五问医保个人账户改革：“缩水”的钱去哪儿了？谁将从中获益？

作者：正观新闻

发布时间：2023-02-15 09:27

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“个人账户里少的钱去哪儿了？”“个人医保账户的钱越改越少，是不是国家医保基金池子没钱了？”近日，江苏、黑龙江、江西等多地陆续启动职工医保个人账户改革，引发热议。

个人账户的钱“缩水”多少？

记者梳理发现，目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文，不过个人账户划减的要求有别，“缩水”的幅度并不完全一致。

对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右。

个人账户里少的钱去了哪儿？

“此次改革的核心关键词是‘权益置换’，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。”东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授向记者介绍，改革后，增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。

同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

为何要在此时推行改革？

“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的。”张晓告诉记者。

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》， 2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本养老保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%,且呈现每年递增的趋势。

随着医保个人账户的资金积累越来越多，问题逐渐显现。“医保个人账户资金个人无需使用时，别人也用不了，真正需要门诊医疗保障的人群得不到更好的保障，这笔资金积累越来越多，并不利于医疗保障的效率提高。而与此同时，统筹账户的资金过少，这直接导致医保的报销范围和报销金额都受到了极大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高。” 张晓解释，此次改革的目标就是为了解决此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的问题，把有限的资金盘活了，用在真正需要的患者身上，改革后统筹基金会加强，互助共济保障会更充分。

在张晓看来，“每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是会长期存在的，到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键。”

改革后参保人亏了吗？

“个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，反而从制度上来说，共济保障更具有风险防范功能。”2021年4月，国家医保局原副局长陈金甫在新闻发布会上表示，改革个人账户，不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过制度的转换，建立、扩大、健全、增强门诊共济保障制度。减少了部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

广东省医保局也就当地政策算了一笔账。以广州市为例，门诊共济改革实施后的12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

今年58岁的广州退休职工李华（化名），2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，李华需要全额自付。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。

谁是这场改革的最大受益者？

“从个人账户改革政策目标和制度长远发展来看，参保人群均会从这次改革中普遍获益，特别是那些罹患慢、特病的参保职工、退休人员群体，其获益是远超个人账户减计额度的，因为共济保障的结果往往会是减计数百元个人账户，但会报销千余元甚至数千元费用，实现政策调整改革的真正作用。”张晓表示。

记者梳理发现，各地具体的改革方案中，往往对退休人员有所倾斜。比如，四川在职职工起付线200元，退休人员起付线150元，报销比例方面，在职职工在二级及以下医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%，退休人员相应提高10个百分点。在最高支付限额层面，在职职工年度支付限额2000元，退休人员2500元。

2021年4月，国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东于新闻发布会上表示，“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”

（来源：健康时报）

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医保个账改革十问十答：门诊共济如何保障退休人员利益

作者：第一财经

发布时间：2023-02-12 16:40

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今年初，多地陆续开始启动职工门诊共济保障改革。这项关系到3.54亿医保参保人利益的制度，要求待遇支付向退休人员倾斜，截至2021年底，职工基本医疗保险制度内退休职工为9324万人。

目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文健全当地职工医保门诊共济保障机制。其中，很多省市规定退休人员的门诊支付限额和支付比例都高于在职人员。

即使如此，在地方医保部门收到的公众意见中，退休人员认为“改革之后由于个人账户划入金额的减少导致待遇水平下降”，占到了大多数。

多地医保部门在政策解释中均明确表示，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，同时也用具体数据和病例来向公众说明，对于罹患慢病特别门诊个人自费负担重的退休人员来说，门诊共济获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

湖南省医疗保障局在《关于改进退休职工个人账户计入方式的政策解读》中表示，门诊共济机制是用大数法则化解社会群体的风险，医保个人账户的多少，对当下个体来说，有多和少的区别，但从制度上来说共济保障更具有风险防范功能。职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。

日前，就公众关心的医保个人账户改革的热点问题，第一财经采访了业内多名专家。专家们普遍认为，医保个人账户运行20多年来，已经完成了历史使命并且其局限性也在逐步凸显，按照“权益置换”的原则逐步以门诊共济来代替个人账户是大方向。

这是一项牵一发而动全身的改革，从长远来看，参保人都会从改革中受益，但从短期来看，一部分人利益会受损。如何完善配套机制来让参保人更加有获得感，是下一步改革必须重点关注的问题。

第一财经也从相关部门了解到，一些针对性的措施正在陆续推出，比如为了方便患者就近享受待遇，支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，并探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性等。

一问：今年初，多地启动了门诊共济改革，一些地区的退休人员反映医保个人账户资金减少、影响了日常买药费用。门诊共济改革本是倾向于老年人的，但为何老年人会认为利益受损？

朱铭来（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任）：这次改革的初衷，是希望患病的人、身体不健康的老年人能够有更多实惠，而不是去损害他们的利益。

认为利益受损的只是一部分老年人，并不代表所有的老年人，不同人群诉求是不一样的。现在感觉到利益受损的人主要是平常有小病的老年人，个人账户的资金能够涵盖他们日常买药看病的费用，如果个人账户资金下降，会对他们日常就医支付有影响；但对于患有慢性病、需要长期服药并且要去门诊就医的老年人来说，他个人账户中的资金是不够的，按照之前的政策，花完个人账户的资金之后，门诊费用都得自费。所以，对于门诊费用较高的老年人来说，利益不仅不会受损，反而能获得一个更高的报销水平。

《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读中也提到，参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

二问：2021年4月国务院发布门诊共济改革的指导意见后，地方在制定实施细则和政策普及时收到了很多公众意见。比如湖南省医保局表示，近期收到的公众意见集中在反映“改革后的待遇水平下降了”，特别是原个人账户年计入水平在2900元以上的退休职工。您认为，退休人员对门诊共济改革的关注反映出了什么问题？

娄宇（中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长）：自1997年职工基本医保制度在我国全面推开之后，个人账户就作为一项重要的医保制度存在至今，不仅很多结构性制度已经构成了路径依赖，改革其中某一项制度就会“牵一发而动全身”，而且短期来看，改革会损害一部分人的利益，如何对利益受损者进行合理的补偿，也是关乎改革成败的大事。

门诊共济改革方案是减少退休参保人每个月汇入个人账户的资金，节省下来的资金用于门诊大病统筹，此方案符合医疗保险的发展方向，初衷是非常好的，但执行中对细节的周全考虑非常关键，它可能会影响参保人对改革的接受度，同时也影响改革的效果。首要的是必须宣传到位，个人账户毕竟存在了20多年之久，其个人财产的性质虽然没有写入法律中，但已经在全社会形成了一个基本共识。其次，配套措施必须及时跟上，比如增加基层医疗机构对常见病药品的配备，让参保人少跑路，提高制度的便利性，减少个人负担。

三问：有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏’了”， 对于个人来说，医疗成本会因为这项改革而提高吗？

廖藏宜（中国政法大学政治与公共管理学院副教授）：总的来看，对于个人来说，其医疗成本并不会因为这项改革而提高。大家既要算小账，也要算大账。改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看待收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看都会从这个改革中获益。

广东省医保局在门诊共济保障机制改革的问答中提到一个案例显示，退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

湖南省医保局的测算显示，改革后，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。2021年全省年人均个人账户基金收入1727元/人，个人账户基金支出1438元/人。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。

四问：我国个人账户已存在了20多年，为什么最近要启动包括个人账户在内的门诊保障改革？

娄宇：医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用。但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且每个参保人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，这也不符合医疗保险“保大不保小”的原则，对真正需要依赖于医保制度解决高额费用的参保患者不公平。因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。

任何制度一旦被固定，改革的难度都会很大，因为任何改革都是利益的重新分配。改革某一项具体的制度很容易，但是对制度体系进行综合而全面的评估，寻找到系统性的解决问题的方案却考验着改革者的智慧。不管是从我国的医保实践来看，还是从世界各国的制度实施来看，纯粹的积累式个人账户都难以发挥保险大数法则的功能，无法在更大的范围内实现疾病风险的分担和资金的共济。将个人账户资金用于高额门诊费用的统筹已经形成了社会共识，应当成为改革的大方向。但是这个改革需要一套系统的制度设计，减少医保账户划拨比例的同时必须及时推出必要的配套措施。

五问：门诊统筹改革是一项系统工程，其中减少个人账户划拨的资金操作起来应该是最简单的，但如果配套政策跟不上，也有可能出现权益受损的情况。您认为，门诊共济制度要确实保障参保人利益，哪些配套改革必不可缺？

朱铭来：我认为现在一部分退休人员对个人账户资金减少的关注，其中的一个重要原因是一些配套政策还没有及时跟上。门诊共济改革最大的配套政策是医疗和医药，比如医疗服务的可及性问题，有老年群众反映，原来在药店拿药刷卡就能解决的事情，现在要到医院去，如果他不信任一二级医院，到三级医院可能就要排很长时间的队；而且有时候到了医院，医院还可能缺药，还得去药店拿药。这会给老年人添加很多跑腿方面的负担。

这也是进一步完善配套政策的方向，具体可以做三个方面努力：一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民的作用。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。

六问：各地经济发展水平和福利水平不同，门诊统筹的保障水平也不一样。如果一个地区门诊统筹水平比较低，是否能够弥补减少个人账户资金带来的福利损失？

廖藏宜：地方在建立门诊统筹时会遇到一些困难，首先是医保信息系统要跟得上，且打通统筹区内所有的定点药店，确保患者可以享受实时结算，不用再走手工报销；其次，医保监管和智能审核要跟得上，门诊保障待遇提升后，肯定有不少人会动歪心思，通过倒卖药品攫取利益，这对于医保的精细化管理和智能监控提出了更高要求。

对于统筹水平较低可能带来的福利损失，可以从三方面着手，一是门诊共济制度实施以后，门诊报销的起付线应该适当降低，同时报销比例可以适当提高，这一点需要医保部门通过精算来予以动态调节，切实增强百姓的获得感；二是门诊共济的保障范围应该提高，从现有的两病、肾透析、门诊放化疗等，逐步拓宽至大部分病种均可以享受报销待遇，以体现公平性；三可以参考住院待遇的保障政策，如果参保人年度门诊费用个人支出超过一定比例，可以归为大额医疗费用支出，应该予以二次保障或者配套相应的兜底机制。

七问：很多退休人员习惯去定点零售药店买药，实施门诊共济之后，对于定点零售药店有什么支持措施？

朱铭来：改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，将统筹基金支付延伸到符合条件的医保定点药店，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。从有关数据看，改革实施以来，个人账户在定点零售药店使用的规模是增加的，也显示了个人账户家庭共济、拓展个人账户使用范围等改革举措使药店受益。

但也不能忽视定点零售药店经营中出现的违法违规情况，比如在一些城市药店用医保基金来支付保健品日用品等是很常见的现象，对于这种盗用套用医保基金的行为必须要加强监管。

八问：门诊共济实施之后，是否会增加医院门诊量和人力成本？

廖藏宜：短期内，可能会增加医院门诊量，类似感冒、咳嗽之类的很多小病，改革前很多患者会硬扛过去，靠自身免疫恢复，毕竟可以省钱。改革之后，考虑到医保可以报销，部分人会有“不花白不花”的心态，短期内确实有增加医院门诊量和人力成本的风险，但随着时间的推移，市场逐步回归理性后，这一现象会逐步回落至改革前的状态。

九问：医保个人账户资金的性质是什么？

娄宇：按照国务院1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，社会统筹和个人帐户相结合是职工基本医疗保险的基本原则，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。这是广大公众认为个人账户的法律性质是个人财产的依据。但是，此决定的法律位阶较低，不是具备外部法律效力的行政法规，只是在人社行政机关内部构建医保制度的一个规范性文件，对于个人账户性质的规定只具有指导性意义。2010年颁布的《社会保险法》没有将统账结合规定为基本医保的筹资原则，也没有规定个人账户的法律性质，这被认为是立法者不认可个人账户的筹资法则和支付方式，为未来的改革留足了空间。

十问：2010年颁布的社会保险法没有提到医保个人账户，是不是意味着未来改革的大方向是以门诊共济保障机制来代替个人账户？

廖藏宜：未来改革的大方向可以考虑逐步缩小个人账户直至取消。一方面，逐步降低直至停止单位缴费划入个人账户比例；另一方面，逐步取消个人缴费划入个人账户的规定，将个人缴费计入统筹基金，如建立门诊共济制度。虽然实际操作中可能阻力较大，但事实上，部分地区已经在尝试这种做法，取得了不错的效果。

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医保个人账户改革引关注，互助共济才能真正兜底

作者：新京报官微

发布时间：2023-02-12 00:10

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要做大统筹基金规模，才能实质性提升医保制度的互济和保障功能，惠及全体参保者。

全文2234字，阅读约需4.5分钟

撰稿/华颖（中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员） 编辑/迟道华 校对/刘军

▲资料图。图/新华社

近期，我国新一轮医保改革正在铺开。在武汉、西安等多个正在进行医保个人账户改革的地方，一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己吃了亏。一时间，有关医保个人账户改革的话题，引发了社会的普遍关注，除了部分地方的官方回应与解释，一些媒体也参与了相关讨论。

毋庸讳言，疾病是我们每个人在一生中都面临的风险，而且，疾病发生的时间与轻重也不由人的主观意志而决定。这种具有不确定性的普遍风险及其带来的医疗费用后顾之忧，就需要有社会化的机制来化解。

建立在大数法则基础上的社会医疗保险，即是以大众之力来应对个体不确定的疾病风险的有效机制。为此，世界各国也都探索建立了相关制度，来为民众的生命健康安全提供保障，尽管在具体政策措施上不尽相同，但均在社会医疗保险模式之下。

因此，从普遍意义上来了解这种社会医疗保险基本模式，也有助于理解我国目前进行的医保改革，以及此次引发社会关注的医保个人账户问题。

▲资料图。图/新华社

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“多缴多得”的效率原则不适用于医保

社会医疗保险制度自1883年在德国创立之始，到如今已经成为全球主流的医疗保障模式之一。这种保障制度建立在健康者和生病者、年轻人和年长者、高收入者与低收入者之间风险共担、互助共济的基础之上，具有再分配性。

社会保险以大众之力安大众之心，与用以平缓个人消费的私人储蓄制度有着本质区别。为了避免缺乏风险意识的个体短视行为和风险较低时不参保的逆向选择问题，社会保险通常具有强制性，即这种互助共济通常通过立法等强制手段实现。

在基于互助共济的社会医疗保险制度设计中，参保者通常按（收入）能力缴费、按实际需求享受医疗保障待遇。通俗地说，就是参保者在缴费时有多少力出多少力，而在不幸患病时都能公平地获得所需要的医疗服务，从而切实解除疾病医疗的后顾之忧。

也因此，“多缴多得”的效率原则在此并不适用，也不应被推崇。对于参保个体来说，是希望自己身体健康、很少看病就医从而“少得”，还是希望自己经常生病就医从而看上去“多得”？答案是显而易见的。

▲资料图。图/新华社

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把统筹基金做大才能实现互助共济

在对社会医疗保险制度设计有了基本了解之后，就可以知道，针对我国近期医保个人账户改革出现的一些质疑声音，其实是对医保制度互助共济属性认识不足的体现。

从20世纪90年代在江苏镇江、江西九江两地率先试点的“两江医改”开始，我国至今已经逐步形成了覆盖城乡的社会医疗保险制度。这无疑是一个历史性的进步。然而，职工医保制度个人账户的最初设置，却并没有很好体现互助共济原则。

在最初的制度设计中，各年所筹集的医疗保险基金，有近一半资金计入了个人账户。这部分医保资金，便只能由个人支配使用，造成医保制度整体丧失了近一半的统筹保障功能。

而且，统筹基金支付范围主要限于住院费用，门诊医疗费用共济保障尤其不足，统筹基金穿底风险和个账资金大量沉淀的现象共存，也因此导致重大疾病仍是民众的后顾之忧。

2020年数据显示，个人账户的人均累计结余不足出院病人人均医药费用的3/10。这意味着对于重大疾病风险而言，个人账户也远无法提供足够资金储备，只有做大统筹基金才能切实兜底。也正是在此种种现实背景下，对医保个人账户进行改革的呼声越来越多，渐成共识。

2021年4月，国务院办公厅发文，明确提出同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这在国家层面，进一步推动了医保个人账户改革步伐。

▲资料图。图/新华社

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改革也要兼顾不同群体利益差异性

针对医保个人账户的制度性改革，意味着新增的个人账户基金规模会缩小，统筹基金规模会扩大，医疗保险制度的互助共济性将得到显著强化。

在新的制度设计下，尽管过去主要用于支付个人门诊医疗费用的个人账户规模缩小，但参保者可以转而从统筹基金中获得门诊医疗费用支付保障。并且，因开放个人账户家庭共济、扩大统筹基金支付范围等措施，参保者实际是“多得”了。

而一部分个人账户中的医保资金，从个人所有转化为公共基金，其整体上显著地扩大了统筹基金规模，从而可以实质性地提升医保制度的互济和保障功能，进而惠及全体参保者。

总之，对于参保者来说，医疗保险的根本目的是化解疾病风险而不是增加个人账户上的积累；个人账户改革能强化医保制度互助共济性、提供更高水平的医疗保障，是能更好化解疾病风险的理性改革。

当然，由于涉及全体参保者特别是退休人员的切身利益，以及地区差异性带来的改革复杂性等原因，在医保个人账户的改革推进过程中，应当考虑到不同群体间的利益差异性和各地既有政策的差异性，采取分步推进、权益置换、提供稳定预期等改革策略。

在此过程中，尤其是要加快门诊共济保障的步伐，切实减轻民众门诊医疗费用负担，提高慢性病的保障水平，要让医保改革带给民众的获得感更见明显。

此外，也要加快健全我国的医疗保障制度，继续稳步提升医疗保障水平，最终杜绝灾难性医疗支出影响家庭生活质量，从而切实化解全民的疾病医疗风险特别是重特大疾病医疗风险。这无疑也是包括医保个人账户调整在内的医疗改革初衷所在。

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“门诊共济”改革后，个人账户有哪些改变？

作者：广州日报

发布时间：2023-01-16 23:00

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近日，门诊共济保障、职工医保个人账户改革的话题引起市民关注。在2021年12月，广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工医保参保人员普通门诊统筹待遇水平，随后省内包括广州在内的各地市都在2022年12月1日前完成了改革。

门诊共济改革后，个人账户的划入为什么变少了？广州职工医保的个人账户改革具体有哪些内容？1月16日，广州市医保局针对市民和参保人关心的问题，再次发布了热点问答。

问：社会医疗保险是什么？个人账户的用途是什么？

答：社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度，用人单位应当为职工参加。

用人单位和个人共同缴纳保费，其中单位缴的部分费用占“大头”，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是通常所说的统筹基金；在职职工个人按2%缴纳的保费全部划入自己的个人账户。

个人账户资金的来源

在职职工：在职期间个人按2%缴纳的保费均划入自己的个人账户。

缴够年限的退休职工：不用缴纳保费，每月也有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

退休时医保未缴够规定年限的人员：可按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入；继续按月或一次性缴够规定年限后，即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。

个人账户的用途

职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”，个人账户主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

问：为什么要改革个人账户？

答：个人账户在医保制度建立的初期发挥了积极作用，但随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗都在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。从国家到省市各层面都在探索解决这些问题的办法，实施改革。

问：个人账户改革从国家到省市如何逐步推行？

答：为更好解决职工医保参保人门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2020年和2021年就个人账户改革先后作出了决策部署。《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。

广东省政府办公厅于2021年12月31日印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号），要求省内各地市应于2022年完成门诊共济保障改革。

按照国家、广东省统一部署，广州和省内其他各地市都在2022年12月1日前完成了这项改革，改革后增加的统筹基金用于提高统筹待遇，提升门诊报销比例，能更好地保障参保人的就医需求。

问：广州职工医保退休人员个人账户划入标准是怎么确定的？

答：广州市职工医保个人账户的划入标准严格按照广东省的统一标准执行，“退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%”，这是在国家规定的划入比例2%左右基础上，广东省就高执行划入比例。

改革后，广州市退休人员月划入金额为169.08元，扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元，划入金额处在全国上游水平。

问：平常较少去医院看病的人群，个人账户划入金额减少“吃亏”了吗？

答：短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，导致因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。

因此，从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。

问：个人账户改革后，参保人有哪些获益？

答：（一）门诊报销更多

一是限额提高。月度限额调整为年度限额，参保人门诊可报销金额大幅提高。改革前300元/月，一年满打满算最多报3,600元；按新政策，2023年退休人员限额为10,100元/年，提高6,500元；在职职工限额为7,200元/年，提高3,600元。

二是比例提高。普通门诊报销比例提高了5%-25%。

三是范围扩大。普通门诊报销范围扩大到与住院一致，改革前有些项目在门诊是不能报销的，在住院才能报销；现在只要住院能报销的项目，门诊也都能报销了，如胃肠镜等治疗项目，ＣＴ、彩超、核磁共振等检查项目。

案例：陈先生因牙痛、牙龈出血2022年12月6日到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

（二）住院待遇更好

改革后退休人员住院起付标准降低了30到120元，在职职工降低了150到600元，起付标准越低，可报销的门槛就越低。降低起付标准，可报销的金额就多了，提高了待遇。

（三）就医更便捷

一是参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构，一共可以有3个选点。

二是取消了以前需先选“小点”、再选“大点”的规定，可以直接选定“大点”进行就医。

三是一体化社区卫生服务中心（镇卫生院）与服务站（村卫生站）可视作一家选点。

文、表/广州日报·新花城记者：周洁莹图/广州日报·新花城记者：陈忧子，通讯员：穗医保宣广州日报·新花城编辑：赵小满

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读懂“医保史上最大改革”

作者：四川观察

发布时间：2023-02-14 09:38

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近期，职工医保“个人账户改革”话题频频出现在各大媒体平台，引发了社会各界的普遍关注和热烈讨论。这其中不乏有一些反面声音，尤其在一些改革正在推行初期的地区，部分群众认为改革之后自己的医疗保障权益有所受损，吃了亏，由此对改革方向的正确性产生了质疑，甚至是反对改革的继续推行。

其实，这并不是一个很让人意外的现象。因为任何一项改革都是一次利益的再分配，所以即便做了再充分的准备，过程也大概率不会一帆风顺。更不用说这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”，困难程度可想而知。但我们每个人作为一个独立的个体，在评判一件事之前，应该先搞清楚它“是什么”，然后再去思考“对不对”。

今天，就让我们一起来了解一下职工医保“个人账户”改革的最核心、最本质的一些问题。看懂前因后果，再来谈谈这场改革究竟是对是错，又究竟能给我们参保人带来什么。

我们所说的“个人账户改革”，到底是在改什么？

时间回溯到2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。

文件中的“共济”对很多人来说是一个陌生的字眼，但它确实这次改革的核心。所谓“共济”，它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。而本次改革的“共济”有两个层面：一个是“大共济”，就是发挥统筹基金在全体职工参保人群中的共济作用，通过建立门诊共济保障机制，进一步提高参保职工的门诊保障水平，让其门诊医疗费用能够获得更多报销；一个是“小共济”，就是让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施共济保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用，让这部分资金被更好地使用起来。

“小共济”的实现其实并不难，目前多数地区的现行医保制度和系统稍加改造即可实现。真正“难啃的骨头”是“大共济”。如何让有限的医保基金发挥更大的保障效应，如何在不增加参保人缴费负担的前提下享受到更好的医保待遇，又如何保证现有制度与新制度之间的平稳衔接……经过多方论证、谨慎考量后，最终呈现给全社会的，就是2021年4月出台的《意见》，明确“单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户，全部被计入医保统筹基金。”而这也是导致个人账户现金“缩水”，并引发部分人群不安的主要因素。

那么，这场改革真的让参保人吃亏了吗？在下结论之前，让我们再来了解这次改革的另外一个关键词：权益置换。

通俗一点来解释，“权益置换”的意思就是：改革后，因为单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，所以医保个人账户的规模将缩小，统筹基金规模将增加，而这部分增加的资金就会用来实现我们前面所说的“大共济”，也就是全面提高职工医保的门诊待遇。

《意见》提出，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。

总结来说，这场改革就是在保障不增加企业与个人缴费负担的前提下，通过重新划分医保基金的使用方式，最终达到提高参保人医保待遇的目的，更好地发挥医保基金的最大效能。

“个人账户改革”这么难，为什么还是要坚持改？

这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”，是对虽然已经实施很多年，但已经不再适用于当下我国社会环境的陈旧医保制度的改革，从酝酿到实施跨越数年之久。虽然全国上下的医保系统已经做足了准备，但这场改革的难度其实超过了很多人的预期。不管是文件的起草、征求意见、发布，还是后面的配套制度调整、信息系统改造等，每一步向前不仅面临医保内部制度协调的挑战，还要不断应对外部质疑的声音。

但改革的脚步，从来没有停止。为什么？

因为这场改革，几乎可以说是最具有必要性的医保改革。医保基金可持续发展需要，深化医药卫生体制改革需要，3亿多职工医保参保人，最为需要。

虽然个人账户在我国过去二十多年的医保制度里一直存在，也为参保人的医疗保障做出了很大贡献。但世易时移，随着我国社会的不断发展以及医保制度体系的不断完善，原有的个人账户管理制度模式的弊端日益显现：个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高，导致这部分资金没办法被好好利用；个人账户资金有限，随着当下慢性病患病人群不断增多，对于门诊看病就医的保障愈发显得“捉襟见肘”……

数据可以更直观的反映问题。据国家医保局统计公报显示，截至2021年底，全国职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户累计结存达1.2万亿元，占比超过四成。一方面是大量的资金结余，未发挥其作用；另一方面是大部分地区普通门诊保障能力不足。因此，亟需通过改革让这部分资金发挥更大效能，提高参保人的门诊保障能力。

所以，“个人账户改革”不是一道选择题，而是一道必答题。这场改革是大势所趋，它是我国医保制度发展到现阶段所必须迈出的一步，更是维护广大人民群众的根本利益，进一步提高医疗保障水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感的重要举措。

回到问题焦点：个人账户里变少的钱，最后都去了哪里？

前面我们说到，这场改革的核心之一是“权益置换”，是用每个人个人账户里减少的资金，换今后门诊看病就医更好的医疗保障。那具体是怎么“换”的呢？

要想算明白这笔账，让我们先看看其资金是怎么来的。个人账户资金主要来自于两部分，一是职工医保中个人缴费的部分，即职工社保缴费基数的2%；二是从统筹账户中划出部分资金，由个人看病就医使用。需要注意的是，根据《社会保险法》规定，医保缴费达到国家法定年限的退休职工，退休后不再缴纳基本医保费用，因此退休职工的个人账户资金全部是从医保统筹基金中划拨的。

改革之前，大部分地方职工医保的普通门诊费用医保统筹基金是不能报销的，通过个人账户的方式，用于参保人门诊就医的费用。为了尽可能多的提高就医待遇，各地个人账户划入资金就相对较高。

本次门诊共济改革，国家统一了个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。以当地平均养老金5000元计算，划入资金即100元。

那减少划拨到个人账户里的资金去了哪里？当然“肥水不流外人田”，它们是去了统筹基金池，使大共济的基金池进一步扩大。而这部分钱也不会白白过去，改革文件中已经明确要求地方增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

举个例子会让大家更直观的明白这其中的逻辑：以广州的全麻胃肠镜治疗为例，总费用是1100元左右，在新政实施之前，只能对其中的药品费用进行报销，报销金额约200元，个人需要负担900元左右；新政实施之后，全部项目均纳入报销范围，以退休职工报销比例计算，可医保报销770多元，个人仅需负担330元左右，个人负担减少了6成多，负担比例大幅下降。

其实，随着本次门诊共济改革的落地实施，参保人会在今后的看病就医中逐渐感受到：报销范围扩大了，门诊报销比例提高了，可选择的定点医院增加了，门诊看病就医花钱更少了……当然，这些变化只有参保人因病就医时才能体会到，与眼前明显的个人账户资金减少来说，确实有一定滞后性，可能会给大家带来一些“吃亏”的错觉。但我们要相信，医保作为一项重大民生保障制度，其改革不管以何种方式，都是为了更好地为参保人提供保障。而且，改革尚在进行中，现在去下是非论断其实为时过早，对于现在此起彼伏的各方声音，何不静观其变，“让子弹飞一会”，待一切尘埃落定，相信每个人心中都会有了对这场改革的最终评判。

四川观察（来源：中国医疗保险）

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“个人账户改革”引争议，眼下大家吃亏了？医保还有钱吗？

作者：健识局

发布时间：2023-02-13 19:20

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职工医保“个人医保账户改革”的话题近期频频出现在各大媒体平台，引发社会各界的强烈关注。一些人发现：“每个月打入个人账户的钱变少了”。2021年4月份，国务院正式发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确，单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户，全部被计入医保统筹基金。目前全国个省份已经陆续执行，因此很多人开始发现个人医保账户的资金减少。这算得上是医保资金的“史上最大改革”，关系到全国3.54亿参与职工医保群众的利益。牵涉面之广，乃至社会上出现一些不同的声音，再正常不过。此次改革的核心关键词是“权益置换”。一位熟悉医保政策改革的人士向健识局透露：单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，医保个人账户的规模将缩小；同时，统筹基金规模将增加，这将全面提高职工医保的门诊待遇。有长期从事医保改革的专家认为，门诊共济保障改革的初衷，就是希望患病的人、身体不健康的老年人能够有更多实惠。具体执行思路是：将散落在每个人手中的钱置换，放入更大的统筹基金池，提高门诊保障水平。这样的大腾挪，将医疗保障的范围扩大了。为什么个人账户里面的钱会少？医保部门统计：80%以上的个人账户沉淀资金常年不动，这部分多为健康年轻群体；另一方面。退休患病群众个人账户结余少、不够用。个人账户在本次职工门诊共济保障改革之前，由职工缴纳和单位代缴两部分构成。其中职工缴纳是按工资基准的2%进入个人账户，而单位代缴的金额30%进入个人账户，其余70%进入统筹基金。2021年4月，国务院正式发布通知要求，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的全部计入统筹基金。而退休人员的个人账户逐步调整到统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右。算一笔账，在职职工改革后由于单位缴纳的部分不再进入个人账户，医保资金保守估计会缩水50%。有的城市单位缴纳部分较多，缩水程度可能更高。退休人员同样受影响，原来个人医保账户标准较高的退休人员个人账户收入会明显下降。长期关注医保改革的人士向健识局表示：大家既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险社会互助共济来化解疾病风险。广东省医保局举到这样一个案例：广州退休职工华姐2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。在执行改革之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。医保统筹账户通过这次改革扩充了近50%的资金来源，新增这部分用以门诊共济报销应当是足够的。据湖南省医保局的测算，改革后在职员工统筹基金最高支付限额每人1500元，退休人员统筹基金最高支付限额每人2000元，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。医保要动个人的钱，是不是医保基金真的没钱了？根据国家医保局的数据显示：2022年，全国职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。在新冠救助压力巨大的2022年，医保照样结余了近25%的当年收入，可见医保总盘子很稳固。职工医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应。所以业内普遍认为，并不存在“因为医保基金不够用了”的说法。提高门诊率、提升药店地位，最终推进分级诊疗提高门诊报销比例，进而让更多的患者选择门诊，可能是医保改革的目标之一。这20多年来，个人医保账户适用范围一直很窄，基本用于自费门诊和药店自费买药上，使用效率不高。门诊报销比例不高，一些医院就故意将不用住院的患者改为住院，导致住院率快速上升，优质医疗资源过于集中。根据国家卫健委的数据显示，2019年全国住院率高达19.0%，比2010年的10%翻了近一倍。职工门诊共济保障改革既可以提高民众的门诊报销率，又能降低医院的住院压力。就是要动老百姓手里的钱不那么容易：这笔钱可以放着不用；但国家不给，需要有更明确的理由。“本次改革最大的难点在于，个人账户内的资金，对于每位参保人都是既得利益，很难再触碰。”业内的观点认为，医保部门希望参保人员在不生病时，把自己个人账户里的钱统筹给不认识的人使用，这一做法很多人短时间不能接受。好处自然是有的，参保人员会逐渐感受到报销范围扩大、门诊报销比例提高、可选择的定点医院及药店增加。当然，这一切的变化需要参保人员慢慢体会，眼下大家还是会觉得“吃亏”。显然，若想将改革顺利的推行下去，只有让越来越多的参保人切身体验到医改的好处，才能获得更多人的支持，阻力才会越来越小。部分优惠政策已经陆续推出了，例如患者持处方在定点零售药店结算和配药，享受与医院同等的报销待遇；探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性等。业内普遍认为，慢病处方药、新特药、肿瘤药应率先与DTP药店展开合作。从短期来看，职工门诊共济保障改革会增加三甲医院的门诊量。但很快，只有开药需求的参保人会逐步回流至零售药店。看病就诊的人分流后，分级诊疗也能逐步实现。按照国务院的统一部署，本次职工门诊共济保障改革可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。如果改革能顺利，未来的中国医疗服务市场将是另一番图景。不过，如今不光省份和省份之间医保保障力度悬殊，就连一个省里也很难一致。上省城看病，还是不少人无奈的选择。分析人士指出：今后改革的方向是逐步实现省级统筹管理，5年完成省内待遇统一。撰稿｜雷公编辑｜江芸 贾亭运营 | 廿十三插图｜视觉中国

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解释医保账户改革“吃亏”还是“受益”，不妨删繁就简

作者：柏文学

发布时间：2023-02-13 11:44

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职工医保个人账户改革，已在全国各地相继落地。然而坊间舆情反应，却是比较热烈。毕竟医保账户涉及个人账户。多年前曾有言，医保账户可以作为遗产来继承。也就是说，医保账户是私有财产。动到私有财产的蛋糕，坊间反应热烈是很正常的。

关于医保账户改革，有关方面的宣传文章蛮多的，但都比较长，可能有点避讳心理，说话拐弯抹角兜圈子，估计很多网友没耐心看仔细，甚至看不到底。我认为，解释医保账户改革“吃亏”还是“受益”，不妨借鉴郑板桥绘画、作文的风格，“删繁就简三秋树，领异标新二月花。”

简言之，这次医保账户改革，参保个人是吃亏了。吃亏很明显，医保个人账户进账少了。用人单位医保缴费，以前按比例划入个人账户，现在不划入个人账户了。

但是，通过此番医保账户改革，患病者是受益者。因为用人单位的医保缴费，全部划入医保统筹账户，“大河涨水了，小河水丰了”，一是门诊可以享受报销（以前门诊一律自费）；二是住院统筹报销比例提高了；三是纳入医保的药品等种类增加了。

为什么要进行这次医保账户改革？说白了，统筹医保账户的资金捉襟见肘了。三年疫情，更让医保统筹账户资金加快报警告急。

老百姓感受着看病贵、生不起病，国家担忧有患者因病致贫、因病返贫。缓解这个困境，除了倡导体育运动增强群众体质、科学生活防止病从口入以外，那就是提高看病报销比例、扩大报销范围。

这般医保账户改革，还有一个客观情况。即，年轻人相对生病较少，但其医保个人账户资金充盈；老年人相对生病较多，但其医保个人账户资金干瘪甚至已掏空。笔者在职时，十几年不去医院，个人医保账户积累到3万多元。退休后还好，但前年到去年，动了3次手术，个人医保账户立即空空如也。

这般医保账户改革，符合社会救助伦理。保险的实质，一是为自己的意外预留铺垫，二是社会大众互相救济。这次改革，把个人医保账户减少一点，社会统筹医保账户增加一点，也就是提高了互相救济的力度，更强地体现了保险的本质。

可见，这次医保账户改革，就是这么简单。

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五问五答城镇职工医保改革后的一些热点问题

作者：木兆城

发布时间：2023-02-03 09:55

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城镇职工医疗保险改革，目前已经在各地陆续正式实施。很多人发现，如今每个月个人账户划入的资金和以前相比减少了，有的甚至是大幅减少。对此，早在改革方案提出之初，我就在网上表示了异议。这倒不是我如有的网友所称赞的，有先见之明，而是对此次改革方案发布的许多条文，每一条都经过仔细研读并进行计算之后得出的看法——这次的改革并不是以前那样的普惠的提高医保福利待遇的改革，改革实施后个人所能享受的待遇的变化程度，将根据个人所处地方的政策和之前所享受的医保待遇的方案而定。简而言之，相当一部分人并不会在此次改革中受益。

这些天，有很多人都在网上分享了在改革实施后，自己的个人账户划拨的资金的变化以及去医院看病，门诊相关费用是否有报销的内容。我发现，有不少人其实仍然对新政策的具体内容很不清楚。下面我就相关的问题帮大家做一点疏理。由于全国各地的医保政策虽然大同，但各种小异加在一起，有时往往差异就会相当大。因此，如下所言，如有疏漏，还请指教，见谅。

第一，为什么改革后，个人账户上划拨到的钱少了？

改革前，在职职工的个人账户划入的资金是个人缴费加单位缴费按比例计入，退休人员按照其基本养老金的一定比例计入，有的地方计入的比例还和年龄挂钩。改革后，单位缴纳的医保费全部划入统筹基金，在职职工纳入个人账户的，只是个人缴纳的部分按比例划入，而退休人员划入的资金则改和所在地区的平均养老金相挂钩，并且总体而言计入比例有所降低。还有的地方是由统筹基金按规定额划入，也就是不管你退休工资多少，每月划入的资金都是同一个数目。这样一减一平均一定额，很多人个人账户上划入的钱就同比减少了。

第二，改革后门诊费用可以报销吗？

可以。但有起付线和年度最高支付额度以及按医院等级不同划分的报销比例。比如很多地方的门诊报销起付线是200元，一年支付额度最高2000元。符合条件的门诊费用，一级及以下医院可以报70%，二级医院报60%，三级医院就只能报50%了。所以有些人在问为什么改革后，看病的门诊费用并没有报销，原因可能就是费用没有达到起付线。

第三，改革后，超过报销起付线的所有的门诊费用都可以报销吗？

不是。只有属于门诊统筹报销范围的费用可以报销。比如挂号费，基本就不能够报销。检查费用，也只有部分符合基本医疗保险报销政策的可以报销。报销了门诊特殊病后的费用，也无法享受普通门诊报销。当然，参保人员可自行选择按照普通门诊还是按照门诊慢特病进行报销。

第四，改革后，在药店买药，可以享受门诊报销吗？

有的地方有的药店可以。目前，全国只有部分地方可以在药店买药时进行门诊报销，并且这些地方也只有部分有资质的药店可以，还需要处方。个人希望以后全国各地的都可以并简化流程。否则，为了可以报销，每次拿药都必须去医院，相关的出行挂号检查等费用和需要等待的就医时间等，实在会是相当烦人的事情。这里特别要提醒大家的是，在药店可以用医保卡支付费用和用医保卡进行门诊报销是两回事。

第五，改革后，个人账户可以给家庭成员用于支付其在定点医疗机构就医发生的医疗费用以及购买药品等吗？

可以。但是前提是，你的个人账户里面要有钱。

最后，以上所说的情况，只适用于参加了城镇职工医疗保险的国人。参加城乡居民医疗保险的人士不适用。

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五问医保个人账户改革：“缩水”的钱去哪儿了？谁将从中获益？

作者：正观新闻

发布时间：2023-02-15 09:27

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“个人账户里少的钱去哪儿了？”“个人医保账户的钱越改越少，是不是国家医保基金池子没钱了？”近日，江苏、黑龙江、江西等多地陆续启动职工医保个人账户改革，引发热议。

个人账户的钱“缩水”多少？

记者梳理发现，目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文，不过个人账户划减的要求有别，“缩水”的幅度并不完全一致。

对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右。

个人账户里少的钱去了哪儿？

“此次改革的核心关键词是‘权益置换’，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。”东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授向记者介绍，改革后，增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。

同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

为何要在此时推行改革？

“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的。”张晓告诉记者。

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》， 2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本养老保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%,且呈现每年递增的趋势。

随着医保个人账户的资金积累越来越多，问题逐渐显现。“医保个人账户资金个人无需使用时，别人也用不了，真正需要门诊医疗保障的人群得不到更好的保障，这笔资金积累越来越多，并不利于医疗保障的效率提高。而与此同时，统筹账户的资金过少，这直接导致医保的报销范围和报销金额都受到了极大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高。” 张晓解释，此次改革的目标就是为了解决此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的问题，把有限的资金盘活了，用在真正需要的患者身上，改革后统筹基金会加强，互助共济保障会更充分。

在张晓看来，“每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是会长期存在的，到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键。”

改革后参保人亏了吗？

“个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，反而从制度上来说，共济保障更具有风险防范功能。”2021年4月，国家医保局原副局长陈金甫在新闻发布会上表示，改革个人账户，不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过制度的转换，建立、扩大、健全、增强门诊共济保障制度。减少了部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

广东省医保局也就当地政策算了一笔账。以广州市为例，门诊共济改革实施后的12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

今年58岁的广州退休职工李华（化名），2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，李华需要全额自付。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。

谁是这场改革的最大受益者？

“从个人账户改革政策目标和制度长远发展来看，参保人群均会从这次改革中普遍获益，特别是那些罹患慢、特病的参保职工、退休人员群体，其获益是远超个人账户减计额度的，因为共济保障的结果往往会是减计数百元个人账户，但会报销千余元甚至数千元费用，实现政策调整改革的真正作用。”张晓表示。

记者梳理发现，各地具体的改革方案中，往往对退休人员有所倾斜。比如，四川在职职工起付线200元，退休人员起付线150元，报销比例方面，在职职工在二级及以下医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%，退休人员相应提高10个百分点。在最高支付限额层面，在职职工年度支付限额2000元，退休人员2500元。

2021年4月，国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东于新闻发布会上表示，“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”

（来源：健康时报）

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医保个账改革十问十答：门诊共济如何保障退休人员利益

作者：第一财经

发布时间：2023-02-12 16:40

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今年初，多地陆续开始启动职工门诊共济保障改革。这项关系到3.54亿医保参保人利益的制度，要求待遇支付向退休人员倾斜，截至2021年底，职工基本医疗保险制度内退休职工为9324万人。

目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文健全当地职工医保门诊共济保障机制。其中，很多省市规定退休人员的门诊支付限额和支付比例都高于在职人员。

即使如此，在地方医保部门收到的公众意见中，退休人员认为“改革之后由于个人账户划入金额的减少导致待遇水平下降”，占到了大多数。

多地医保部门在政策解释中均明确表示，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，同时也用具体数据和病例来向公众说明，对于罹患慢病特别门诊个人自费负担重的退休人员来说，门诊共济获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

湖南省医疗保障局在《关于改进退休职工个人账户计入方式的政策解读》中表示，门诊共济机制是用大数法则化解社会群体的风险，医保个人账户的多少，对当下个体来说，有多和少的区别，但从制度上来说共济保障更具有风险防范功能。职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。

日前，就公众关心的医保个人账户改革的热点问题，第一财经采访了业内多名专家。专家们普遍认为，医保个人账户运行20多年来，已经完成了历史使命并且其局限性也在逐步凸显，按照“权益置换”的原则逐步以门诊共济来代替个人账户是大方向。

这是一项牵一发而动全身的改革，从长远来看，参保人都会从改革中受益，但从短期来看，一部分人利益会受损。如何完善配套机制来让参保人更加有获得感，是下一步改革必须重点关注的问题。

第一财经也从相关部门了解到，一些针对性的措施正在陆续推出，比如为了方便患者就近享受待遇，支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，并探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性等。

一问：今年初，多地启动了门诊共济改革，一些地区的退休人员反映医保个人账户资金减少、影响了日常买药费用。门诊共济改革本是倾向于老年人的，但为何老年人会认为利益受损？

朱铭来（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任）：这次改革的初衷，是希望患病的人、身体不健康的老年人能够有更多实惠，而不是去损害他们的利益。

认为利益受损的只是一部分老年人，并不代表所有的老年人，不同人群诉求是不一样的。现在感觉到利益受损的人主要是平常有小病的老年人，个人账户的资金能够涵盖他们日常买药看病的费用，如果个人账户资金下降，会对他们日常就医支付有影响；但对于患有慢性病、需要长期服药并且要去门诊就医的老年人来说，他个人账户中的资金是不够的，按照之前的政策，花完个人账户的资金之后，门诊费用都得自费。所以，对于门诊费用较高的老年人来说，利益不仅不会受损，反而能获得一个更高的报销水平。

《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读中也提到，参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

二问：2021年4月国务院发布门诊共济改革的指导意见后，地方在制定实施细则和政策普及时收到了很多公众意见。比如湖南省医保局表示，近期收到的公众意见集中在反映“改革后的待遇水平下降了”，特别是原个人账户年计入水平在2900元以上的退休职工。您认为，退休人员对门诊共济改革的关注反映出了什么问题？

娄宇（中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长）：自1997年职工基本医保制度在我国全面推开之后，个人账户就作为一项重要的医保制度存在至今，不仅很多结构性制度已经构成了路径依赖，改革其中某一项制度就会“牵一发而动全身”，而且短期来看，改革会损害一部分人的利益，如何对利益受损者进行合理的补偿，也是关乎改革成败的大事。

门诊共济改革方案是减少退休参保人每个月汇入个人账户的资金，节省下来的资金用于门诊大病统筹，此方案符合医疗保险的发展方向，初衷是非常好的，但执行中对细节的周全考虑非常关键，它可能会影响参保人对改革的接受度，同时也影响改革的效果。首要的是必须宣传到位，个人账户毕竟存在了20多年之久，其个人财产的性质虽然没有写入法律中，但已经在全社会形成了一个基本共识。其次，配套措施必须及时跟上，比如增加基层医疗机构对常见病药品的配备，让参保人少跑路，提高制度的便利性，减少个人负担。

三问：有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏’了”， 对于个人来说，医疗成本会因为这项改革而提高吗？

廖藏宜（中国政法大学政治与公共管理学院副教授）：总的来看，对于个人来说，其医疗成本并不会因为这项改革而提高。大家既要算小账，也要算大账。改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看待收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看都会从这个改革中获益。

广东省医保局在门诊共济保障机制改革的问答中提到一个案例显示，退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

湖南省医保局的测算显示，改革后，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。2021年全省年人均个人账户基金收入1727元/人，个人账户基金支出1438元/人。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。

四问：我国个人账户已存在了20多年，为什么最近要启动包括个人账户在内的门诊保障改革？

娄宇：医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用。但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且每个参保人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，这也不符合医疗保险“保大不保小”的原则，对真正需要依赖于医保制度解决高额费用的参保患者不公平。因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。

任何制度一旦被固定，改革的难度都会很大，因为任何改革都是利益的重新分配。改革某一项具体的制度很容易，但是对制度体系进行综合而全面的评估，寻找到系统性的解决问题的方案却考验着改革者的智慧。不管是从我国的医保实践来看，还是从世界各国的制度实施来看，纯粹的积累式个人账户都难以发挥保险大数法则的功能，无法在更大的范围内实现疾病风险的分担和资金的共济。将个人账户资金用于高额门诊费用的统筹已经形成了社会共识，应当成为改革的大方向。但是这个改革需要一套系统的制度设计，减少医保账户划拨比例的同时必须及时推出必要的配套措施。

五问：门诊统筹改革是一项系统工程，其中减少个人账户划拨的资金操作起来应该是最简单的，但如果配套政策跟不上，也有可能出现权益受损的情况。您认为，门诊共济制度要确实保障参保人利益，哪些配套改革必不可缺？

朱铭来：我认为现在一部分退休人员对个人账户资金减少的关注，其中的一个重要原因是一些配套政策还没有及时跟上。门诊共济改革最大的配套政策是医疗和医药，比如医疗服务的可及性问题，有老年群众反映，原来在药店拿药刷卡就能解决的事情，现在要到医院去，如果他不信任一二级医院，到三级医院可能就要排很长时间的队；而且有时候到了医院，医院还可能缺药，还得去药店拿药。这会给老年人添加很多跑腿方面的负担。

这也是进一步完善配套政策的方向，具体可以做三个方面努力：一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民的作用。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。

六问：各地经济发展水平和福利水平不同，门诊统筹的保障水平也不一样。如果一个地区门诊统筹水平比较低，是否能够弥补减少个人账户资金带来的福利损失？

廖藏宜：地方在建立门诊统筹时会遇到一些困难，首先是医保信息系统要跟得上，且打通统筹区内所有的定点药店，确保患者可以享受实时结算，不用再走手工报销；其次，医保监管和智能审核要跟得上，门诊保障待遇提升后，肯定有不少人会动歪心思，通过倒卖药品攫取利益，这对于医保的精细化管理和智能监控提出了更高要求。

对于统筹水平较低可能带来的福利损失，可以从三方面着手，一是门诊共济制度实施以后，门诊报销的起付线应该适当降低，同时报销比例可以适当提高，这一点需要医保部门通过精算来予以动态调节，切实增强百姓的获得感；二是门诊共济的保障范围应该提高，从现有的两病、肾透析、门诊放化疗等，逐步拓宽至大部分病种均可以享受报销待遇，以体现公平性；三可以参考住院待遇的保障政策，如果参保人年度门诊费用个人支出超过一定比例，可以归为大额医疗费用支出，应该予以二次保障或者配套相应的兜底机制。

七问：很多退休人员习惯去定点零售药店买药，实施门诊共济之后，对于定点零售药店有什么支持措施？

朱铭来：改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，将统筹基金支付延伸到符合条件的医保定点药店，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。从有关数据看，改革实施以来，个人账户在定点零售药店使用的规模是增加的，也显示了个人账户家庭共济、拓展个人账户使用范围等改革举措使药店受益。

但也不能忽视定点零售药店经营中出现的违法违规情况，比如在一些城市药店用医保基金来支付保健品日用品等是很常见的现象，对于这种盗用套用医保基金的行为必须要加强监管。

八问：门诊共济实施之后，是否会增加医院门诊量和人力成本？

廖藏宜：短期内，可能会增加医院门诊量，类似感冒、咳嗽之类的很多小病，改革前很多患者会硬扛过去，靠自身免疫恢复，毕竟可以省钱。改革之后，考虑到医保可以报销，部分人会有“不花白不花”的心态，短期内确实有增加医院门诊量和人力成本的风险，但随着时间的推移，市场逐步回归理性后，这一现象会逐步回落至改革前的状态。

九问：医保个人账户资金的性质是什么？

娄宇：按照国务院1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，社会统筹和个人帐户相结合是职工基本医疗保险的基本原则，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。这是广大公众认为个人账户的法律性质是个人财产的依据。但是，此决定的法律位阶较低，不是具备外部法律效力的行政法规，只是在人社行政机关内部构建医保制度的一个规范性文件，对于个人账户性质的规定只具有指导性意义。2010年颁布的《社会保险法》没有将统账结合规定为基本医保的筹资原则，也没有规定个人账户的法律性质，这被认为是立法者不认可个人账户的筹资法则和支付方式，为未来的改革留足了空间。

十问：2010年颁布的社会保险法没有提到医保个人账户，是不是意味着未来改革的大方向是以门诊共济保障机制来代替个人账户？

廖藏宜：未来改革的大方向可以考虑逐步缩小个人账户直至取消。一方面，逐步降低直至停止单位缴费划入个人账户比例；另一方面，逐步取消个人缴费划入个人账户的规定，将个人缴费计入统筹基金，如建立门诊共济制度。虽然实际操作中可能阻力较大，但事实上，部分地区已经在尝试这种做法，取得了不错的效果。

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医保个人账户改革引关注，互助共济才能真正兜底

作者：新京报官微

发布时间：2023-02-12 00:10

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要做大统筹基金规模，才能实质性提升医保制度的互济和保障功能，惠及全体参保者。

全文2234字，阅读约需4.5分钟

撰稿/华颖（中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员） 编辑/迟道华 校对/刘军

▲资料图。图/新华社

近期，我国新一轮医保改革正在铺开。在武汉、西安等多个正在进行医保个人账户改革的地方，一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己吃了亏。一时间，有关医保个人账户改革的话题，引发了社会的普遍关注，除了部分地方的官方回应与解释，一些媒体也参与了相关讨论。

毋庸讳言，疾病是我们每个人在一生中都面临的风险，而且，疾病发生的时间与轻重也不由人的主观意志而决定。这种具有不确定性的普遍风险及其带来的医疗费用后顾之忧，就需要有社会化的机制来化解。

建立在大数法则基础上的社会医疗保险，即是以大众之力来应对个体不确定的疾病风险的有效机制。为此，世界各国也都探索建立了相关制度，来为民众的生命健康安全提供保障，尽管在具体政策措施上不尽相同，但均在社会医疗保险模式之下。

因此，从普遍意义上来了解这种社会医疗保险基本模式，也有助于理解我国目前进行的医保改革，以及此次引发社会关注的医保个人账户问题。

▲资料图。图/新华社

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“多缴多得”的效率原则不适用于医保

社会医疗保险制度自1883年在德国创立之始，到如今已经成为全球主流的医疗保障模式之一。这种保障制度建立在健康者和生病者、年轻人和年长者、高收入者与低收入者之间风险共担、互助共济的基础之上，具有再分配性。

社会保险以大众之力安大众之心，与用以平缓个人消费的私人储蓄制度有着本质区别。为了避免缺乏风险意识的个体短视行为和风险较低时不参保的逆向选择问题，社会保险通常具有强制性，即这种互助共济通常通过立法等强制手段实现。

在基于互助共济的社会医疗保险制度设计中，参保者通常按（收入）能力缴费、按实际需求享受医疗保障待遇。通俗地说，就是参保者在缴费时有多少力出多少力，而在不幸患病时都能公平地获得所需要的医疗服务，从而切实解除疾病医疗的后顾之忧。

也因此，“多缴多得”的效率原则在此并不适用，也不应被推崇。对于参保个体来说，是希望自己身体健康、很少看病就医从而“少得”，还是希望自己经常生病就医从而看上去“多得”？答案是显而易见的。

▲资料图。图/新华社

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把统筹基金做大才能实现互助共济

在对社会医疗保险制度设计有了基本了解之后，就可以知道，针对我国近期医保个人账户改革出现的一些质疑声音，其实是对医保制度互助共济属性认识不足的体现。

从20世纪90年代在江苏镇江、江西九江两地率先试点的“两江医改”开始，我国至今已经逐步形成了覆盖城乡的社会医疗保险制度。这无疑是一个历史性的进步。然而，职工医保制度个人账户的最初设置，却并没有很好体现互助共济原则。

在最初的制度设计中，各年所筹集的医疗保险基金，有近一半资金计入了个人账户。这部分医保资金，便只能由个人支配使用，造成医保制度整体丧失了近一半的统筹保障功能。

而且，统筹基金支付范围主要限于住院费用，门诊医疗费用共济保障尤其不足，统筹基金穿底风险和个账资金大量沉淀的现象共存，也因此导致重大疾病仍是民众的后顾之忧。

2020年数据显示，个人账户的人均累计结余不足出院病人人均医药费用的3/10。这意味着对于重大疾病风险而言，个人账户也远无法提供足够资金储备，只有做大统筹基金才能切实兜底。也正是在此种种现实背景下，对医保个人账户进行改革的呼声越来越多，渐成共识。

2021年4月，国务院办公厅发文，明确提出同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这在国家层面，进一步推动了医保个人账户改革步伐。

▲资料图。图/新华社

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改革也要兼顾不同群体利益差异性

针对医保个人账户的制度性改革，意味着新增的个人账户基金规模会缩小，统筹基金规模会扩大，医疗保险制度的互助共济性将得到显著强化。

在新的制度设计下，尽管过去主要用于支付个人门诊医疗费用的个人账户规模缩小，但参保者可以转而从统筹基金中获得门诊医疗费用支付保障。并且，因开放个人账户家庭共济、扩大统筹基金支付范围等措施，参保者实际是“多得”了。

而一部分个人账户中的医保资金，从个人所有转化为公共基金，其整体上显著地扩大了统筹基金规模，从而可以实质性地提升医保制度的互济和保障功能，进而惠及全体参保者。

总之，对于参保者来说，医疗保险的根本目的是化解疾病风险而不是增加个人账户上的积累；个人账户改革能强化医保制度互助共济性、提供更高水平的医疗保障，是能更好化解疾病风险的理性改革。

当然，由于涉及全体参保者特别是退休人员的切身利益，以及地区差异性带来的改革复杂性等原因，在医保个人账户的改革推进过程中，应当考虑到不同群体间的利益差异性和各地既有政策的差异性，采取分步推进、权益置换、提供稳定预期等改革策略。

在此过程中，尤其是要加快门诊共济保障的步伐，切实减轻民众门诊医疗费用负担，提高慢性病的保障水平，要让医保改革带给民众的获得感更见明显。

此外，也要加快健全我国的医疗保障制度，继续稳步提升医疗保障水平，最终杜绝灾难性医疗支出影响家庭生活质量，从而切实化解全民的疾病医疗风险特别是重特大疾病医疗风险。这无疑也是包括医保个人账户调整在内的医疗改革初衷所在。

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“门诊共济”改革后，个人账户有哪些改变？

作者：广州日报

发布时间：2023-01-16 23:00

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近日，门诊共济保障、职工医保个人账户改革的话题引起市民关注。在2021年12月，广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工医保参保人员普通门诊统筹待遇水平，随后省内包括广州在内的各地市都在2022年12月1日前完成了改革。

门诊共济改革后，个人账户的划入为什么变少了？广州职工医保的个人账户改革具体有哪些内容？1月16日，广州市医保局针对市民和参保人关心的问题，再次发布了热点问答。

问：社会医疗保险是什么？个人账户的用途是什么？

答：社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度，用人单位应当为职工参加。

用人单位和个人共同缴纳保费，其中单位缴的部分费用占“大头”，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是通常所说的统筹基金；在职职工个人按2%缴纳的保费全部划入自己的个人账户。

个人账户资金的来源

在职职工：在职期间个人按2%缴纳的保费均划入自己的个人账户。

缴够年限的退休职工：不用缴纳保费，每月也有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

退休时医保未缴够规定年限的人员：可按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入；继续按月或一次性缴够规定年限后，即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。

个人账户的用途

职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”，个人账户主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

问：为什么要改革个人账户？

答：个人账户在医保制度建立的初期发挥了积极作用，但随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗都在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。从国家到省市各层面都在探索解决这些问题的办法，实施改革。

问：个人账户改革从国家到省市如何逐步推行？

答：为更好解决职工医保参保人门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2020年和2021年就个人账户改革先后作出了决策部署。《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。

广东省政府办公厅于2021年12月31日印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号），要求省内各地市应于2022年完成门诊共济保障改革。

按照国家、广东省统一部署，广州和省内其他各地市都在2022年12月1日前完成了这项改革，改革后增加的统筹基金用于提高统筹待遇，提升门诊报销比例，能更好地保障参保人的就医需求。

问：广州职工医保退休人员个人账户划入标准是怎么确定的？

答：广州市职工医保个人账户的划入标准严格按照广东省的统一标准执行，“退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%”，这是在国家规定的划入比例2%左右基础上，广东省就高执行划入比例。

改革后，广州市退休人员月划入金额为169.08元，扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元，划入金额处在全国上游水平。

问：平常较少去医院看病的人群，个人账户划入金额减少“吃亏”了吗？

答：短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，导致因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。

因此，从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。

问：个人账户改革后，参保人有哪些获益？

答：（一）门诊报销更多

一是限额提高。月度限额调整为年度限额，参保人门诊可报销金额大幅提高。改革前300元/月，一年满打满算最多报3,600元；按新政策，2023年退休人员限额为10,100元/年，提高6,500元；在职职工限额为7,200元/年，提高3,600元。

二是比例提高。普通门诊报销比例提高了5%-25%。

三是范围扩大。普通门诊报销范围扩大到与住院一致，改革前有些项目在门诊是不能报销的，在住院才能报销；现在只要住院能报销的项目，门诊也都能报销了，如胃肠镜等治疗项目，ＣＴ、彩超、核磁共振等检查项目。

案例：陈先生因牙痛、牙龈出血2022年12月6日到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

（二）住院待遇更好

改革后退休人员住院起付标准降低了30到120元，在职职工降低了150到600元，起付标准越低，可报销的门槛就越低。降低起付标准，可报销的金额就多了，提高了待遇。

（三）就医更便捷

一是参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构，一共可以有3个选点。

二是取消了以前需先选“小点”、再选“大点”的规定，可以直接选定“大点”进行就医。

三是一体化社区卫生服务中心（镇卫生院）与服务站（村卫生站）可视作一家选点。

文、表/广州日报·新花城记者：周洁莹图/广州日报·新花城记者：陈忧子，通讯员：穗医保宣广州日报·新花城编辑：赵小满

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读懂“医保史上最大改革”

作者：四川观察

发布时间：2023-02-14 09:38

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近期，职工医保“个人账户改革”话题频频出现在各大媒体平台，引发了社会各界的普遍关注和热烈讨论。这其中不乏有一些反面声音，尤其在一些改革正在推行初期的地区，部分群众认为改革之后自己的医疗保障权益有所受损，吃了亏，由此对改革方向的正确性产生了质疑，甚至是反对改革的继续推行。

其实，这并不是一个很让人意外的现象。因为任何一项改革都是一次利益的再分配，所以即便做了再充分的准备，过程也大概率不会一帆风顺。更不用说这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”，困难程度可想而知。但我们每个人作为一个独立的个体，在评判一件事之前，应该先搞清楚它“是什么”，然后再去思考“对不对”。

今天，就让我们一起来了解一下职工医保“个人账户”改革的最核心、最本质的一些问题。看懂前因后果，再来谈谈这场改革究竟是对是错，又究竟能给我们参保人带来什么。

我们所说的“个人账户改革”，到底是在改什么？

时间回溯到2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。

文件中的“共济”对很多人来说是一个陌生的字眼，但它确实这次改革的核心。所谓“共济”，它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。而本次改革的“共济”有两个层面：一个是“大共济”，就是发挥统筹基金在全体职工参保人群中的共济作用，通过建立门诊共济保障机制，进一步提高参保职工的门诊保障水平，让其门诊医疗费用能够获得更多报销；一个是“小共济”，就是让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施共济保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用，让这部分资金被更好地使用起来。

“小共济”的实现其实并不难，目前多数地区的现行医保制度和系统稍加改造即可实现。真正“难啃的骨头”是“大共济”。如何让有限的医保基金发挥更大的保障效应，如何在不增加参保人缴费负担的前提下享受到更好的医保待遇，又如何保证现有制度与新制度之间的平稳衔接……经过多方论证、谨慎考量后，最终呈现给全社会的，就是2021年4月出台的《意见》，明确“单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户，全部被计入医保统筹基金。”而这也是导致个人账户现金“缩水”，并引发部分人群不安的主要因素。

那么，这场改革真的让参保人吃亏了吗？在下结论之前，让我们再来了解这次改革的另外一个关键词：权益置换。

通俗一点来解释，“权益置换”的意思就是：改革后，因为单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，所以医保个人账户的规模将缩小，统筹基金规模将增加，而这部分增加的资金就会用来实现我们前面所说的“大共济”，也就是全面提高职工医保的门诊待遇。

《意见》提出，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。

总结来说，这场改革就是在保障不增加企业与个人缴费负担的前提下，通过重新划分医保基金的使用方式，最终达到提高参保人医保待遇的目的，更好地发挥医保基金的最大效能。

“个人账户改革”这么难，为什么还是要坚持改？

这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”，是对虽然已经实施很多年，但已经不再适用于当下我国社会环境的陈旧医保制度的改革，从酝酿到实施跨越数年之久。虽然全国上下的医保系统已经做足了准备，但这场改革的难度其实超过了很多人的预期。不管是文件的起草、征求意见、发布，还是后面的配套制度调整、信息系统改造等，每一步向前不仅面临医保内部制度协调的挑战，还要不断应对外部质疑的声音。

但改革的脚步，从来没有停止。为什么？

因为这场改革，几乎可以说是最具有必要性的医保改革。医保基金可持续发展需要，深化医药卫生体制改革需要，3亿多职工医保参保人，最为需要。

虽然个人账户在我国过去二十多年的医保制度里一直存在，也为参保人的医疗保障做出了很大贡献。但世易时移，随着我国社会的不断发展以及医保制度体系的不断完善，原有的个人账户管理制度模式的弊端日益显现：个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高，导致这部分资金没办法被好好利用；个人账户资金有限，随着当下慢性病患病人群不断增多，对于门诊看病就医的保障愈发显得“捉襟见肘”……

数据可以更直观的反映问题。据国家医保局统计公报显示，截至2021年底，全国职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户累计结存达1.2万亿元，占比超过四成。一方面是大量的资金结余，未发挥其作用；另一方面是大部分地区普通门诊保障能力不足。因此，亟需通过改革让这部分资金发挥更大效能，提高参保人的门诊保障能力。

所以，“个人账户改革”不是一道选择题，而是一道必答题。这场改革是大势所趋，它是我国医保制度发展到现阶段所必须迈出的一步，更是维护广大人民群众的根本利益，进一步提高医疗保障水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感的重要举措。

回到问题焦点：个人账户里变少的钱，最后都去了哪里？

前面我们说到，这场改革的核心之一是“权益置换”，是用每个人个人账户里减少的资金，换今后门诊看病就医更好的医疗保障。那具体是怎么“换”的呢？

要想算明白这笔账，让我们先看看其资金是怎么来的。个人账户资金主要来自于两部分，一是职工医保中个人缴费的部分，即职工社保缴费基数的2%；二是从统筹账户中划出部分资金，由个人看病就医使用。需要注意的是，根据《社会保险法》规定，医保缴费达到国家法定年限的退休职工，退休后不再缴纳基本医保费用，因此退休职工的个人账户资金全部是从医保统筹基金中划拨的。

改革之前，大部分地方职工医保的普通门诊费用医保统筹基金是不能报销的，通过个人账户的方式，用于参保人门诊就医的费用。为了尽可能多的提高就医待遇，各地个人账户划入资金就相对较高。

本次门诊共济改革，国家统一了个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。以当地平均养老金5000元计算，划入资金即100元。

那减少划拨到个人账户里的资金去了哪里？当然“肥水不流外人田”，它们是去了统筹基金池，使大共济的基金池进一步扩大。而这部分钱也不会白白过去，改革文件中已经明确要求地方增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

举个例子会让大家更直观的明白这其中的逻辑：以广州的全麻胃肠镜治疗为例，总费用是1100元左右，在新政实施之前，只能对其中的药品费用进行报销，报销金额约200元，个人需要负担900元左右；新政实施之后，全部项目均纳入报销范围，以退休职工报销比例计算，可医保报销770多元，个人仅需负担330元左右，个人负担减少了6成多，负担比例大幅下降。

其实，随着本次门诊共济改革的落地实施，参保人会在今后的看病就医中逐渐感受到：报销范围扩大了，门诊报销比例提高了，可选择的定点医院增加了，门诊看病就医花钱更少了……当然，这些变化只有参保人因病就医时才能体会到，与眼前明显的个人账户资金减少来说，确实有一定滞后性，可能会给大家带来一些“吃亏”的错觉。但我们要相信，医保作为一项重大民生保障制度，其改革不管以何种方式，都是为了更好地为参保人提供保障。而且，改革尚在进行中，现在去下是非论断其实为时过早，对于现在此起彼伏的各方声音，何不静观其变，“让子弹飞一会”，待一切尘埃落定，相信每个人心中都会有了对这场改革的最终评判。

四川观察（来源：中国医疗保险）

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“个人账户改革”引争议，眼下大家吃亏了？医保还有钱吗？

作者：健识局

发布时间：2023-02-13 19:20

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职工医保“个人医保账户改革”的话题近期频频出现在各大媒体平台，引发社会各界的强烈关注。一些人发现：“每个月打入个人账户的钱变少了”。2021年4月份，国务院正式发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确，单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户，全部被计入医保统筹基金。目前全国个省份已经陆续执行，因此很多人开始发现个人医保账户的资金减少。这算得上是医保资金的“史上最大改革”，关系到全国3.54亿参与职工医保群众的利益。牵涉面之广，乃至社会上出现一些不同的声音，再正常不过。此次改革的核心关键词是“权益置换”。一位熟悉医保政策改革的人士向健识局透露：单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，医保个人账户的规模将缩小；同时，统筹基金规模将增加，这将全面提高职工医保的门诊待遇。有长期从事医保改革的专家认为，门诊共济保障改革的初衷，就是希望患病的人、身体不健康的老年人能够有更多实惠。具体执行思路是：将散落在每个人手中的钱置换，放入更大的统筹基金池，提高门诊保障水平。这样的大腾挪，将医疗保障的范围扩大了。为什么个人账户里面的钱会少？医保部门统计：80%以上的个人账户沉淀资金常年不动，这部分多为健康年轻群体；另一方面。退休患病群众个人账户结余少、不够用。个人账户在本次职工门诊共济保障改革之前，由职工缴纳和单位代缴两部分构成。其中职工缴纳是按工资基准的2%进入个人账户，而单位代缴的金额30%进入个人账户，其余70%进入统筹基金。2021年4月，国务院正式发布通知要求，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的全部计入统筹基金。而退休人员的个人账户逐步调整到统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右。算一笔账，在职职工改革后由于单位缴纳的部分不再进入个人账户，医保资金保守估计会缩水50%。有的城市单位缴纳部分较多，缩水程度可能更高。退休人员同样受影响，原来个人医保账户标准较高的退休人员个人账户收入会明显下降。长期关注医保改革的人士向健识局表示：大家既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险社会互助共济来化解疾病风险。广东省医保局举到这样一个案例：广州退休职工华姐2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。在执行改革之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。医保统筹账户通过这次改革扩充了近50%的资金来源，新增这部分用以门诊共济报销应当是足够的。据湖南省医保局的测算，改革后在职员工统筹基金最高支付限额每人1500元，退休人员统筹基金最高支付限额每人2000元，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。医保要动个人的钱，是不是医保基金真的没钱了？根据国家医保局的数据显示：2022年，全国职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。在新冠救助压力巨大的2022年，医保照样结余了近25%的当年收入，可见医保总盘子很稳固。职工医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应。所以业内普遍认为，并不存在“因为医保基金不够用了”的说法。提高门诊率、提升药店地位，最终推进分级诊疗提高门诊报销比例，进而让更多的患者选择门诊，可能是医保改革的目标之一。这20多年来，个人医保账户适用范围一直很窄，基本用于自费门诊和药店自费买药上，使用效率不高。门诊报销比例不高，一些医院就故意将不用住院的患者改为住院，导致住院率快速上升，优质医疗资源过于集中。根据国家卫健委的数据显示，2019年全国住院率高达19.0%，比2010年的10%翻了近一倍。职工门诊共济保障改革既可以提高民众的门诊报销率，又能降低医院的住院压力。就是要动老百姓手里的钱不那么容易：这笔钱可以放着不用；但国家不给，需要有更明确的理由。“本次改革最大的难点在于，个人账户内的资金，对于每位参保人都是既得利益，很难再触碰。”业内的观点认为，医保部门希望参保人员在不生病时，把自己个人账户里的钱统筹给不认识的人使用，这一做法很多人短时间不能接受。好处自然是有的，参保人员会逐渐感受到报销范围扩大、门诊报销比例提高、可选择的定点医院及药店增加。当然，这一切的变化需要参保人员慢慢体会，眼下大家还是会觉得“吃亏”。显然，若想将改革顺利的推行下去，只有让越来越多的参保人切身体验到医改的好处，才能获得更多人的支持，阻力才会越来越小。部分优惠政策已经陆续推出了，例如患者持处方在定点零售药店结算和配药，享受与医院同等的报销待遇；探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性等。业内普遍认为，慢病处方药、新特药、肿瘤药应率先与DTP药店展开合作。从短期来看，职工门诊共济保障改革会增加三甲医院的门诊量。但很快，只有开药需求的参保人会逐步回流至零售药店。看病就诊的人分流后，分级诊疗也能逐步实现。按照国务院的统一部署，本次职工门诊共济保障改革可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。如果改革能顺利，未来的中国医疗服务市场将是另一番图景。不过，如今不光省份和省份之间医保保障力度悬殊，就连一个省里也很难一致。上省城看病，还是不少人无奈的选择。分析人士指出：今后改革的方向是逐步实现省级统筹管理，5年完成省内待遇统一。撰稿｜雷公编辑｜江芸 贾亭运营 | 廿十三插图｜视觉中国

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解释医保账户改革“吃亏”还是“受益”，不妨删繁就简

作者：柏文学

发布时间：2023-02-13 11:44

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职工医保个人账户改革，已在全国各地相继落地。然而坊间舆情反应，却是比较热烈。毕竟医保账户涉及个人账户。多年前曾有言，医保账户可以作为遗产来继承。也就是说，医保账户是私有财产。动到私有财产的蛋糕，坊间反应热烈是很正常的。

关于医保账户改革，有关方面的宣传文章蛮多的，但都比较长，可能有点避讳心理，说话拐弯抹角兜圈子，估计很多网友没耐心看仔细，甚至看不到底。我认为，解释医保账户改革“吃亏”还是“受益”，不妨借鉴郑板桥绘画、作文的风格，“删繁就简三秋树，领异标新二月花。”

简言之，这次医保账户改革，参保个人是吃亏了。吃亏很明显，医保个人账户进账少了。用人单位医保缴费，以前按比例划入个人账户，现在不划入个人账户了。

但是，通过此番医保账户改革，患病者是受益者。因为用人单位的医保缴费，全部划入医保统筹账户，“大河涨水了，小河水丰了”，一是门诊可以享受报销（以前门诊一律自费）；二是住院统筹报销比例提高了；三是纳入医保的药品等种类增加了。

为什么要进行这次医保账户改革？说白了，统筹医保账户的资金捉襟见肘了。三年疫情，更让医保统筹账户资金加快报警告急。

老百姓感受着看病贵、生不起病，国家担忧有患者因病致贫、因病返贫。缓解这个困境，除了倡导体育运动增强群众体质、科学生活防止病从口入以外，那就是提高看病报销比例、扩大报销范围。

这般医保账户改革，还有一个客观情况。即，年轻人相对生病较少，但其医保个人账户资金充盈；老年人相对生病较多，但其医保个人账户资金干瘪甚至已掏空。笔者在职时，十几年不去医院，个人医保账户积累到3万多元。退休后还好，但前年到去年，动了3次手术，个人医保账户立即空空如也。

这般医保账户改革，符合社会救助伦理。保险的实质，一是为自己的意外预留铺垫，二是社会大众互相救济。这次改革，把个人医保账户减少一点，社会统筹医保账户增加一点，也就是提高了互相救济的力度，更强地体现了保险的本质。

可见，这次医保账户改革，就是这么简单。

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五问五答城镇职工医保改革后的一些热点问题

作者：木兆城

发布时间：2023-02-03 09:55

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城镇职工医疗保险改革，目前已经在各地陆续正式实施。很多人发现，如今每个月个人账户划入的资金和以前相比减少了，有的甚至是大幅减少。对此，早在改革方案提出之初，我就在网上表示了异议。这倒不是我如有的网友所称赞的，有先见之明，而是对此次改革方案发布的许多条文，每一条都经过仔细研读并进行计算之后得出的看法——这次的改革并不是以前那样的普惠的提高医保福利待遇的改革，改革实施后个人所能享受的待遇的变化程度，将根据个人所处地方的政策和之前所享受的医保待遇的方案而定。简而言之，相当一部分人并不会在此次改革中受益。

这些天，有很多人都在网上分享了在改革实施后，自己的个人账户划拨的资金的变化以及去医院看病，门诊相关费用是否有报销的内容。我发现，有不少人其实仍然对新政策的具体内容很不清楚。下面我就相关的问题帮大家做一点疏理。由于全国各地的医保政策虽然大同，但各种小异加在一起，有时往往差异就会相当大。因此，如下所言，如有疏漏，还请指教，见谅。

第一，为什么改革后，个人账户上划拨到的钱少了？

改革前，在职职工的个人账户划入的资金是个人缴费加单位缴费按比例计入，退休人员按照其基本养老金的一定比例计入，有的地方计入的比例还和年龄挂钩。改革后，单位缴纳的医保费全部划入统筹基金，在职职工纳入个人账户的，只是个人缴纳的部分按比例划入，而退休人员划入的资金则改和所在地区的平均养老金相挂钩，并且总体而言计入比例有所降低。还有的地方是由统筹基金按规定额划入，也就是不管你退休工资多少，每月划入的资金都是同一个数目。这样一减一平均一定额，很多人个人账户上划入的钱就同比减少了。

第二，改革后门诊费用可以报销吗？

可以。但有起付线和年度最高支付额度以及按医院等级不同划分的报销比例。比如很多地方的门诊报销起付线是200元，一年支付额度最高2000元。符合条件的门诊费用，一级及以下医院可以报70%，二级医院报60%，三级医院就只能报50%了。所以有些人在问为什么改革后，看病的门诊费用并没有报销，原因可能就是费用没有达到起付线。

第三，改革后，超过报销起付线的所有的门诊费用都可以报销吗？

不是。只有属于门诊统筹报销范围的费用可以报销。比如挂号费，基本就不能够报销。检查费用，也只有部分符合基本医疗保险报销政策的可以报销。报销了门诊特殊病后的费用，也无法享受普通门诊报销。当然，参保人员可自行选择按照普通门诊还是按照门诊慢特病进行报销。

第四，改革后，在药店买药，可以享受门诊报销吗？

有的地方有的药店可以。目前，全国只有部分地方可以在药店买药时进行门诊报销，并且这些地方也只有部分有资质的药店可以，还需要处方。个人希望以后全国各地的都可以并简化流程。否则，为了可以报销，每次拿药都必须去医院，相关的出行挂号检查等费用和需要等待的就医时间等，实在会是相当烦人的事情。这里特别要提醒大家的是，在药店可以用医保卡支付费用和用医保卡进行门诊报销是两回事。

第五，改革后，个人账户可以给家庭成员用于支付其在定点医疗机构就医发生的医疗费用以及购买药品等吗？

可以。但是前提是，你的个人账户里面要有钱。

最后，以上所说的情况，只适用于参加了城镇职工医疗保险的国人。参加城乡居民医疗保险的人士不适用。

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五问医保个人账户改革：“缩水”的钱去哪儿了？谁将从中获益？

作者：正观新闻

发布时间：2023-02-15 09:27

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“个人账户里少的钱去哪儿了？”“个人医保账户的钱越改越少，是不是国家医保基金池子没钱了？”近日，江苏、黑龙江、江西等多地陆续启动职工医保个人账户改革，引发热议。

个人账户的钱“缩水”多少？

记者梳理发现，目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文，不过个人账户划减的要求有别，“缩水”的幅度并不完全一致。

对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右。

个人账户里少的钱去了哪儿？

“此次改革的核心关键词是‘权益置换’，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。”东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授向记者介绍，改革后，增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。

同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

为何要在此时推行改革？

“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的。”张晓告诉记者。

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》， 2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本养老保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%,且呈现每年递增的趋势。

随着医保个人账户的资金积累越来越多，问题逐渐显现。“医保个人账户资金个人无需使用时，别人也用不了，真正需要门诊医疗保障的人群得不到更好的保障，这笔资金积累越来越多，并不利于医疗保障的效率提高。而与此同时，统筹账户的资金过少，这直接导致医保的报销范围和报销金额都受到了极大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高。” 张晓解释，此次改革的目标就是为了解决此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的问题，把有限的资金盘活了，用在真正需要的患者身上，改革后统筹基金会加强，互助共济保障会更充分。

在张晓看来，“每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是会长期存在的，到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键。”

改革后参保人亏了吗？

“个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，反而从制度上来说，共济保障更具有风险防范功能。”2021年4月，国家医保局原副局长陈金甫在新闻发布会上表示，改革个人账户，不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过制度的转换，建立、扩大、健全、增强门诊共济保障制度。减少了部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

广东省医保局也就当地政策算了一笔账。以广州市为例，门诊共济改革实施后的12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

今年58岁的广州退休职工李华（化名），2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，李华需要全额自付。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。

谁是这场改革的最大受益者？

“从个人账户改革政策目标和制度长远发展来看，参保人群均会从这次改革中普遍获益，特别是那些罹患慢、特病的参保职工、退休人员群体，其获益是远超个人账户减计额度的，因为共济保障的结果往往会是减计数百元个人账户，但会报销千余元甚至数千元费用，实现政策调整改革的真正作用。”张晓表示。

记者梳理发现，各地具体的改革方案中，往往对退休人员有所倾斜。比如，四川在职职工起付线200元，退休人员起付线150元，报销比例方面，在职职工在二级及以下医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%，退休人员相应提高10个百分点。在最高支付限额层面，在职职工年度支付限额2000元，退休人员2500元。

2021年4月，国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东于新闻发布会上表示，“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”

（来源：健康时报）

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医保个账改革十问十答：门诊共济如何保障退休人员利益

作者：新湖南

发布时间：2023-02-12 20:21

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今年初，多地陆续开始启动职工门诊共济保障改革。这项关系到3.54亿医保参保人利益的制度，要求待遇支付向退休人员倾斜，截至2021年底，职工基本医疗保险制度内退休职工为9324万人。

目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文健全当地职工医保门诊共济保障机制。其中，很多省市规定退休人员的门诊支付限额和支付比例都高于在职人员。

即使如此，在地方医保部门收到的公众意见中，退休人员认为“改革之后由于个人账户划入金额的减少导致待遇水平下降”，占到了大多数。

多地医保部门在政策解释中均明确表示，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，同时也用具体数据和病例来向公众说明，对于罹患慢病特别门诊个人自费负担重的退休人员来说，门诊共济获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

湖南省医疗保险局在《关于改进退休职工个人账户计入方式的政策解读》中表示，门诊共济机制是用大数法则化解社会群体的风险，医保个人账户的多少，对当下个体来说，有多和少的区别，但从制度上来说共济保障更具有风险防范功能。职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。

日前，就公众关心的医保个人账户改革的热点问题，第一财经采访了业内多名专家。专家们普遍认为，医保个人账户运行20多年来，已经完成了历史使命并且其局限性也在逐步凸显，按照“权益置换”的原则逐步以门诊共济来代替个人账户是大方向。

这是一项牵一发而动全身的改革，从长远来看，参保人都会从改革中受益，但从短期来看，一部分人利益会受损。如何完善配套机制来让参保人更加有获得感，是下一步改革必须重点关注的问题。

第一财经也从相关部门了解到，一些针对性的措施正在陆续推出，比如为了方便患者就近享受待遇，支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，并探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性等。

一问：今年初，多地启动了门诊共济改革，一些地区的退休人员反映医保个人账户资金减少、影响了日常买药费用。门诊共济改革本是倾向于老年人的，但为何老年人会认为利益受损？

朱铭来（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任）：这次改革的初衷，是希望患病的人、身体不健康的老年人能够有更多实惠，而不是去损害他们的利益。

认为利益受损的只是一部分老年人，并不代表所有的老年人，不同人群诉求是不一样的。现在感觉到利益受损的人主要是平常有小病的老年人，个人账户的资金能够涵盖他们日常买药看病的费用，如果个人账户资金下降，会对他们日常就医支付有影响；但对于患有慢性病、需要长期服药并且要去门诊就医的老年人来说，他个人账户中的资金是不够的，按照之前的政策，花完个人账户的资金之后，门诊费用都得自费。所以，对于门诊费用较高的老年人来说，利益不仅不会受损，反而能获得一个更高的报销水平。

《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读中也提到，参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

二问：2021年4月国务院发布门诊共济改革的指导意见后，地方在制定实施细则和政策普及时收到了很多公众意见。比如湖南省医保局表示，近期收到的公众意见集中在反映“改革后的待遇水平下降了”，特别是原个人账户年计入水平在2900元以上的退休职工。您认为，退休人员对门诊共济改革的关注反映出了什么问题？

娄宇（中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长）：自1997年职工基本医保制度在我国全面推开之后，个人账户就作为一项重要的医保制度存在至今，不仅很多结构性制度已经构成了路径依赖，改革其中某一项制度就会“牵一发而动全身”，而且短期来看，改革会损害一部分人的利益，如何对利益受损者进行合理的补偿，也是关乎改革成败的大事。

门诊共济改革方案是减少退休参保人每个月汇入个人账户的资金，节省下来的资金用于门诊大病统筹，此方案符合医疗保险的发展方向，初衷是非常好的，但执行中对细节的周全考虑非常关键，它可能会影响参保人对改革的接受度，同时也影响改革的效果。首要的是必须宣传到位，个人账户毕竟存在了20多年之久，其个人财产的性质虽然没有写入法律中，但已经在全社会形成了一个基本共识。其次，配套措施必须及时跟上，比如增加基层医疗机构对常见病药品的配备，让参保人少跑路，提高制度的便利性，减少个人负担。

三问：有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏’了”， 对于个人来说，医疗成本会因为这项改革而提高吗？

廖藏宜（中国政法大学政治与公共管理学院副教授）：总的来看，对于个人来说，其医疗成本并不会因为这项改革而提高。大家既要算小账，也要算大账。改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看待收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看都会从这个改革中获益。

广东省医保局在门诊共济保障机制改革的问答中提到一个案例显示，退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

湖南省医保局的测算显示，改革后，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。2021年全省年人均个人账户基金收入1727元/人，个人账户基金支出1438元/人。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。

四问：我国个人账户已存在了20多年，为什么最近要启动包括个人账户在内的门诊保障改革？

娄宇：医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用。但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且每个参保人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，这也不符合医疗保险“保大不保小”的原则，对真正需要依赖于医保制度解决高额费用的参保患者不公平。因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。

任何制度一旦被固定，改革的难度都会很大，因为任何改革都是利益的重新分配。改革某一项具体的制度很容易，但是对制度体系进行综合而全面的评估，寻找到系统性的解决问题的方案却考验着改革者的智慧。不管是从我国的医保实践来看，还是从世界各国的制度实施来看，纯粹的积累式个人账户都难以发挥保险大数法则的功能，无法在更大的范围内实现疾病风险的分担和资金的共济。将个人账户资金用于高额门诊费用的统筹已经形成了社会共识，应当成为改革的大方向。但是这个改革需要一套系统的制度设计，减少医保账户划拨比例的同时必须及时推出必要的配套措施。

五问：门诊统筹改革是一项系统工程，其中减少个人账户划拨的资金操作起来应该是最简单的，但如果配套政策跟不上，也有可能出现权益受损的情况。您认为，门诊共济制度要确实保障参保人利益，哪些配套改革必不可缺？

朱铭来：我认为现在一部分退休人员对个人账户资金减少的关注，其中的一个重要原因是一些配套政策还没有及时跟上。门诊共济改革最大的配套政策是医疗和医药，比如医疗服务的可及性问题，有老年群众反映，原来在药店拿药刷卡就能解决的事情，现在要到医院去，如果他不信任一二级医院，到三级医院可能就要排很长时间的队；而且有时候到了医院，医院还可能缺药，还得去药店拿药。这会给老年人添加很多跑腿方面的负担。

这也是进一步完善配套政策的方向，具体可以做三个方面努力：一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民的作用。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。

六问：各地经济发展水平和福利水平不同，门诊统筹的保障水平也不一样。如果一个地区门诊统筹水平比较低，是否能够弥补减少个人账户资金带来的福利损失？

廖藏宜：地方在建立门诊统筹时会遇到一些困难，首先是医保信息系统要跟得上，且打通统筹区内所有的定点药店，确保患者可以享受实时结算，不用再走手工报销；其次，医保监管和智能审核要跟得上，门诊保障待遇提升后，肯定有不少人会动歪心思，通过倒卖药品攫取利益，这对于医保的精细化管理和智能监控提出了更高要求。

对于统筹水平较低可能带来的福利损失，可以从三方面着手，一是门诊共济制度实施以后，门诊报销的起付线应该适当降低，同时报销比例可以适当提高，这一点需要医保部门通过精算来予以动态调节，切实增强百姓的获得感；二是门诊共济的保障范围应该提高，从现有的两病、肾透析、门诊放化疗等，逐步拓宽至大部分病种均可以享受报销待遇，以体现公平性；三可以参考住院待遇的保障政策，如果参保人年度门诊费用个人支出超过一定比例，可以归为大额医疗费用支出，应该予以二次保障或者配套相应的兜底机制。

七问：很多退休人员习惯去定点零售药店买药，实施门诊共济之后，对于定点零售药店有什么支持措施？

朱铭来：改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，将统筹基金支付延伸到符合条件的医保定点药店，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。从有关数据看，改革实施以来，个人账户在定点零售药店使用的规模是增加的，也显示了个人账户家庭共济、拓展个人账户使用范围等改革举措使药店受益。

但也不能忽视定点零售药店经营中出现的违法违规情况，比如在一些城市药店用医保基金来支付保健品日用品等是很常见的现象，对于这种盗用套用医保基金的行为必须要加强监管。

八问：门诊共济实施之后，是否会增加医院门诊量和人力成本？

廖藏宜：短期内，可能会增加医院门诊量，类似感冒、咳嗽之类的很多小病，改革前很多患者会硬扛过去，靠自身免疫恢复，毕竟可以省钱。改革之后，考虑到医保可以报销，部分人会有“不花白不花”的心态，短期内确实有增加医院门诊量和人力成本的风险，但随着时间的推移，市场逐步回归理性后，这一现象会逐步回落至改革前的状态。

九问：医保个人账户资金的性质是什么？

娄宇：按照国务院1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，社会统筹和个人帐户相结合是职工基本医疗保险的基本原则，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。这是广大公众认为个人账户的法律性质是个人财产的依据。但是，此决定的法律位阶较低，不是具备外部法律效力的行政法规，只是在人社行政机关内部构建医保制度的一个规范性文件，对于个人账户性质的规定只具有指导性意义。2010年颁布的《社会保险法》没有将统账结合规定为基本医保的筹资原则，也没有规定个人账户的法律性质，这被认为是立法者不认可个人账户的筹资法则和支付方式，为未来的改革留足了空间。

十问：2010年颁布的社会保险法没有提到医保个人账户，是不是意味着未来改革的大方向是以门诊共济保障机制来代替个人账户？

廖藏宜：未来改革的大方向可以考虑逐步缩小个人账户直至取消。一方面，逐步降低直至停止单位缴费划入个人账户比例；另一方面，逐步取消个人缴费划入个人账户的规定，将个人缴费计入统筹基金，如建立门诊共济制度。虽然实际操作中可能阻力较大，但事实上，部分地区已经在尝试这种做法，取得了不错的效果。

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医保个人账户改革引关注，互助共济才能真正兜底

作者：新京报官微

发布时间：2023-02-12 00:10

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要做大统筹基金规模，才能实质性提升医保制度的互济和保障功能，惠及全体参保者。

全文2234字，阅读约需4.5分钟

撰稿/华颖（中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员） 编辑/迟道华 校对/刘军

▲资料图。图/新华社

近期，我国新一轮医保改革正在铺开。在武汉、西安等多个正在进行医保个人账户改革的地方，一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己吃了亏。一时间，有关医保个人账户改革的话题，引发了社会的普遍关注，除了部分地方的官方回应与解释，一些媒体也参与了相关讨论。

毋庸讳言，疾病是我们每个人在一生中都面临的风险，而且，疾病发生的时间与轻重也不由人的主观意志而决定。这种具有不确定性的普遍风险及其带来的医疗费用后顾之忧，就需要有社会化的机制来化解。

建立在大数法则基础上的社会医疗保险，即是以大众之力来应对个体不确定的疾病风险的有效机制。为此，世界各国也都探索建立了相关制度，来为民众的生命健康安全提供保障，尽管在具体政策措施上不尽相同，但均在社会医疗保险模式之下。

因此，从普遍意义上来了解这种社会医疗保险基本模式，也有助于理解我国目前进行的医保改革，以及此次引发社会关注的医保个人账户问题。

▲资料图。图/新华社

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“多缴多得”的效率原则不适用于医保

社会医疗保险制度自1883年在德国创立之始，到如今已经成为全球主流的医疗保障模式之一。这种保障制度建立在健康者和生病者、年轻人和年长者、高收入者与低收入者之间风险共担、互助共济的基础之上，具有再分配性。

社会保险以大众之力安大众之心，与用以平缓个人消费的私人储蓄制度有着本质区别。为了避免缺乏风险意识的个体短视行为和风险较低时不参保的逆向选择问题，社会保险通常具有强制性，即这种互助共济通常通过立法等强制手段实现。

在基于互助共济的社会医疗保险制度设计中，参保者通常按（收入）能力缴费、按实际需求享受医疗保障待遇。通俗地说，就是参保者在缴费时有多少力出多少力，而在不幸患病时都能公平地获得所需要的医疗服务，从而切实解除疾病医疗的后顾之忧。

也因此，“多缴多得”的效率原则在此并不适用，也不应被推崇。对于参保个体来说，是希望自己身体健康、很少看病就医从而“少得”，还是希望自己经常生病就医从而看上去“多得”？答案是显而易见的。

▲资料图。图/新华社

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把统筹基金做大才能实现互助共济

在对社会医疗保险制度设计有了基本了解之后，就可以知道，针对我国近期医保个人账户改革出现的一些质疑声音，其实是对医保制度互助共济属性认识不足的体现。

从20世纪90年代在江苏镇江、江西九江两地率先试点的“两江医改”开始，我国至今已经逐步形成了覆盖城乡的社会医疗保险制度。这无疑是一个历史性的进步。然而，职工医保制度个人账户的最初设置，却并没有很好体现互助共济原则。

在最初的制度设计中，各年所筹集的医疗保险基金，有近一半资金计入了个人账户。这部分医保资金，便只能由个人支配使用，造成医保制度整体丧失了近一半的统筹保障功能。

而且，统筹基金支付范围主要限于住院费用，门诊医疗费用共济保障尤其不足，统筹基金穿底风险和个账资金大量沉淀的现象共存，也因此导致重大疾病仍是民众的后顾之忧。

2020年数据显示，个人账户的人均累计结余不足出院病人人均医药费用的3/10。这意味着对于重大疾病风险而言，个人账户也远无法提供足够资金储备，只有做大统筹基金才能切实兜底。也正是在此种种现实背景下，对医保个人账户进行改革的呼声越来越多，渐成共识。

2021年4月，国务院办公厅发文，明确提出同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这在国家层面，进一步推动了医保个人账户改革步伐。

▲资料图。图/新华社

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改革也要兼顾不同群体利益差异性

针对医保个人账户的制度性改革，意味着新增的个人账户基金规模会缩小，统筹基金规模会扩大，医疗保险制度的互助共济性将得到显著强化。

在新的制度设计下，尽管过去主要用于支付个人门诊医疗费用的个人账户规模缩小，但参保者可以转而从统筹基金中获得门诊医疗费用支付保障。并且，因开放个人账户家庭共济、扩大统筹基金支付范围等措施，参保者实际是“多得”了。

而一部分个人账户中的医保资金，从个人所有转化为公共基金，其整体上显著地扩大了统筹基金规模，从而可以实质性地提升医保制度的互济和保障功能，进而惠及全体参保者。

总之，对于参保者来说，医疗保险的根本目的是化解疾病风险而不是增加个人账户上的积累；个人账户改革能强化医保制度互助共济性、提供更高水平的医疗保障，是能更好化解疾病风险的理性改革。

当然，由于涉及全体参保者特别是退休人员的切身利益，以及地区差异性带来的改革复杂性等原因，在医保个人账户的改革推进过程中，应当考虑到不同群体间的利益差异性和各地既有政策的差异性，采取分步推进、权益置换、提供稳定预期等改革策略。

在此过程中，尤其是要加快门诊共济保障的步伐，切实减轻民众门诊医疗费用负担，提高慢性病的保障水平，要让医保改革带给民众的获得感更见明显。

此外，也要加快健全我国的医疗保障制度，继续稳步提升医疗保障水平，最终杜绝灾难性医疗支出影响家庭生活质量，从而切实化解全民的疾病医疗风险特别是重特大疾病医疗风险。这无疑也是包括医保个人账户调整在内的医疗改革初衷所在。

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读懂“医保史上最大改革”

作者：四川观察

发布时间：2023-02-14 09:38

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近期，职工医保“个人账户改革”话题频频出现在各大媒体平台，引发了社会各界的普遍关注和热烈讨论。这其中不乏有一些反面声音，尤其在一些改革正在推行初期的地区，部分群众认为改革之后自己的医疗保障权益有所受损，吃了亏，由此对改革方向的正确性产生了质疑，甚至是反对改革的继续推行。

其实，这并不是一个很让人意外的现象。因为任何一项改革都是一次利益的再分配，所以即便做了再充分的准备，过程也大概率不会一帆风顺。更不用说这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”，困难程度可想而知。但我们每个人作为一个独立的个体，在评判一件事之前，应该先搞清楚它“是什么”，然后再去思考“对不对”。

今天，就让我们一起来了解一下职工医保“个人账户”改革的最核心、最本质的一些问题。看懂前因后果，再来谈谈这场改革究竟是对是错，又究竟能给我们参保人带来什么。

我们所说的“个人账户改革”，到底是在改什么？

时间回溯到2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。

文件中的“共济”对很多人来说是一个陌生的字眼，但它确实这次改革的核心。所谓“共济”，它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。而本次改革的“共济”有两个层面：一个是“大共济”，就是发挥统筹基金在全体职工参保人群中的共济作用，通过建立门诊共济保障机制，进一步提高参保职工的门诊保障水平，让其门诊医疗费用能够获得更多报销；一个是“小共济”，就是让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施共济保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用，让这部分资金被更好地使用起来。

“小共济”的实现其实并不难，目前多数地区的现行医保制度和系统稍加改造即可实现。真正“难啃的骨头”是“大共济”。如何让有限的医保基金发挥更大的保障效应，如何在不增加参保人缴费负担的前提下享受到更好的医保待遇，又如何保证现有制度与新制度之间的平稳衔接……经过多方论证、谨慎考量后，最终呈现给全社会的，就是2021年4月出台的《意见》，明确“单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户，全部被计入医保统筹基金。”而这也是导致个人账户现金“缩水”，并引发部分人群不安的主要因素。

那么，这场改革真的让参保人吃亏了吗？在下结论之前，让我们再来了解这次改革的另外一个关键词：权益置换。

通俗一点来解释，“权益置换”的意思就是：改革后，因为单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，所以医保个人账户的规模将缩小，统筹基金规模将增加，而这部分增加的资金就会用来实现我们前面所说的“大共济”，也就是全面提高职工医保的门诊待遇。

《意见》提出，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。

总结来说，这场改革就是在保障不增加企业与个人缴费负担的前提下，通过重新划分医保基金的使用方式，最终达到提高参保人医保待遇的目的，更好地发挥医保基金的最大效能。

“个人账户改革”这么难，为什么还是要坚持改？

这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”，是对虽然已经实施很多年，但已经不再适用于当下我国社会环境的陈旧医保制度的改革，从酝酿到实施跨越数年之久。虽然全国上下的医保系统已经做足了准备，但这场改革的难度其实超过了很多人的预期。不管是文件的起草、征求意见、发布，还是后面的配套制度调整、信息系统改造等，每一步向前不仅面临医保内部制度协调的挑战，还要不断应对外部质疑的声音。

但改革的脚步，从来没有停止。为什么？

因为这场改革，几乎可以说是最具有必要性的医保改革。医保基金可持续发展需要，深化医药卫生体制改革需要，3亿多职工医保参保人，最为需要。

虽然个人账户在我国过去二十多年的医保制度里一直存在，也为参保人的医疗保障做出了很大贡献。但世易时移，随着我国社会的不断发展以及医保制度体系的不断完善，原有的个人账户管理制度模式的弊端日益显现：个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高，导致这部分资金没办法被好好利用；个人账户资金有限，随着当下慢性病患病人群不断增多，对于门诊看病就医的保障愈发显得“捉襟见肘”……

数据可以更直观的反映问题。据国家医保局统计公报显示，截至2021年底，全国职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户累计结存达1.2万亿元，占比超过四成。一方面是大量的资金结余，未发挥其作用；另一方面是大部分地区普通门诊保障能力不足。因此，亟需通过改革让这部分资金发挥更大效能，提高参保人的门诊保障能力。

所以，“个人账户改革”不是一道选择题，而是一道必答题。这场改革是大势所趋，它是我国医保制度发展到现阶段所必须迈出的一步，更是维护广大人民群众的根本利益，进一步提高医疗保障水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感的重要举措。

回到问题焦点：个人账户里变少的钱，最后都去了哪里？

前面我们说到，这场改革的核心之一是“权益置换”，是用每个人个人账户里减少的资金，换今后门诊看病就医更好的医疗保障。那具体是怎么“换”的呢？

要想算明白这笔账，让我们先看看其资金是怎么来的。个人账户资金主要来自于两部分，一是职工医保中个人缴费的部分，即职工社保缴费基数的2%；二是从统筹账户中划出部分资金，由个人看病就医使用。需要注意的是，根据《社会保险法》规定，医保缴费达到国家法定年限的退休职工，退休后不再缴纳基本医保费用，因此退休职工的个人账户资金全部是从医保统筹基金中划拨的。

改革之前，大部分地方职工医保的普通门诊费用医保统筹基金是不能报销的，通过个人账户的方式，用于参保人门诊就医的费用。为了尽可能多的提高就医待遇，各地个人账户划入资金就相对较高。

本次门诊共济改革，国家统一了个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。以当地平均养老金5000元计算，划入资金即100元。

那减少划拨到个人账户里的资金去了哪里？当然“肥水不流外人田”，它们是去了统筹基金池，使大共济的基金池进一步扩大。而这部分钱也不会白白过去，改革文件中已经明确要求地方增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

举个例子会让大家更直观的明白这其中的逻辑：以广州的全麻胃肠镜治疗为例，总费用是1100元左右，在新政实施之前，只能对其中的药品费用进行报销，报销金额约200元，个人需要负担900元左右；新政实施之后，全部项目均纳入报销范围，以退休职工报销比例计算，可医保报销770多元，个人仅需负担330元左右，个人负担减少了6成多，负担比例大幅下降。

其实，随着本次门诊共济改革的落地实施，参保人会在今后的看病就医中逐渐感受到：报销范围扩大了，门诊报销比例提高了，可选择的定点医院增加了，门诊看病就医花钱更少了……当然，这些变化只有参保人因病就医时才能体会到，与眼前明显的个人账户资金减少来说，确实有一定滞后性，可能会给大家带来一些“吃亏”的错觉。但我们要相信，医保作为一项重大民生保障制度，其改革不管以何种方式，都是为了更好地为参保人提供保障。而且，改革尚在进行中，现在去下是非论断其实为时过早，对于现在此起彼伏的各方声音，何不静观其变，“让子弹飞一会”，待一切尘埃落定，相信每个人心中都会有了对这场改革的最终评判。

四川观察（来源：中国医疗保险）

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“门诊共济”改革后，个人账户有哪些改变？

作者：广州日报

发布时间：2023-01-16 23:00

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近日，门诊共济保障、职工医保个人账户改革的话题引起市民关注。在2021年12月，广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工医保参保人员普通门诊统筹待遇水平，随后省内包括广州在内的各地市都在2022年12月1日前完成了改革。

门诊共济改革后，个人账户的划入为什么变少了？广州职工医保的个人账户改革具体有哪些内容？1月16日，广州市医保局针对市民和参保人关心的问题，再次发布了热点问答。

问：社会医疗保险是什么？个人账户的用途是什么？

答：社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度，用人单位应当为职工参加。

用人单位和个人共同缴纳保费，其中单位缴的部分费用占“大头”，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是通常所说的统筹基金；在职职工个人按2%缴纳的保费全部划入自己的个人账户。

个人账户资金的来源

在职职工：在职期间个人按2%缴纳的保费均划入自己的个人账户。

缴够年限的退休职工：不用缴纳保费，每月也有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

退休时医保未缴够规定年限的人员：可按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入；继续按月或一次性缴够规定年限后，即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。

个人账户的用途

职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”，个人账户主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

问：为什么要改革个人账户？

答：个人账户在医保制度建立的初期发挥了积极作用，但随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗都在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。从国家到省市各层面都在探索解决这些问题的办法，实施改革。

问：个人账户改革从国家到省市如何逐步推行？

答：为更好解决职工医保参保人门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2020年和2021年就个人账户改革先后作出了决策部署。《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。

广东省政府办公厅于2021年12月31日印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号），要求省内各地市应于2022年完成门诊共济保障改革。

按照国家、广东省统一部署，广州和省内其他各地市都在2022年12月1日前完成了这项改革，改革后增加的统筹基金用于提高统筹待遇，提升门诊报销比例，能更好地保障参保人的就医需求。

问：广州职工医保退休人员个人账户划入标准是怎么确定的？

答：广州市职工医保个人账户的划入标准严格按照广东省的统一标准执行，“退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%”，这是在国家规定的划入比例2%左右基础上，广东省就高执行划入比例。

改革后，广州市退休人员月划入金额为169.08元，扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元，划入金额处在全国上游水平。

问：平常较少去医院看病的人群，个人账户划入金额减少“吃亏”了吗？

答：短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，导致因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。

因此，从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。

问：个人账户改革后，参保人有哪些获益？

答：（一）门诊报销更多

一是限额提高。月度限额调整为年度限额，参保人门诊可报销金额大幅提高。改革前300元/月，一年满打满算最多报3,600元；按新政策，2023年退休人员限额为10,100元/年，提高6,500元；在职职工限额为7,200元/年，提高3,600元。

二是比例提高。普通门诊报销比例提高了5%-25%。

三是范围扩大。普通门诊报销范围扩大到与住院一致，改革前有些项目在门诊是不能报销的，在住院才能报销；现在只要住院能报销的项目，门诊也都能报销了，如胃肠镜等治疗项目，ＣＴ、彩超、核磁共振等检查项目。

案例：陈先生因牙痛、牙龈出血2022年12月6日到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

（二）住院待遇更好

改革后退休人员住院起付标准降低了30到120元，在职职工降低了150到600元，起付标准越低，可报销的门槛就越低。降低起付标准，可报销的金额就多了，提高了待遇。

（三）就医更便捷

一是参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构，一共可以有3个选点。

二是取消了以前需先选“小点”、再选“大点”的规定，可以直接选定“大点”进行就医。

三是一体化社区卫生服务中心（镇卫生院）与服务站（村卫生站）可视作一家选点。

文、表/广州日报·新花城记者：周洁莹图/广州日报·新花城记者：陈忧子，通讯员：穗医保宣广州日报·新花城编辑：赵小满

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“个人账户改革”引争议，眼下大家吃亏了？医保还有钱吗？

作者：健识局

发布时间：2023-02-13 19:20

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职工医保“个人医保账户改革”的话题近期频频出现在各大媒体平台，引发社会各界的强烈关注。一些人发现：“每个月打入个人账户的钱变少了”。2021年4月份，国务院正式发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确，单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户，全部被计入医保统筹基金。目前全国个省份已经陆续执行，因此很多人开始发现个人医保账户的资金减少。这算得上是医保资金的“史上最大改革”，关系到全国3.54亿参与职工医保群众的利益。牵涉面之广，乃至社会上出现一些不同的声音，再正常不过。此次改革的核心关键词是“权益置换”。一位熟悉医保政策改革的人士向健识局透露：单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，医保个人账户的规模将缩小；同时，统筹基金规模将增加，这将全面提高职工医保的门诊待遇。有长期从事医保改革的专家认为，门诊共济保障改革的初衷，就是希望患病的人、身体不健康的老年人能够有更多实惠。具体执行思路是：将散落在每个人手中的钱置换，放入更大的统筹基金池，提高门诊保障水平。这样的大腾挪，将医疗保障的范围扩大了。为什么个人账户里面的钱会少？医保部门统计：80%以上的个人账户沉淀资金常年不动，这部分多为健康年轻群体；另一方面。退休患病群众个人账户结余少、不够用。个人账户在本次职工门诊共济保障改革之前，由职工缴纳和单位代缴两部分构成。其中职工缴纳是按工资基准的2%进入个人账户，而单位代缴的金额30%进入个人账户，其余70%进入统筹基金。2021年4月，国务院正式发布通知要求，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的全部计入统筹基金。而退休人员的个人账户逐步调整到统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右。算一笔账，在职职工改革后由于单位缴纳的部分不再进入个人账户，医保资金保守估计会缩水50%。有的城市单位缴纳部分较多，缩水程度可能更高。退休人员同样受影响，原来个人医保账户标准较高的退休人员个人账户收入会明显下降。长期关注医保改革的人士向健识局表示：大家既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险社会互助共济来化解疾病风险。广东省医保局举到这样一个案例：广州退休职工华姐2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。在执行改革之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。医保统筹账户通过这次改革扩充了近50%的资金来源，新增这部分用以门诊共济报销应当是足够的。据湖南省医保局的测算，改革后在职员工统筹基金最高支付限额每人1500元，退休人员统筹基金最高支付限额每人2000元，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。医保要动个人的钱，是不是医保基金真的没钱了？根据国家医保局的数据显示：2022年，全国职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。在新冠救助压力巨大的2022年，医保照样结余了近25%的当年收入，可见医保总盘子很稳固。职工医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应。所以业内普遍认为，并不存在“因为医保基金不够用了”的说法。提高门诊率、提升药店地位，最终推进分级诊疗提高门诊报销比例，进而让更多的患者选择门诊，可能是医保改革的目标之一。这20多年来，个人医保账户适用范围一直很窄，基本用于自费门诊和药店自费买药上，使用效率不高。门诊报销比例不高，一些医院就故意将不用住院的患者改为住院，导致住院率快速上升，优质医疗资源过于集中。根据国家卫健委的数据显示，2019年全国住院率高达19.0%，比2010年的10%翻了近一倍。职工门诊共济保障改革既可以提高民众的门诊报销率，又能降低医院的住院压力。就是要动老百姓手里的钱不那么容易：这笔钱可以放着不用；但国家不给，需要有更明确的理由。“本次改革最大的难点在于，个人账户内的资金，对于每位参保人都是既得利益，很难再触碰。”业内的观点认为，医保部门希望参保人员在不生病时，把自己个人账户里的钱统筹给不认识的人使用，这一做法很多人短时间不能接受。好处自然是有的，参保人员会逐渐感受到报销范围扩大、门诊报销比例提高、可选择的定点医院及药店增加。当然，这一切的变化需要参保人员慢慢体会，眼下大家还是会觉得“吃亏”。显然，若想将改革顺利的推行下去，只有让越来越多的参保人切身体验到医改的好处，才能获得更多人的支持，阻力才会越来越小。部分优惠政策已经陆续推出了，例如患者持处方在定点零售药店结算和配药，享受与医院同等的报销待遇；探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性等。业内普遍认为，慢病处方药、新特药、肿瘤药应率先与DTP药店展开合作。从短期来看，职工门诊共济保障改革会增加三甲医院的门诊量。但很快，只有开药需求的参保人会逐步回流至零售药店。看病就诊的人分流后，分级诊疗也能逐步实现。按照国务院的统一部署，本次职工门诊共济保障改革可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。如果改革能顺利，未来的中国医疗服务市场将是另一番图景。不过，如今不光省份和省份之间医保保障力度悬殊，就连一个省里也很难一致。上省城看病，还是不少人无奈的选择。分析人士指出：今后改革的方向是逐步实现省级统筹管理，5年完成省内待遇统一。撰稿｜雷公编辑｜江芸 贾亭运营 | 廿十三插图｜视觉中国

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解释医保账户改革“吃亏”还是“受益”，不妨删繁就简

作者：柏文学

发布时间：2023-02-13 11:44

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职工医保个人账户改革，已在全国各地相继落地。然而坊间舆情反应，却是比较热烈。毕竟医保账户涉及个人账户。多年前曾有言，医保账户可以作为遗产来继承。也就是说，医保账户是私有财产。动到私有财产的蛋糕，坊间反应热烈是很正常的。

关于医保账户改革，有关方面的宣传文章蛮多的，但都比较长，可能有点避讳心理，说话拐弯抹角兜圈子，估计很多网友没耐心看仔细，甚至看不到底。我认为，解释医保账户改革“吃亏”还是“受益”，不妨借鉴郑板桥绘画、作文的风格，“删繁就简三秋树，领异标新二月花。”

简言之，这次医保账户改革，参保个人是吃亏了。吃亏很明显，医保个人账户进账少了。用人单位医保缴费，以前按比例划入个人账户，现在不划入个人账户了。

但是，通过此番医保账户改革，患病者是受益者。因为用人单位的医保缴费，全部划入医保统筹账户，“大河涨水了，小河水丰了”，一是门诊可以享受报销（以前门诊一律自费）；二是住院统筹报销比例提高了；三是纳入医保的药品等种类增加了。

为什么要进行这次医保账户改革？说白了，统筹医保账户的资金捉襟见肘了。三年疫情，更让医保统筹账户资金加快报警告急。

老百姓感受着看病贵、生不起病，国家担忧有患者因病致贫、因病返贫。缓解这个困境，除了倡导体育运动增强群众体质、科学生活防止病从口入以外，那就是提高看病报销比例、扩大报销范围。

这般医保账户改革，还有一个客观情况。即，年轻人相对生病较少，但其医保个人账户资金充盈；老年人相对生病较多，但其医保个人账户资金干瘪甚至已掏空。笔者在职时，十几年不去医院，个人医保账户积累到3万多元。退休后还好，但前年到去年，动了3次手术，个人医保账户立即空空如也。

这般医保账户改革，符合社会救助伦理。保险的实质，一是为自己的意外预留铺垫，二是社会大众互相救济。这次改革，把个人医保账户减少一点，社会统筹医保账户增加一点，也就是提高了互相救济的力度，更强地体现了保险的本质。

可见，这次医保账户改革，就是这么简单。

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五问五答城镇职工医保改革后的一些热点问题

作者：木兆城

发布时间：2023-02-03 09:55

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城镇职工医疗保险改革，目前已经在各地陆续正式实施。很多人发现，如今每个月个人账户划入的资金和以前相比减少了，有的甚至是大幅减少。对此，早在改革方案提出之初，我就在网上表示了异议。这倒不是我如有的网友所称赞的，有先见之明，而是对此次改革方案发布的许多条文，每一条都经过仔细研读并进行计算之后得出的看法——这次的改革并不是以前那样的普惠的提高医保福利待遇的改革，改革实施后个人所能享受的待遇的变化程度，将根据个人所处地方的政策和之前所享受的医保待遇的方案而定。简而言之，相当一部分人并不会在此次改革中受益。

这些天，有很多人都在网上分享了在改革实施后，自己的个人账户划拨的资金的变化以及去医院看病，门诊相关费用是否有报销的内容。我发现，有不少人其实仍然对新政策的具体内容很不清楚。下面我就相关的问题帮大家做一点疏理。由于全国各地的医保政策虽然大同，但各种小异加在一起，有时往往差异就会相当大。因此，如下所言，如有疏漏，还请指教，见谅。

第一，为什么改革后，个人账户上划拨到的钱少了？

改革前，在职职工的个人账户划入的资金是个人缴费加单位缴费按比例计入，退休人员按照其基本养老金的一定比例计入，有的地方计入的比例还和年龄挂钩。改革后，单位缴纳的医保费全部划入统筹基金，在职职工纳入个人账户的，只是个人缴纳的部分按比例划入，而退休人员划入的资金则改和所在地区的平均养老金相挂钩，并且总体而言计入比例有所降低。还有的地方是由统筹基金按规定额划入，也就是不管你退休工资多少，每月划入的资金都是同一个数目。这样一减一平均一定额，很多人个人账户上划入的钱就同比减少了。

第二，改革后门诊费用可以报销吗？

可以。但有起付线和年度最高支付额度以及按医院等级不同划分的报销比例。比如很多地方的门诊报销起付线是200元，一年支付额度最高2000元。符合条件的门诊费用，一级及以下医院可以报70%，二级医院报60%，三级医院就只能报50%了。所以有些人在问为什么改革后，看病的门诊费用并没有报销，原因可能就是费用没有达到起付线。

第三，改革后，超过报销起付线的所有的门诊费用都可以报销吗？

不是。只有属于门诊统筹报销范围的费用可以报销。比如挂号费，基本就不能够报销。检查费用，也只有部分符合基本医疗保险报销政策的可以报销。报销了门诊特殊病后的费用，也无法享受普通门诊报销。当然，参保人员可自行选择按照普通门诊还是按照门诊慢特病进行报销。

第四，改革后，在药店买药，可以享受门诊报销吗？

有的地方有的药店可以。目前，全国只有部分地方可以在药店买药时进行门诊报销，并且这些地方也只有部分有资质的药店可以，还需要处方。个人希望以后全国各地的都可以并简化流程。否则，为了可以报销，每次拿药都必须去医院，相关的出行挂号检查等费用和需要等待的就医时间等，实在会是相当烦人的事情。这里特别要提醒大家的是，在药店可以用医保卡支付费用和用医保卡进行门诊报销是两回事。

第五，改革后，个人账户可以给家庭成员用于支付其在定点医疗机构就医发生的医疗费用以及购买药品等吗？

可以。但是前提是，你的个人账户里面要有钱。

最后，以上所说的情况，只适用于参加了城镇职工医疗保险的国人。参加城乡居民医疗保险的人士不适用。

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