药店方便群众购药的积极作用，除了医保卡可以继续在药店购药之外，还采取了以下支持措施：一方面，将逐步把符合条件的药店纳入门诊共济结算范围。原来在药店只能刷医保卡上的钱，现在可以用统筹基金报销。目前，湖北省正在着手建立电子处方流转中心。另一方面，符合条件的"互联网＋"医疗服务也可以纳入保障范围。对符合条件的网上医药服务，统筹基金也可以按规定给予支付。

编辑 陈媛媛

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医保个人账户钱少了？莫误读了“权益置换”改革｜新京报专栏

作者：新京报评论

发布时间：2023-02-11 06:56

快照：

参保人员在个人账户“少掉”的收入，会在门诊医疗服务里“多出来”。

▲资料图。图/新华社

文 | 梁嘉琳

据媒体报道，2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发，当地正式启动职工医保个人账户改革。而近日，一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己仿佛吃了亏。对此，武汉市医疗保障局就相关政策作出解读与澄清。

不仅武汉如此，近期西安、黑龙江等多个正在进行医保个人账户改革的地方，都出现了类似的争议。一时间，这个话题引发社会的普遍关注，多地出现改革“阵痛”。

我国于2021年出台个人账户改革指导意见，设置了三年改革缓冲期。因此，2023年应是各地加速推进这项改革的关键时期。在接下来的一年多时间里，类似的质疑与“阵痛”可能还会集中出现。

为此，这项改革的科学性如何、怎么扩大社会共识、降低实施难度的钥匙在哪等，成为社会讨论的焦点话题。

▲资料图。图/新华社

改革初衷

医保权益置换，盘活存量资金

事实上，职工医保的个人账户改革并非新鲜事。在1998年职工医保制度建立之初，如果从公费医疗、劳保医疗直接转轨到完全的统筹账户，就可能出现新的“大锅饭”问题。

为了增强个人的费用意识、控制浪费，并防止医保资金的支配权从参保人个体大幅上收引发公众不满，我国借鉴新加坡等国的个人账户制度，构建了社会统筹、个人账户“统分结合”的混合型待遇制度。

然而，随着个人账户上资金积累，问题日益显现。

首先是，参保群众对个人账户的资金使用具有相当高的自主权，医保管理部门则鞭长莫及，违规使用频发，甚至一些不法医疗机构、医药企业也盯上这块“唐僧肉”而实施合谋骗保。

而且，个人账户出现了健康人群长期结余、疾病人群年年用光的问题。这种“苦乐不均”的局面，违背了社会医疗保险的“互助共济”原则。

在此情况下，部分地方为了把个人账户的钱用尽，不惜向个人账户开放保健品、健身服务乃至生活用品等报销，完全脱离了医疗保险的医疗属性，更带来各地区的医保待遇的制度性不公，违背了共同富裕的方针。

为革除这一弊端，国务院办公厅2021年印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。我认为，这一改革采取了“权益置换”的基本思路——在“做减法”方面，在收入端，逐步降低个人账户的金额和比重，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

而在“做加法”方面，一方面开放个人账户的“家庭成员共济”，允许支付参保人员配偶、父母、子女的合规医疗费用。另一方面，则做强“门诊医保报销”，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，从而解决医保支付长期以来“重住院轻门诊”问题，防止医疗机构“小病大治”加大群众负担。

跟个人账户弱化相对应的，是统筹基金的强化。个人账户只能“自己给自己用”，而统筹基金可以在统筹区内“参保群众一起用”。此举解决了上述健康人群、疾病人群的“苦乐不均”问题。

2021年，职工基本医保的个人账户累计结余高达11753.98亿元。此举可以将上万亿规模的个人账户结余资金盘活了，可以用于为参保群众支付更多高价值的创新药品、耗材、医疗服务。

总结而言，面对个别误读情况，我们要向民众理直气壮地说明：个人账户改革绝对没有削减个人的医保待遇，参保人员在个人账户“少掉”的收入，将在门诊医疗服务“多出来”。

2021年，即便面临新冠疫情冲击、经济下行压力冲击，全国医保资金的当期结余达到4684.48亿元，因此，国家完全没必要在个人账户“亏”民众的医保救命钱。

▲资料图。图/新华社

改革落地

要多调研听证，强化政策后评估

为不降低民众的医保获得感，并提升公众对医保改革的认同度，我认为要对个人账户改革分类施策。

对于参保人违法违规使用个人账户的情形，医保资金从个人账户被“转移”到统筹账户之后，不可避免地面临更严格的监管。

同时，立足于“基本医保保基本”原则，要避免公众将个人账户错误地等同于银行储蓄账户。公众要明白，个人账户也是医保资金的一部分，并不是自己想买啥就买啥，更不能套现用于增加个人财产。

此前，在一些发达省份，个人账户的历史结余较多、使用范围较宽、参保人自由度较大。在全国实施统一的医保待遇清单之后，不可避免地带来许多“报销禁区”；在个人账户改革之后，也不可避免地带来个人账户“缩水”。

对此，各地一定要确保民众的自费负担不因医保改革而上升，也就是要做好上述“家庭共济保障”和“门诊统筹保障”。

前不久，国家医保局在全国医保工作会议上已经承诺，全面建立职工医保普通门诊统筹，谋划门诊高血压、糖尿病“两病”用药保障机制向其他病种扩容。

各地要据此做大门诊统筹、门诊慢病、门诊特病等机制，纳入恶性肿瘤、认知障碍、罕见病等更多重大慢性病病种，通过降低起付线、不设封顶线、提高报销比例等机制，让参保人享受到实实在在的医保政策红利。

对于已经实施个人账户改革的地区，为避免社会公众的误读，也要充分保障公众对医保政策的知情权、参与权、表达权、监督权。各级医保部门既是医保事业的主管部门，更是亿万参保群众的资金委托代理人。

个人账户改革事关全体参保人的长远利益、核心利益，有必要通过听证会、座谈会、网络征求意见等方式，邀请广大患者代表、患者组织负责人参与。

在个人账户改革实施1~2年之后，还有必要借鉴国务院、各省份做法，委托第三方权威机构，对既有政策实施后评估，并根据评估结果优化改革方案，以切实体现利国利民的改革初衷。

撰稿 / 梁嘉琳（价值医疗顾问专家委员会秘书长）

编辑 / 何睿

校对 / 吴兴发

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为何要推行医保门诊共济？个人账户划入少了，参保人会吃亏吗？关于医保改革，广东四川等地最新回应

作者：每日经济新闻

发布时间：2023-02-12 15:04

快照：

近期，我国新一轮医保改革正在铺开。在武汉、西安等多个正在进行医保个人账户改革的地方，一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己吃了亏。一时间，有关医保个人账户改革的话题，引发了社会的普遍关注。近两日，广东、四川等多地官方回应争议。

个人账户资金不是收入

职工医保门诊共济保障改革简单地说，就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。

据广东省医保局解释，职工医保门诊共济改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。

职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

一方面，80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

图片来源：每经记者 许立波 摄

职工医保的个人账户是一种自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；如果个人账户占用大量资金，医保共济保障功能将大打折扣。而统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能。

职工医保个人账户计入办法也做了调整，有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏了’”，对此该怎么看？广东省医保局表示，在社会医疗保险的大框架下，医保是一种保险，个人账户的资金是“看病钱”，而不是一种收入。从看病用钱的角度看，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。

四川省医保局给出的解释是，改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好了，真正患病的群众更受益。一方面，建立了门诊共济保障，改革增加的统筹基金用于保障普通门诊，通过统筹基金报销，大家互助共济，医保基金保障更加充分；另一方面，保留了个人账户这一制度设置，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，而且还将使用范围拓宽到了家庭成员；第三方面，个人账户计入办法更加公平，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

亏了还是没亏？来算笔账

改革后门诊报销范围更广比例更高。广东省医保局举了2个例子。

2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到某区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

今年58岁的广州退休职工华姐，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，华姐需要全额自负。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。

以广州市为例，新政实施后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

2月11日，河南商报顶端新闻也就郑州当地的政策改革算了一笔账。

假设一位郑州退休人员每月养老金为4000元。若按照以前的标准，其每个月的医保账户会收到4000*4.5%=180元，而实施门诊共济后，其每个月医保个人账户收到的费用，调整为人均养老金*2%，根据网上数据显示，2021年河南职工人均养老金为3278元，这样一来，其每个月医保个人账户收到的费用就会变为3278*2%=65.56元。

如果其因颈椎病到某三级医院门诊就医，发生可报销费用3000元。按照门诊共济政策，除去起付费(又称门槛费)40元，按三级医院55%的报销比例，可报销(3000-40)元*55%=1628元。虽然其个人账户少划入约1400元，但其享受待遇却多了200多元。

改革是因为医保基金不够用了？

有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，广东省医保局解释，实际情况并非如此。在不动用累计结余的情况下，广东职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。

针对“医保基金还有钱吗？”的问题，四川省医保局回答称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，全省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

有网民称个人账户改革违反《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》等，广东省医保局表示，国家从未出台网传的《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》等相关文件。

编辑|卢祥勇 盖源源

校对|程鹏

每日经济新闻综合自南方日报、川观新闻、河南商报

每日经济新闻

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医保个账改革十问十答：门诊共济如何保障退休人员利益

作者：天眼新闻

发布时间：2023-02-12 18:29

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今年初，多地陆续开始启动职工门诊共济保障改革。这项关系到3.54亿医保参保人利益的制度，要求待遇支付向退休人员倾斜，截至2021年底，职工基本医疗保险制度内退休职工为9324万人。

目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文健全当地职工医保门诊共济保障机制。其中，很多省市规定退休人员的门诊支付限额和支付比例都高于在职人员。

即使如此，在地方医保部门收到的公众意见中，退休人员认为“改革之后由于个人账户划入金额的减少导致待遇水平下降”，占到了大多数。

多地医保部门在政策解释中均明确表示，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，同时也用具体数据和病例来向公众说明，对于罹患慢病特别门诊个人自费负担重的退休人员来说，门诊共济获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

湖南省医疗保险局在《关于改进退休职工个人账户计入方式的政策解读》中表示，门诊共济机制是用大数法则化解社会群体的风险，医保个人账户的多少，对当下个体来说，有多和少的区别，但从制度上来说共济保障更具有风险防范功能。职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。

日前，就公众关心的医保个人账户改革的热点问题，记者访了业内多名专家。专家们普遍认为，医保个人账户运行20多年来，已经完成了历史使命并且其局限性也在逐步凸显，按照“权益置换”的原则逐步以门诊共济来代替个人账户是大方向。

这是一项牵一发而动全身的改革，从长远来看，参保人都会从改革中受益，但从短期来看，一部分人利益会受损。如何完善配套机制来让参保人更加有获得感，是下一步改革必须重点关注的问题。

第一财经也从相关部门了解到，一些针对性的措施正在陆续推出，比如为了方便患者就近享受待遇，支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，并探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性等。

一问：今年初，多地启动了门诊共济改革，一些地区的退休人员反映医保个人账户资金减少、影响了日常买药费用。门诊共济改革本是倾向于老年人的，但为何老年人会认为利益受损？

朱铭来（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任）：这次改革的初衷，是希望患病的人、身体不健康的老年人能够有更多实惠，而不是去损害他们的利益。

认为利益受损的只是一部分老年人，并不代表所有的老年人，不同人群诉求是不一样的。现在感觉到利益受损的人主要是平常有小病的老年人，个人账户的资金能够涵盖他们日常买药看病的费用，如果个人账户资金下降，会对他们日常就医支付有影响；但对于患有慢性病、需要长期服药并且要去门诊就医的老年人来说，他个人账户中的资金是不够的，按照之前的政策，花完个人账户的资金之后，门诊费用都得自费。所以，对于门诊费用较高的老年人来说，利益不仅不会受损，反而能获得一个更高的报销水平。

《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读中也提到，参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

二问：2021年4月国务院发布门诊共济改革的指导意见后，地方在制定实施细则和政策普及时收到了很多公众意见。比如湖南省医保局表示，近期收到的公众意见集中在反映“改革后的待遇水平下降了”，特别是原个人账户年计入水平在2900元以上的退休职工。您认为，退休人员对门诊共济改革的关注反映出了什么问题？

娄宇（中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长）：自1997年职工基本医保制度在我国全面推开之后，个人账户就作为一项重要的医保制度存在至今，不仅很多结构性制度已经构成了路径依赖，改革其中某一项制度就会“牵一发而动全身”，而且短期来看，改革会损害一部分人的利益，如何对利益受损者进行合理的补偿，也是关乎改革成败的大事。

门诊共济改革方案是减少退休参保人每个月汇入个人账户的资金，节省下来的资金用于门诊大病统筹，此方案符合医疗保险的发展方向，初衷是非常好的，但执行中对细节的周全考虑非常关键，它可能会影响参保人对改革的接受度，同时也影响改革的效果。首要的是必须宣传到位，个人账户毕竟存在了20多年之久，其个人财产的性质虽然没有写入法律中，但已经在全社会形成了一个基本共识。其次，配套措施必须及时跟上，比如增加基层医疗机构对常见病药品的配备，让参保人少跑路，提高制度的便利性，减少个人负担。

三问：有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏’了”， 对于个人来说，医疗成本会因为这项改革而提高吗？

廖藏宜（中国政法大学政治与公共管理学院副教授）：总的来看，对于个人来说，其医疗成本并不会因为这项改革而提高。大家既要算小账，也要算大账。改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看待收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看都会从这个改革中获益。

广东省医保局在门诊共济保障机制改革的问答中提到一个案例显示，退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

湖南省医保局的测算显示，改革后，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。2021年全省年人均个人账户基金收入1727元/人，个人账户基金支出1438元/人。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。

四问：我国个人账户已存在了20多年，为什么最近要启动包括个人账户在内的门诊保障改革？

娄宇：医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用。但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且每个参保人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，这也不符合医疗保险“保大不保小”的原则，对真正需要依赖于医保制度解决高额费用的参保患者不公平。因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。

任何制度一旦被固定，改革的难度都会很大，因为任何改革都是利益的重新分配。改革某一项具体的制度很容易，但是对制度体系进行综合而全面的评估，寻找到系统性的解决问题的方案却考验着改革者的智慧。不管是从我国的医保实践来看，还是从世界各国的制度实施来看，纯粹的积累式个人账户都难以发挥保险大数法则的功能，无法在更大的范围内实现疾病风险的分担和资金的共济。将个人账户资金用于高额门诊费用的统筹已经形成了社会共识，应当成为改革的大方向。但是这个改革需要一套系统的制度设计，减少医保账户划拨比例的同时必须及时推出必要的配套措施。

五问：门诊统筹改革是一项系统工程，其中减少个人账户划拨的资金操作起来应该是最简单的，但如果配套政策跟不上，也有可能出现权益受损的情况。您认为，门诊共济制度要确实保障参保人利益，哪些配套改革必不可缺？

朱铭来：我认为现在一部分退休人员对个人账户资金减少的关注，其中的一个重要原因是一些配套政策还没有及时跟上。门诊共济改革最大的配套政策是医疗和医药，比如医疗服务的可及性问题，有老年群众反映，原来在药店拿药刷卡就能解决的事情，现在要到医院去，如果他不信任一二级医院，到三级医院可能就要排很长时间的队；而且有时候到了医院，医院还可能缺药，还得去药店拿药。这会给老年人添加很多跑腿方面的负担。

这也是进一步完善配套政策的方向，具体可以做三个方面努力：一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民的作用。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。

六问：各地经济发展水平和福利水平不同，门诊统筹的保障水平也不一样。如果一个地区门诊统筹水平比较低，是否能够弥补减少个人账户资金带来的福利损失？

廖藏宜：地方在建立门诊统筹时会遇到一些困难，首先是医保信息系统要跟得上，且打通统筹区内所有的定点药店，确保患者可以享受实时结算，不用再走手工报销；其次，医保监管和智能审核要跟得上，门诊保障待遇提升后，肯定有不少人会动歪心思，通过倒卖药品攫取利益，这对于医保的精细化管理和智能监控提出了更高要求。

对于统筹水平较低可能带来的福利损失，可以从三方面着手，一是门诊共济制度实施以后，门诊报销的起付线应该适当降低，同时报销比例可以适当提高，这一点需要医保部门通过精算来予以动态调节，切实增强百姓的获得感；二是门诊共济的保障范围应该提高，从现有的两病、肾透析、门诊放化疗等，逐步拓宽至大部分病种均可以享受报销待遇，以体现公平性；三可以参考住院待遇的保障政策，如果参保人年度门诊费用个人支出超过一定比例，可以归为大额医疗费用支出，应该予以二次保障或者配套相应的兜底机制。

七问：很多退休人员习惯去定点零售药店买药，实施门诊共济之后，对于定点零售药店有什么支持措施？

朱铭来：改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，将统筹基金支付延伸到符合条件的医保定点药店，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。从有关数据看，改革实施以来，个人账户在定点零售药店使用的规模是增加的，也显示了个人账户家庭共济、拓展个人账户使用范围等改革举措使药店受益。

但也不能忽视定点零售药店经营中出现的违法违规情况，比如在一些城市药店用医保基金来支付保健品日用品等是很常见的现象，对于这种盗用套用医保基金的行为必须要加强监管。

八问：门诊共济实施之后，是否会增加医院门诊量和人力成本？

廖藏宜：短期内，可能会增加医院门诊量，类似感冒、咳嗽之类的很多小病，改革前很多患者会硬扛过去，靠自身免疫恢复，毕竟可以省钱。改革之后，考虑到医保可以报销，部分人会有“不花白不花”的心态，短期内确实有增加医院门诊量和人力成本的风险，但随着时间的推移，市场逐步回归理性后，这一现象会逐步回落至改革前的状态。

九问：医保个人账户资金的性质是什么？

娄宇：按照国务院1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，社会统筹和个人帐户相结合是职工基本医疗保险的基本原则，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。这是广大公众认为个人账户的法律性质是个人财产的依据。但是，此决定的法律位阶较低，不是具备外部法律效力的行政法规，只是在人社行政机关内部构建医保制度的一个规范性文件，对于个人账户性质的规定只具有指导性意义。2010年颁布的《社会保险法》没有将统账结合规定为基本医保的筹资原则，也没有规定个人账户的法律性质，这被认为是立法者不认可个人账户的筹资法则和支付方式，为未来的改革留足了空间。

十问：2010年颁布的社会保险法没有提到医保个人账户，是不是意味着未来改革的大方向是以门诊共济保障机制来代替个人账户？

廖藏宜：未来改革的大方向可以考虑逐步缩小个人账户直至取消。一方面，逐步降低直至停止单位缴费划入个人账户比例；另一方面，逐步取消个人缴费划入个人账户的规定，将个人缴费计入统筹基金，如建立门诊共济制度。虽然实际操作中可能阻力较大，但事实上，部分地区已经在尝试这种做法，取得了不错的效果。

来源 第一财经

编辑 龙海若

二审 何涛

三审 闵捷

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医保改革后，个人账户划入变少了，咋回事？官方解答：并没有吃亏

作者：每日经济新闻

发布时间：2023-02-09 12:52

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医保改革后个人账户划入少了，吃亏了？武汉官方回应争议。

据武汉医保2月9日消息，2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发，武汉市医疗保障局就相关政策作解读。

截至发稿，相关话题已经登上每经热榜第三位。

有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”？武汉官方回应

对于有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，武汉医保局表示：改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

例如：参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600-700）元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

图片来源：每经记者 张建 摄

参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销（4900-700）元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。

参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

“门诊共济”后，个人账户钱变少了？西安官方：并不意味着会吃亏

据西安发布2月6日消息，职工门诊共济保障新政落地已经1月有余，仍然有一些参保职工有疑虑：门诊共济后个人医保账户里的钱是不是变少了？门诊统筹待遇怎么享受呢？针对职工门诊共济保障新政相关问题，记者采访了西安市医疗保障局相关工作人员，并前往医疗机构进行了实地探访。

“因门诊统筹待遇的提升，对于职工医保参保用户来说，个人账户每个月划入的钱，确实会减少一部分。但并不代表待遇会降低。”西安市医疗保障局工作人员说，目前西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的费用全部计入统筹基金。

改革后个人账户每月新增划入额度有所减少，但并不意味着个人会吃亏。首先改革后，参保人缴费负担不变、个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，还可以在家庭成员之间共济使用，同时，支付范围也进一步扩大，能够惠及到更广大参保人员。

此次改革，不仅没有影响参保人以往的待遇，还新增了普通门诊统筹待遇。也就是说，职工医保参保人在普通门诊就医，也可以享受医保报销待遇。在职职工最高报销70%、退休职工最高报销75%。原来门诊费用负担较重的门诊慢特病种，医保待遇和就医方式不变，参保人可以继续享受。同时还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障，减轻参保人员医药费负担。

医保个人账户为什么变少？黑龙江省医保局最新回应

据黑龙江日报2月8日消息，为什么从今年起省本级职工医保参保人员个人账户划入额度变少了？现在每月划入的额度是怎么计算的？

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职工医保个人账户资金是医保基金的组成部分，不能简单理解为参保人员个人财产。退休人员个人和单位都不缴费，每月仍然划入一部分资金到个人账户中，这部分资金来源于参保单位为在职职工缴纳的医保费。改革前，省本级在职职工个人账户资金包括职工个人缴费部分和单位缴费，45周岁以下参保人员划入比例为3.1%，45周岁以上参保人员划入比例为4%；退休人员个人和单位均不缴纳基本医保费，个人账户按照退休人员退休金的5%划入。改革后，在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，即个人缴费部分划入个人账户。退休人员按照省本级改革当年平均养老金水平的2%左右划入个人账户，划入额度为90元，相当于省本级2021年平均养老金水平的2.2%，高于国家规定标准。

个人账户划入额度变少了，就医购药的费用该怎么解决？

目前，如果省本级职工医保参保人员有需求，可以就近选择在医保定点医院门诊就医购药，按规定享受职工基本医保普通门诊统筹待遇，或者选择在医保定点药店使用个人账户购药。同时，省医保局正在加紧研究制定有关政策措施，力争年内将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。届时，参保人员在定点药店购药也可以享受职工基本医保普通门诊统筹待遇。请及时关注“龙江医保”官方微信公众号，获取相关信息。

每日经济新闻综合武汉医保局公众号、西安发布、黑龙江日报

每日经济新闻

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四川职工医保门诊共济改革的11个问题，权威回应

作者：四川新闻网

发布时间：2023-02-09 20:02

快照：

2023年1月1日起，四川省落地实施职工基本医保门诊共济保障机制。在此之后，四川发布陆续收到了许多网友的提问。

有的关注实用性：当年没用完的报销额度，能不能合并到下一年？职工门诊共济以后医保卡还能不能给家人用？普通门诊跨省可以报销吗？

也有人提出质疑：职工医保个人账户计入办法做了调整，个账划入减少了，更加吃亏了吗？医保基金还有钱吗？

四川发布《川叔知民生》栏目组

就此采访四川省医保局有关处室

十一个问题，最新回应来了！

一问：当年没用完的报销额度，能否合并到下一年？

答：职工基本医保施行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，此次改革建立了普通门诊待遇保障政策，并按一个自然年度设定了支付限额。医保基金的管理遵循“以收定支、现收现支、总体平衡”的原则，因此，随着社会经济的发展、参保人数和疾病谱的变化，年度支付限额将会动态调整，但不能简单逐年叠加。这既体现了基本医疗保险互助共济、责任共担，也体现了权利和义务对应、缴费与待遇挂钩。

二问：职工门诊共济以后医保卡还能不能给家人用？家人购买药品也会享受报销吗？

答：这次改革实现了参保职工本人享受统筹基金社会“大共济”，参保职工本人及家庭成员享受个人账户“小共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障，参保职工本人使用统筹基金报销；“小共济”就是家庭范围内共济，共济使用参保职工个人账户。

职工医保个人账户除参保人员本人可以按规定使用外，还可用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）政策范围内的医药费，以及参加居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

三问：都计入统筹了，为什么还要设置门槛费？

答：设置起付标准，更能强化个人费用节约意识，主动避免一些不合理收费、不必要检查行为发生，既可遏制浪费现象的发生，又可以节约医疗资源，防止小病大养，出现医疗资源挤兑现象，让医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

四问：报销封顶线太低了，如何测算出的？

答：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《四川省人民政府办公厅〈关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知〉》（川办发〔2021〕85号）明确，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。我省在对起付标准和报销比例进行明确后，年度支付限额由各统筹地区依据基金运行情况确定。

五问：二三级医院和社区医院是否全部都可以联网结算？

答：在大多数医保定点二级医疗机构、三级医疗机构和社区医疗机构均可联网结算，其余医疗机构将陆续实现联网结算功能。

六问：普通门诊跨省是否可以报销？

答：参保职工跨省就医发生的普通门诊费用可以报销。在跨省异地就医联网直接结算定点医疗机构发生的费用，可直接在就医所在医疗机构联网结算相关门诊费用。如因其他原因未能联网结算的，可携带医院收费票据、门急诊费用清单和处方等资料回参保地医保经办机构报销相关费用。

七问：在药店购买药品后，如何报销费用呢？流程是什么？

答：参保职工持定点医疗机构处方，在提供职工门诊统筹服务的定点零售药店购药后，由定点零售药店为参保职工直接联网结算相关购药费用。

八问：职工医保个人账户计入办法做了调整，个账划入减少了，更加吃亏了吗？

答：改革前，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病和药品的费用支出，参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用只能由个人账户支付。改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好了，真正患病的群众更受益。一方面，建立了门诊共济保障，改革增加的统筹基金用于保障普通门诊，通过统筹基金报销，大家互助共济，医保基金保障更加充分；另一方面，保留了个人账户这一制度设置，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，而且还将使用范围拓宽到了家庭成员；第三方面，个人账户计入办法更加公平，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

九问：医保基金还有钱吗？

答：近年来，我省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，全省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

十问：原来医保卡个人账户的钱，也可以用于购药，这种统筹账户报销后，会不会影响个人账户里的钱？

答：建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是通过调整个人账户的计入办法，优化结构将普通门诊费用纳入统筹基金支付，增强共济保障功能。这次改革对于个人账户的使用没有影响，除此之外还拓展了使用范围，参保职工本人可按规定使用外，还可用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）政策范围内的医药费，以及参加居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

十一问：省本级门诊统筹19家定点药店太少了，以后会不会扩容，如何扩容？

答：按照《四川省医疗保障局等七部门关于印发四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（川医保规〔2022〕14号）要求：“定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围，应符合以下条件：资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店。”省本级已将符合条件的19家特殊药品定点零售药店纳入门诊统筹试点范围，待处方流转平台、智能监控等系统建成后，结合实际情况，逐步将符合准入条件的其他定点零售药店纳入门诊统筹定点管理范围。

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来源 | 四川发布客户端

记者 | 张药滟

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“门诊共济”后，个人账户钱变少了？解答来了→

作者：西安发布

发布时间：2023-02-06 08:33

快照：

2022年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。随后，各地纷纷出台了配套的实施意见，2022年年底，我市也制定了西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则，明确于2023年1月1日起实施职工医保门诊共济保障机制。

职工门诊共济保障新政落地已经1月有余，仍然有一些参保职工有疑虑：门诊共济后个人医保账户里的钱是不是变少了？门诊统筹待遇怎么享受呢？针对职工门诊共济保障新政相关问题，记者采访了西安市医疗保障局相关工作人员，并前往医疗机构进行了实地探访。

“因门诊统筹待遇的提升，对于职工医保参保用户来说，个人账户每个月划入的钱，确实会减少一部分。但并不代表待遇会降低。”西安市医疗保障局工作人员说，目前西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的费用全部计入统筹基金。

改革后个人账户每月新增划入额度有所减少，但并不意味着个人会吃亏。首先改革后，参保人缴费负担不变、个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，还可以在家庭成员之间共济使用，同时，支付范围也进一步扩大，能够惠及到更广大参保人员。

此次改革，不仅没有影响参保人以往的待遇，还新增了普通门诊统筹待遇。也就是说，职工医保参保人在普通门诊就医，也可以享受医保报销待遇。在职职工最高报销70%、退休职工最高报销75%。原来门诊费用负担较重的门诊慢特病种，医保待遇和就医方式不变，参保人可以继续享受。同时还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障，减轻参保人员医药费负担。

那么，门诊共济保障新政下，职工在医疗机构普通门诊就医产生费用究竟是怎么进行医保报销，享受统筹待遇的？2月5日上午，记者来到陕西省人民医院门诊大楼，实地探访职工门诊共济保障新政落地实效。医保结算窗口工作人员告诉记者，新政实施之后，在医保窗口结算的患者量明显增多。

陕西省人民医院医保结算窗口前，就诊患者正在排队进行结算。

在职职工窦女士在陕西省人民医院挂了号，门诊就医时，医生给开了血常规、尿常规、肝功十二项、甲状腺功能五项四个检查单。拿到检查单的窦女士说，今年1月初她也在陕西省人民医院门诊做了检查，不过当天是自己用微信支付完成的缴费，等待检查过程中，听旁边就诊职工介绍现在门诊也可以享受统筹待遇，才意识到自己忘记进行报销了。

1月30日，窦女士又在医院开了B超检查单，这次她直接来到医保结算窗口使用医保账户支付。可支付下来发现，这次还是没有享受到统筹待遇，B超检查费用全部用的是个人账户自费支付。这是怎么回事？窦女士有些不解。“职工医保门诊统筹待遇设置有起付线，咱们西安市的起付线为200元。”医保结算窗口工作人员给窦女士解释。也就是说，窦女士在门诊自费必须超过200元，才可以进行医保报销，享受统筹待遇。听了这话，窦女士就明白了，想着下次再在门诊产生医疗费用应该就可以享受统筹待遇了。

达到起付线标准后，窦女士可享受门诊统筹待遇50%报销，个人账户支付变少了。

果然，2月5日医保结算窗口，窦女士在自费完成血常规、尿常规、肝功十二项三项检查缴费后就达到了起付线标准。另一项甲状腺功能五项检查原本收费197元，待遇标准按照分级诊疗的思路确定，医疗机构级别越低，报销比例越高；医疗机构级别越高，报销比例越低。我市规定在职职工门诊统筹支付比例一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。这样，窦女士在陕西省人民医院可享受50%报销，最终医保统筹基金支付98.5元，个人账户支付了98.5元。

“这样下来就少很多钱了，而且过了起付线标准后，以后的门诊花费很多都可以报销，但以前门诊看病都是医保个人账户上扣除，就没用医保统筹基金。”窦女士说，新政策下，个人账户虽然“薄”了，但是保障待遇“厚”了，惠民政策见到了效果。

记者探访时注意到，窦女士在享受门诊统筹待遇时，无须申请，只需拿出手机展示自己的医保电子凭证，就直接完成了报销，个人负担部分也直接从个人账户扣除了。也就是说，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，都可以由统筹基金按比例支付，报销过程非常便捷。我市规定在职职工门诊统筹每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

2月5日下午，记者又来到雁塔区中医医院采访，遇到了市民郑女士。65岁的郑女士患有高血压等慢性病，参保方式是城乡居民医保，她的儿子是医保参保职工。当天，郑女士在门诊就医产生的费用是100元，按规定门诊慢性病报销65%后，还有35元需要自费。作为城乡居民医保参保人，郑女士本人并无医保个人账户，平时这部分费用都要她自己用现金来缴费。但是职工门诊共济保障新政落地后，郑女士的儿子在微信医保服务中为她绑定了家庭账户。当天，她用儿子的医保个人账户结算了需要自费支付的35元，就不需要自己掏钱了。

这就是新政落地的另一方便之处了。新政不仅实现了职工门诊就医支出的“大共济”，还实现了医保个人账户在家庭范围内的“小共济”。西安市医疗保障局工作人员说，由于个人账户是个人积累式的，其局限性也逐步凸显，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户具有共济功能，可由配偶、子女、父母共济使用，大大提高了个人账户的使用效率。

简单说就是，参保职工个人账户里的钱可以支付家人的看病费用，但不能帮忙报销。需要提醒的是，西安市职工医保个人账户家庭共济绑定，绑定人与使用人目前须同在西安市参保，同省不同市暂时不能进行家庭共济绑定。

“门诊统筹待遇提升了，花的钱也就少了。”“这样确实方便，把个人账户的钱利用起来了，给家里人，尤其是居民医保参保的家人省下了钱。”……记者实地探访时，不少参保人对新政落地表示肯定。改革后的新机制下，日常门诊治疗纳入医保报销，医保基金距离老百姓更近了；家庭成员共济使用个人账户，也提升了医疗保险基金使用效率，减轻参保人员医药费负担。

文／图：西安报业全媒体记者 马相丨编辑：党美容丨校对：王军望丨审核：陈颖丨部分图片来自网络 转载请注明出处 责编 闫含

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