权威专家解读职工医保改革热点

作者：新华社

发布时间：2023-02-15 23:49

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新华社北京2月15日电题：权威专家解读职工医保改革热点

新华社“新华视点”记者

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

（小标题）焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

（小标题）焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

（小标题）焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

（小标题）焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。（记者彭韵佳、邓楠、邓瑞璇、董小红、黄筱）（完）

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自己的“钱”为什么给别人用？——解读职工医保门诊共济保障改革热点问题

作者：人民网

发布时间：2020-09-06 19:18

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新华社北京9月6日电 题：自己的“钱”为什么给别人用？——解读职工医保门诊共济保障改革热点问题

新华社记者屈婷

近期，国家医疗保障局就推进门诊共济保障、改革个人账户的文件稿公开向社会征求意见。其中，不少涉及人民群众切身利益的改革举措，引发社会热议。

门诊共济是自己的“钱”给别人用了吗，是年轻人的钱给老年人用了吗？调整个人账户使用范围是否会影响零售药店的发展？就这些热点问题，记者采访了医保专家和业内人士。

热点一：改革是因为统筹基金没钱了？

职工医保门诊共济保障改革简单地说，就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。

有观点认为，改革是因为统筹基金没钱了，所以用个人账户的钱“补窟窿”。对此，中国社会科学院经济研究所研究员王震说，这个观点是对我国职工医保基金的收支状况不清楚所致。

数据显示，2019年我国职工医保统筹基金当年收入9279亿元，当年支出7939亿元。也就是说，在不动用累计结余的情况下，统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。所以，补统筹基金的“窟窿”这一点并不成立。

王震说，将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式，最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率，从而提高参保人的门诊待遇水平。

热点二：为啥要动个人账户的“钱”？

变成统筹保障之后，一个明显的变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用。由此，一些观点认为这是“自己的钱给别人用、年轻人的钱给老年人用”。

这里需要了解“共济”的含义。它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件(疾病)的人用，共同抵御疾病风险。试想一下，当人们发生大病，但个人账户不足支付时，谁来帮你？谁又能保证年轻时就一定不发生大病，年老多病时积存的个人账户资金一定能够支付得起大病费用？

王震说，从保险的角度，不能说自己缴了费但用不上就是“吃亏”。因为保险本就是应对不确定性带来的风险。当然，个人完全可以用自己的收入和积蓄来支付疾病费用，那也就没有“医疗保险”一说了。但不论是历史还是现实，我们看到的是完全依靠个人应对疾病风险是不靠谱的，所以才有了“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，才有了“互助共济”的制度化保障。

热点三：门诊统筹能否真正减轻个人负担？

作为参保人，门诊就医拟纳入统筹保障后，最直接的好处是待遇提升了，原来不能报销的现在能报销了。但也有一种担心的声音，门诊统筹后，一些药品需要到医院开具才能报销，从而导致原来大量在药店就可以解决问题集中到医院，增加医院负担和个人医疗费用的支出。

王震解释说，且不说门诊待遇的提升能否抵消这种所谓“医疗费用的增加”，就从临床安全性以及患者的就医行为来看，在没有改革之前该去医院的也得去医院，在改革之后不该去医院的也没有必要去。

更何况，改革并没有取消个人账户。“原来在药店可以购买的药品仍然可以在药店购买，原来个人账户该怎么用还是可以怎么用。所以说，个人负担不会增加。”王震表示。

热点四：改革后是否影响定点零售药店经营收入？

改革前，个人账户的使用渠道中，零售药店占了较高比例。一个观点认为，本次改革缩减了个人账户，零售药店客流将减少，营业收入可能下降，甚至影响药店的发展。

对此，一位业内人士分析说，2019年，职工医保个人账户总收入5840.34亿元，支出4724.48亿元。其中，在药店购药费用2029.42亿元，占支出总额的42.96%。改革后，个人账户每年还有近4000亿元的收入，再加上累计结存的8426亿元，应该说个人账户还有非常大的一块规模，足以满足参保人在药店的购药需求。

他表示，门诊统筹制度的进一步建立健全，意味着慢病保障功能得到强化，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，潜在市场得到进一步扩大，意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。浙江在这方面就提供了良好的范本。

此次改革还拟拓宽个人账户的使用范围——从只能个人支付拓宽到了配偶、子女、父母等家庭成员；从只能用于药品支付拓宽至医疗耗材、医疗器械等。“这也将进一步增加个人账户在药店的使用，使得药店在门诊费用保障方面的分量更重。”王震说。

以往，体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占了相当一部分比重。此次改革拟明确个人账户的资金不能用于这类非治疗性的产品。医保管理人士表示，医保资金的使用是有法律规定的明确范围的，非治疗性产品本就不应出现在医保资金的支付范围内，不能因为这些违规使用医保资金的行为“原先有”就要继续延续下去。

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门诊报销从150元增至380元！广东职工医保改革热点问答→

作者：番禺台

发布时间：2023-02-14 20:22

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根据《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，广东实施门诊保障方式改革，明确建立健全门诊共济保障机制。

改革后对参保人

产生了哪些真实影响？

是否真的

“个人账户划入少了，‘吃亏了’”？

改革实施是否

“因为医保基金不够用了”

……

针对近期众多疑问

广东省医疗保障局权威解读

改革对职工医保参保人产生的真实影响

一次治牙报销从300元增至2101元

▼

实施门诊保障方式改革后

对参保人的门诊保障产生了哪些影响？

省医保局提供了

三个真实报销例子

门诊人均报销

从150元增至380元

以广州市为例，2022年12月，在广州市第一人民医院，门诊保障方式改革新政策实施共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

一次治牙报销

从300元增至2101元

2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销仅300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

门诊肺CT报销从0到70%

今年58岁的广州退休职工华姐，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。

当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，华姐需要全额自负。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。华姐说:“之前做是没得报销的，现在相对来说比以前好”。

案例解读：

改革实施在三方面提升保障力

就上述三个真实例子

省医保局解读称

实施门诊保障方式改革后

参保人保障提升体现在三大方面

01

互助共济功能显著提高

这次改革统一规范了普通门诊药品、诊疗项目和耗材保障范围；扩大了普通门诊选点范围，允许各市将职工可选择的门诊定点范围从基层扩大到了各级别医疗机构；在继续坚持门诊保障不设起付标准的基础上，提高了在职职工和退休人员的门诊支付比例以及年度最高支付限额；部分地市同步提高了门诊特定病种保障待遇。

门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，特别是罹患慢病的参保职工，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

02

职工医保个人账户家庭共济

个人账户的使用范围从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

03

适当扩展了个人账户使用范围

改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

正在拓展：

三渠道保障用药享门诊待遇

▼

“本来小病自己买点药就行了，现在却要挤医院门诊……”有参保人反映，改革后虽然门诊费用提高报销了，但在药店享受待遇不够方便。

对此，省医保局介绍说，为了更好方便参保群众享受门诊待遇，广东正积极多渠道拓展提升就医用药保障服务。

建立国家谈判药品

"双通道"管理机制

拓展参保患者用药购药渠道，将定点零售药店纳入国家谈判药品供应保障范围，参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，到“双通道”零售药店购买国家谈判药品，享受与定点医疗机构相同的报销政策，更好地满足参保患者用药需求。

点击了解→291种药品纳入我市医保“双通道”管理，惠民政策五问五答

将"互联网+"复诊

纳入医保支付范围

参保人在提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构复诊，发生符合规定的诊查费和药品费，医保基金按照线上线下一致的原则予以支付，方便参保人就医购药。

落实“长处方”医保报销政策

医保政策支持定点医疗机构根据参保患者病情需要，适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周。

以广州市为例，现在正在推行药品“双通道”机制，目前已推出16家“双通道”定点医院和30家“双通道”定点药店，涵盖291个药品。

在这样的机制下，参保人在医院开具处方外配流转到指定药店，在药店拿药并享受医保统筹基金报销；统筹基金报销部分采取“单行支付”，不纳入普通门诊年度报销限额。同时，参保人因常见病、慢性病和门诊特定病种，可以去医保互联网医院复诊，可以足不出户线上完成开药并进行实时医保报销，医保报销标准线上线下都一样，药品配送到家。

资料图。（广州日报·新花城记者陈忧子/摄）

一图速览

广东省职工医保门诊

共济保障机制改革问答

来源丨广东医保、广州医保、广州日报

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大连市医保局解读本次改革八类关注热点

作者：半岛晨报

发布时间：2023-01-14 19:28

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针对职工医保门诊共济改革实施以来市民关注的问题，大连市医保局进一步进行解读。

一、什么是医疗保险？

答：医疗保险是指按照保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的保险制度。职工医保的资金全部来自于企事业单位和个人共同缴纳的保费，形成医保基金，用来报销大家患病就医时发生的医疗费用。

二、医疗保险有什么特点？

答：（一）医保的本质是保险，是通过筹资让大家共担患病风险，特别是大病的费用风险。是通过报销医疗费用减轻病患经济负担；医保不是发补贴，如果把筹集的资金再次分发给大家，就失去了保险的意义。（二）医保的原则是共同承担，医保筹资缴费由单位和个人共同承担；医保不是免费医疗，患者的医疗费用由医保和本人共同承担。（三）医保的目的是减轻参保人员患病的费用负担。医疗费用越高，医保报销水平相对也高，参保人员能够享受的待遇也高。（四）医保对于退休人员有政策倾斜。享受退休人员待遇的不仅无需缴费，还从统筹基金划拨个人账户资金，且其医保报销比例比在职人员的要高。比如在三级医院住院，退休人员的报销比例为 92.5%，而在职人员的报销比例为 85%。门诊共济改革后，在各级医院门诊治疗，退休人员的报销比例都比在职人员高 5%。

三、职工医保基金的来源是什么？退休人员个人账户资金的来源是什么？

答：职工医保基金主要来源于单位和在职职工的缴费，其中单位缴的那部分费用是大头（工资总额的 8%），所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是咱们常讲的统筹基金；在职职工个人缴的那部分费用（个人工资的 2%）全部划入了自己的个人账户。

享受医保退休待遇的人员不再每月缴纳保费，但是仍然享受住院和门诊医疗费用报销待遇，而且退休人员的个人账户由统筹基金按月划入。住院、门诊报销的资金都来自于统筹基金。

四、医保待遇主要有哪些？

答：简单讲，医保待遇主要有两个方面，住院待遇和门诊待遇。本次改革门诊报销待遇大幅提高，改革前，职工医保门诊统筹每季度最高报销 180 元，一年最多 720 元。改革后，职工医保门诊统筹一年最高报销 1.2 万元。

五、国家现在为什么要改革个人账户？

答：

（一）现在的门诊医疗费用越来越高

现在越来越多疾病的检查及治疗都要在门诊进行，门诊医疗费用自然也越来越高，个人账户对门诊医疗费的保障越来越难以满足门诊就医需求，年老、体弱人群的个人账户使用完后，门诊医疗费用需全额现金负担，个人负担沉重。

（二）原来的普通门诊统筹待遇不高

大连市职工医保原来普通门诊保障一个季度最多只能报销 180 元，全年累计最多报销 720 元，而且只限于在基层医疗机构报销。参保群众在二级、三级医院门诊医疗费用都依靠于个人账户资金和现金，一部分慢性病、长期用药的患者门诊医药费负担比较重。因此，需要建立更高保障水平的门诊共济保障制度。

（三）改革前的个人账户无法发挥医保的互助共济功能

个人账户的资金，均由参保人各自使用，疾病少的，积累结余较多，发挥不了医保的互助共济作用；而真正多病、重病的，个人账户资金又远不够用，门诊医疗费用需自己承担，个人负担较重。个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等问题越来越凸显。

（四）国家、省要求改革职工医保个人账户

国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等要求各地推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变，改进个人账户计入办法，提高门诊统筹保障水平，减轻群众特别是患病率较高的老年群体的门诊医疗费用负担。

六、大连市是如何进行个人账户改革的 ?

答：医保个人账户改革是大势所趋，也是全国、全省统一要求的，不仅仅是大连市在改，全国各地都在改。省内各地市相继于 2023 年 1 月前后启动实施改革。

（一）国家和省的统一规定

国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号）和辽宁省人民政府《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39 号）均要求，退休人员个人账户划入额度为统筹地区（即大连市）实施改革当年基本养老金月平均水平的 2%。

（二）各类人员的个人账户划入

我市严格落实国家、省的政策要求，在职职工每月按本人参保缴费基数 2% 划拨个人账户，用人单位缴费部分全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按本市 2022 年基本养老金月平均水平的 2% 定额划入，即每月 80 元。目前，大连市每月 80 元是全省最高标准。

七、门诊待遇提高在哪些方面？

答：个人账户划拨标准的改变是职工医保门诊共济改革的一部分，改革的重点内容是大幅提高参保人员门诊报销水平。改革后，职工门诊医药费报销待遇提高如下 :

（一）门诊报销金额更多了。改革前，职工医保普通门诊统筹每季度最高报销 180 元，一年最多 720 元。改革后，年度基本医保统筹基金支付上限提高到 1.2 万元，能够保障绝大多数参保人员的门诊就医购药。

（二）门诊报销范围更广了。改革前，参保人只是在基层医疗机构门诊费用可以报销。改革后，参保人在二级、三级医院门诊进行检查、化验、用药等治疗的费用都可以报销。

（三）门诊报销比例更高了。改革前，基层医疗机构的报销比例为 50%，改革后最高为 85%。其中退休人员的报销比例比在职人员高 5 个百分点。

（四）对特殊疾病给予政策倾斜。对传染病和精神疾病专科医院不按级别设定待遇标准，而是执行一致的最高报销标准：年度累计起付标准 300 元，在职人员的报销比例为 70%，退休人员为 75%。

（五）鼓励参保人员与家庭医生签约，参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，支付比例提高 10 个百分点。

八、门诊报销起付标准怎样累计的？

参保人员在一个自然年度内在各级医院多次就诊，不是每次都需要个人承担起付标准以下的医疗费用，而是多次累计计算年度起付标准，医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度起付标准以上的费用，医保就会开始报销。举例来说：

1. 甲在一级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（以下简称医疗费用）200 元，未超过起付标准，全部由个人自负；

2. 甲第二次又在一级医院就诊发生医疗费用 300 元，第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准 300 元（第一次 200 元 + 第二次 100 元），第二次在一级医院就诊发生的起付标准以上的 200 元费用按照 70%（在职人员标准）报销 140 元；

3. 甲第三次在大连医科大学附属第一医院就诊发生医疗费用 1500 元，个人需要继续负担医疗费用至该医院起付标准 1000 元（第一次和第二次合计 300 元 + 第三次 700 元），超过该院起付标准以上医疗费用为 800 元（1500 元 -700 元），按照 50%（在职人员标准）报销 400 元；

4. 甲第四次在任何一所定点医疗机构内就诊时，均不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。

半岛晨报、39 度视频记者苏琳

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热点解读：职工医保共济保障改革

作者：社会如是说

发布时间：2020-09-11 10:33

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写在开头：小编一直遵循着将文章化繁为简，用通俗易懂的形式展现给大家，本次针对热点的解读，希望大家能更容易理解。

近日，国家医疗保障局，关于职工医保门诊共济保障，向社会征求意见，此次措施涉及到大家的切身利益。小编总结以下几点，希望大家能够理解本次改革的意义。

职工医保门诊共济保障改革的含义

简单来讲，以前参保人是通过“个人账户”的方式来保障，现在则是“共济保障”即统筹报销，也就是说“相互帮助，相互救济”。此种方式主要能提高医保基金的使用率，提高参保人门诊待遇。

此次改革与 “统筹基金”有什么关系

首先我们需要了解到，“统筹基金”是否收支不平衡，是否因收支不平衡从而导致此次改革的发生？

2019年我国职工医保统筹金收入为9279亿元，同年支出7939亿元。统筹基金抛出支出还有所剩余，所以此次改革与“统筹基金”没有太大关系。

“个人账户”的钱没了？

统筹保障后，取消了原本由统筹基金划入个人账户的部分资金，这部分资金保留在统筹基金内，作为共济使用。

这一点，会有不少人认为“不公平”，会产生“自己的钱为什么交给别人用？”，“年轻人的钱给了老年人治病了”等想法。而实际上，“共济”的主要方向是：将大家的钱放在一个共同账户，给发生疾病的人用，从而减轻病人负担，使病人不再孤立无助。也可理解成“一方有难，八方支援”。

统筹的出现是否会增加个人负担？

改革后，最明显的一项就是就医待遇提升了，能报销的更多了。

改革后不影响人们就医，而且个人账户并没有取消，需要在药店购买药物的仍可以继续购买，其使用规则没有变化。总体来讲并没有增加个人负担。

门诊统筹出现后的变化

门诊统筹的健全，意味着慢性病治疗能得到更大的保障，零售药店将作为慢性病药品的主要销售渠道。

个人账户的使用范围得到拓宽，拓宽至配偶、子女、父母等家庭成员。

药品支付范围拓展至医疗耗材和医疗器械等。

写在最后：不管如何改革，医疗资金是不能支付非治疗性产品的（养生保健品等）。大家对于此次改革还有哪些疑问呢？希望大家能留下您对本次改革的一些看法。

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统筹基金没钱了？专家解读门诊共济保障改革三大热点问题

作者：央视网

发布时间：2020-09-09 16:01

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央视网消息：近期，国家医疗保障局就推进门诊共济保障、改革个人账户的文件稿公开向社会征求意见。意见集中体现在门诊共济是自己的“钱”给别人用了吗？是年轻人的钱给老年人用了吗？门诊共济改革是因为统筹基金没钱了？调整个人账户使用范围是否会影响零售药店的发展？就这些热点问题，记者采访了医保专家和业内人士。

热点一：改革是因为统筹基金没钱了吗？

职工医保门诊共济保障改革简单地说就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。有观点认为，改革是因为统筹基金没钱了，所以用个人账户的钱“补窟窿”。据资料显示，2019年我国职工医保统筹基金当年收入9279亿元，当年支出7939亿元。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡说，在不动用累计结余的情况下，统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式，最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率，从而提高参保人的门诊待遇水平。

热点二：为什么要动个人账户的“钱”？

门诊共济保障改革，一个明显的变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用。由此，一些观点认为这是“自己的钱给别人用、年轻人的钱给老年人用”。继续来看专家的解读。

据专家介绍，这里需要了解“共济”的含义。它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。试想一下，当人们发生大病，但个人账户不足支付时，谁来帮你？谁又能保证年轻时就一定不发生大病，年老多病时积存的个人账户资金一定能够支付得起大病费用？

王宗凡：“用腾出来的这一部分个人账户基金去置换一个共济的保障，这是整个门诊保障待遇的一个提升，（老百姓）参加医疗保险，我们希望它能够在我们需要的时候，特别是我们碰到大病风险的时候，它能给我们更可靠的保障，我想门诊统筹或者门诊共济保障，在这方面远比我们个人账号要强很多，它是一个更公平、更有保险属性、更能化解个人门诊风险的制度安排。”

热点三：是否影响定点零售药店经营收入

在征求意见中，有百姓担心本次改革缩减了个人账户里的资金，零售药店客流将减少，营业收入可能下降，甚至影响药店的发展。

据数据显示，2019年，职工医保个人账户总收入5840.34亿元，支出4724.48亿元。其中，在药店购药费用2029.42亿元，占支出总额的42.96%。改革后，个人账户每年还有近4000亿元的收入，再加上累计结存的8426亿元，应该说个人账户还有非常大的一块规模，足以满足参保人在药店的购药需求。

同时，门诊统筹制度改革，对慢性病的保障功能将得到进一步强化，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，潜在市场得到进一步扩大，意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。

以往，体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占了相当一部分比重。此次改革拟明确个人账户的资金不能用于这类非治疗性的产品。国家医疗保障局表示，医保资金的使用是有法律规定的明确范围的，非治疗性产品本就不应出现在医保资金的支付范围内，不能因为这些违规使用医保资金的行为“原先有”就要继续延续下去。

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解答职工医保改革热点问题

作者：人民资讯

发布时间：2022-01-16 00:00

快照：

「本文来源：广西日报」

■ 一个参保年度内，在职参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就医发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，起付标准累计达到600元以上，可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销

■ 门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员每人每年1200元，退休人员每人每年1800元

■ 部分参保人员改革后个人账户会减少，但与此同时建立的门诊共济保障制度，会扩大、健全、增强保障能力

本报南宁讯 （记者/罗琦 实习生/朱雪纯）门诊费用年度累计达600元即可报销；个人账户允许家庭成员共济使用，且支付范围扩大……1月14日，自治区医保局举行“广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法新闻发布会”，就日前出台的《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》有关情况作专题解读，回应群众关心关切。

建立门诊共济保障机制，是《实施办法》的首个改革政策。自治区医保局副局长姚方介绍，我区将通过3项措施加以推动：建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销；加强门诊特殊慢性病的保障，进一步完善门诊特殊慢性病制度；将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊共济保障范围。

在职工医保普通门诊统筹制度框架下，一个参保年度内，参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就医发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，起付标准累计达到600元以上，可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销，其中退休人员在此基础上分别再提高5%；门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员每人每年1200元，退休人员每人每年1800元。这也意味着，在越基层的医院看门诊，报销的比例也将越高。

在改革职工医保个人账户方面，我区同样也通过实施3条政策加以推进：一是改革计入办法，从2023年起，参保在职人员个人账户划入额度调整至本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户划入额度为2022年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的2.5%；允许家庭成员相互共济使用个人账户；健全完善个人账户使用管理办法，包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用。

其中，改革后单位缴费的部分将不再划入个人账户，此举会不会影响到参保人员的待遇水平？自治区医保局待遇保障处处长吴华章表示，从整体上看，部分参保人员改革后个人账户会减少，但与此同时建立的门诊共济保障制度，会扩大、健全、增强保障能力。

以某名退休人员一个年度的医疗费用情况为例，个人账户每年划入金额约1000元，假设每年发生门诊医疗费用3000元，改革前，划入的个人账户支付之后，还有2000元需要个人负担；改革后，这位退休人员用个人账户支付了600元之后，剩余的2400元，如果在一级定点医疗机构就医，医保统筹基金能报销65%，也就是1560元，相比减少支出1360元。

值得一提的是，根据我区的政策设计，今年先建立普通门诊统筹，明年才开始改变个人账户计入方式。这也意味着，参保人员可以提前1年享受改革红利。

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广州市个人账户改革热点问题相关解读

作者：广州中医药大学三附院

发布时间：2023-01-15 17:53

快照：

一、社会医疗保险是什么？个人账户是什么？个人账户是个人真金白银向政府购买的吗？

答：（一）社会医疗保险是什么？

社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度，用人单位应当为职工参加。

用人单位和个人共同缴纳保费，其中单位缴的那部分费用是大头，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是咱们常讲的统筹基金；在职职工个人按2%缴纳的保费全部已经划入自己的个人账户。

（二）个人账户是什么？

职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”，个人账户主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗都在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。疾病少的，积累结余较多；而真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。

（三）个人账户是个人真金白银向政府购买的吗？

在职职工：在职期间个人按2%缴纳的保费均已经在当时划入自己的个人账户。

缴够年限的退休职工：不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

退休时医保未缴够规定年限的人员：可按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入；继续按月或一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。

二、个人账户改革是广州“标新立异”“特立独行”的独家政策吗？

答：为更好解决职工医保参保人门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2020年和2021年就个人账户改革先后作出了决策部署，是坚持人民至上、生命至上的体现。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）强调“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。

广东省政府办公厅于2021年12月31日印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号），要求省内各地市应于2022年完成门诊共济保障改革。

广州的医保个人账户改革是按照国家、广东省统一部署进行的。全国各地都在改，省内各地市都在2022年12月1日前完成了改革。广州市政府没有权力改变国家和广东省的决策部署。

另外，医保基金是救命钱，应该用在患病参保人的医疗费用上。广州市根据省规定的统一标准划入个人账户，将增加的统筹基金用于提高统筹待遇。

三、医保和商业健康险有哪些区别？是合约关系吗？

答：医保不同于商业健康险，不是合约关系。

第一，性质不同。医保是由国家立法强制实施的制度安排；商业健康险是商业行为，是自愿的合同关系。

第二，目标不同。医保按法律法规保障人民病有所保；商业健康险在盈利的前提下按合同约定提供保障。

第三，范围不同。医保覆盖全民，不会将参保群众因年老、疾病排除在保障范围之外，对退休人员和重病患者还有优惠政策；多数商业健康险对年老、患病的医疗不予保障。

四、医保部门是否有权调整个人账户划入标准，调整后是否构成违约？

答：医保部门具有调整医保待遇的法定权限，有权依法依规调整个人账户划入标准，不构成违约。

《社会保险法》第七条规定“社会保险行政部门负责有关的社会保险工作。”

《基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条“基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付。国家依法多渠道筹集基本医疗保险基金，逐步完善基本医疗保险可持续筹资和保障水平调整机制。”

此次改革，国家和省医保部门自上而下调整了个人账户的划入标准，我市根据改革部署贯彻执行。

五、平常较少去医院看病的人群，如何看待自己个人账户划入金额减少这件事？

答：这个问题我们应该从短期和长期两个角度来看待。短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，导致因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。

大家应该有长远眼光，个人账户改革对个人而言终将是受益的。

案例：叶阿姨，56岁，2023年1月因肚子痛到南方医院就医，医生建议做胃肠镜等检查，检查过程中发现存在胃肠多发息肉，同步进行了息肉摘除手术，当次就医医保报销了3457元。此外，叶阿姨因腰椎问题需要定期到专科医院治疗，新政策出台后每月可报销约482元，一年约报销5800元。预计今年普通门诊报销金额达9257元。

因叶阿姨年纪较大，医生建议叶阿姨以后每年常规行胃肠镜复查，每次检查费就要1316.58元。按旧政策，该项目不属普通门诊报销范围，需个人全额负担；新政策出台后，每次检查医保可报销772.2元，个人负担大幅减轻。

六、广州职工医保退休人员个人账户划入标准是怎么确定的？

答：广州市职工医保个人账户的划入标准严格按照广东省的统一标准执行。《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）规定“退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%”，国家规定划入比例2%左右，广东省已尽量争取高的划入比例，就高执行。

改革后，广州市退休人员月划入金额为169.08元，扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元。其他省区市退休人员个人账户划入金额，有75元的，也有100元的。广州市退休人员个人账户划入金额属于全国上游水平。

七、医保部门是否“取消”“克扣”或“挪用”了个人账户？

答：医保部门在此次门诊共济保障改革中，没有“取消”“克扣”或“挪用”个人账户，而是对统筹基金和个人账户进行结构性调整，把个人账户减少的部分，用于门诊共济保障，提高参保人门诊报销水平。

个人账户划入减少的资金放到了共济保障的大池子，增强了门诊共济保障能力，能更好地保障参保人的就医需求。

八、个人账户改革对参保人有哪些好处？

（一）门诊报销更多

一是限额提高。月度限额调整为年度限额，参保人门诊可报销金额大幅提高，减轻了医疗费用负担。改革前300元/月，一年满打满算最多报3,600元；按新政策，2023年退休人员限额为10,100元/年，提高6,500元；在职职工限额为7,200元/年，提高3,600元。二是比例提高。普通门诊报销比例提高了5到25个百分点。三是范围扩大。普通门诊报销范围扩大到与住院一致，如胃肠镜等治疗项目，CT、彩超、核磁共振等检查项目都纳入了报销范围。

案例：陈先生因牙痛、牙龈出血2022年12月6日到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

（二）住院待遇更好

改革后退休人员住院起付标准降低了30到120元，在职职工降低了150到400元，可报销的金额多了，减轻了负担。

（三）就医更便捷

一是参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构。

二是取消了以前需先选“小点”、再选“大点”的规定，可以直接选定“大点”进行就医。

三是一体化社区卫生服务中心（镇卫生院）与服务站（村卫生站）可视作一家选点。

九、参保人如何不去医院也能开到可医保报销的药？

答：参保人因常见病、慢性病和门诊特定病种可以去医保互联网医院复诊，可以足不出户线上完成开药并进行实时医保报销，医保报销标准线上线下都一样，药品配送到家。下一步，医保部门将督促医保互联网医院多点开通药品自提点，届时参保人可以自行选择药品自提或者配送。

目前全市已有42家医院开通医保互联网服务，详细名单可在“广州医保”微信公众号及广州医保网站查询。

（医保互联网医院名单网址为：https://www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/ybfw/content/post_8705542.html）。

十、如何在医保互联网医院看病？

答：以珠江医院为例：

1.关注微信公众号进入互联网医院。

2.根据病情需要选择线上就诊。

3.选择对应科室和医生，线上问诊开具处方。

4.待医院审核后进行医保结算，支付个人负担的费用。

5.选择药品配送方式。

因各医保互联网医院就诊流程存在个别差异，具体参照医院指引。

十一、如何避免到医院看病缴费时排长队？

答：这时候你可以使用移动支付或者信用“无感支付”。

广州已有231家医保医院支持医保移动支付，参保人到这些医院看病的，可以用手机缴费，只需支付个人应负担部分，医保统筹基金支付部分可以直接结算，无需个人垫付。具体操作参照各医院指引。

在部分医院还可以使用信用“无感支付”，参保人在手机上授权医院启用此项服务后，即可“先看病，后付费”，只需支付月度信用账单。

十二、退休老年人如何更加方便地看病？

答：可以就近便利就医，也可以在医保互联网医院就医；还可以使用移动支付或信用“无感支付”。

十三、到药店买药，医保统筹基金可以报销吗？

答：广州现在有这个渠道，可以到药店买药使用医保统筹基金报销。广州现在正在推行药品“双通道”机制，参保人在医院开具处方外配流转到指定药店，在药店拿药并享受医保统筹基金报销；统筹基金报销部分采取“单行支付”，不纳入普通门诊年度报销限额。

现已推出16家“双通道”定点医院和30家“双通道”定点药店，涵盖291个药品。可提供“双通道”服务的医院与药店名单可在“广州医保”微信公众号及广州医保网站查询。

（“双通道”医院名单网址：https://www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/ybfw/content/post_6905351.html；

“双通道”药店名单网址：https://www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/ybfw/content/post_6905357.html）

十四、基层医院没有参保人所需的药怎么办？

答：参保人可以去医保互联网医院就诊，医保报销标准线上线下都一样，药品配送到家。

广州将推进社区医院外配处方流转服务，社区医院开具处方后，没有的药可以去选定的药店拿药，享受医保报销。

十五、医疗费用报销需要定点医院、药房，是造成医疗垄断、导致医疗费用高企不下的原因吗？

答：医疗费用报销需要定点医院、药房，大家不用担心会造成医疗垄断。理由如下：

第一，我市定点医药机构数量众多，不存在医疗垄断。定点医院（含村卫生站）2,745家，定点药店5,907家，参保人有多种就医购药的选择，定点机构只能通过不断提高服务质量来吸引参保人。

第二，定点机构的服务行为受到医保定点协议约束和监管，较非定点机构相对规范，参保人发生的医药费用也相对合理。

另外，我市不断加大基金监管力度，丰富监管手段，通过日常巡查、专项检查、突击检查等多种方式，结合国家飞行检查，以零容忍态度坚决查处各种违法违约行为，形成了基金监管高压态势。如您发现医院或医生存在违法违规行为，欢迎您拨打12345或020-87675529投诉举报。

十六、“穗岁康”重点保大病

（一）“穗岁康”是什么？

答：“穗岁康”是由广州市医保局指导，面向广州市民的专属补充保险，其最大特色为“四不限、三统一、两衔接、一开放”。“四不限”最普惠：“穗岁康”不限既往病症、不限年龄均可参保理赔，让老百姓买得到，报销不限病种范围、不限药品品种，让老百姓用得到；“三统一”最公平：统一了参保范围、保障水平、保费标准，让老百姓买得起；“两衔接”最便捷：将基本医保与商业健康保险有效衔接，实现一站式结算，出院即完成理赔，让老百姓便捷用；“一开放”最实惠：开放医保卡个人账户支付本人及其直系亲属的保费，实现小共济，让老百姓方便买。

（二）哪些人可以参加“穗岁康”？

答：广州医保参保人、广州户籍人员、持有居住证满1年人员、广州见义勇为人员、在南沙区工作居住或就读的港澳居民、各级各类高层次人才，符合其中一个条件的，即可按自愿原则参加“穗岁康”，年度保费统一为180元。

（三）“穗岁康”保什么？

答：“穗岁康”涵盖了住院、门诊特定病种、普通门诊等多项待遇，重点保障医保目录外的自费费用和大病医疗费用，可作为基本医保强有力的补充。试点2年来，已有超过750万人次的广州市民投保，赔付金额超过10.8亿元，减轻个人负担率超过38%。

来源：医保科

排版编辑（实习生）：林于琳

文字编辑：叶美琪 | 校对编辑：李龙浩

审核：王剑 | 审定发布：范琳燕

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事关3.3亿人切身利益！一文读懂医保个账改革十大热点

作者：江苏经济报

发布时间：2020-08-28 10:00

快照：

国家医保局的一份征求意见稿平息了旷日持久的医保个人账户（下称医保个账）存废之争，我国职工医疗保险制度即将迎来22年间最重要的一次调整。

这份名为《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称指导意见）明确了医保个账改革的方向，保留个人账户但不再划入单位缴费；根据权益置换的原则，在个人账户缩小的同时，更多的门诊费用将被纳入医保报销范围。

文件所称的“门诊共济“即指门诊统筹，具体内容是将更多的门诊费用纳入统筹基金支付，通俗地说就是医保也可以报销门诊费用了。那么改革之后，个人医保待遇会不会减少？企业和个人的负担会不会增加？而受益面到底有多大？对医疗机构和药店会有什么影响？第一财经梳理了医保个账改革十大热点，并请相关专家和业内人士做了解读。

热点一：未来不会取消医保个账，个账内资金归个人所有

去年，国家医保局提出“2020年底前取消城乡居民医保中的个人（家庭）账户，向门诊统筹平稳过渡”后，一石激起千层浪，很多参保人担心个人医保账户中的钱会被“清零”以及医保待遇会降低。

指导意见明确提出城镇职工医保个账不会取消，而且个人缴费还会继续划入个账内，这也就意味着未来很长一段时间内，医保个账会继续存在，医保个账内所有资金都归个人所有。

第一财经从一位参与政策制定的人士处获悉，在医保账户改革方案拟定过程中，争议最大的就是个人账户改革的路径问题，分歧在于是采取“新人新办法，老人老办法”、选择一个时间节点取消个人账户，还是只缩小个人账户？最后政府出于平稳过渡的考虑，采纳了后一种方案。“改革过程中从来没有想过要把已经发给老百姓的存量资金拿走，个账存量资金的所有权就是归参保人所有的。”这位人士说。

同时，必须提醒参保人的是，虽然个人账户资金归参保人所有，但法律规定，它也是医保基金的一部分，必须专项用于医疗保障，而不能用于生活其他方面的支出。

热点二：个账规模缩小，单位缴费划入统筹基金

指导意见提出改进个人账户计入办法，包括在职职工和退休人员在内的3.3亿人的账户规模都缩小了，退休人员账户缩小的比例不大。

在职人员账户由个人缴费（参保缴费基数的2%）和单位缴费划入的部分组成，改革减少的是单位缴费划入的部分。第一财经了解到，目前我国单位缴费的平均费率为职工工资总额的7.58%，约有30%划入个人账户（不同地区规定有所不同），它的30%约等于职工工资总额的2%。

下一步这部分资金将不再纳入个人账户，而是进入统筹基金。在不增加企业和参保人缴费负担的前提下，通过对医保个账的结构性调整，提高医保资金的保障能力。第一财经还了解到，单位缴费划入统筹基金后，不会单独设门诊统筹资金池。

指导意见称，调整统账结构后减少划入个人账户的基金，主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏撰文表示，以2019年职工医保基金收入为基数（统筹基金10005亿元，个账5840亿元）粗略估算，改革后个账只划入个人缴费部分，不再划入单位缴费部分，统筹基金将会增加2000亿元左右。统筹基金如此幅度的增加，显然为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了很大可能。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜接受第一财经采访时表示，医保在各地的发展形势苦乐不均，对于大部分地区来说，医保来源空间不大，支出压力巨大，从制度层面进行个账结构性改革，是不二选择。对于基金紧张地区来说，个账改革刻不容缓。

热点三：权益置换，新增门诊报销待遇50%起步

指导意见提出，普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

权益置换是此次医保个账改革的重要原则，在减少个人账户资金的同时，新增加了门诊统筹的保障。业内人士称，这等于是拿个人账户的钱买了一份门诊医疗的保险，个账的钱虽然减少了但却多了一份保障。

除了少数经济发达的地区，我国大部分地区医保基金都是不报销门诊费用的，门诊待遇主要是通过个人账户来保障，从近年情况来看，个人账户的门诊保障待遇是不足的，资金使用效率也不高。

中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡说，由于个人账户没有共助互济的功能，导致大部分健康人群个账中有大量结余，而少部分年老、体弱人群的账户入不敷出，个人负担沉重。

廖藏宜认为，个账改革对于职工个人来说，可能对年轻人的个人利益有一些影响，但从整体而言，确实提高了参保人的待遇保障水平。

热点四：强化家庭共济，个人账户可为配偶子女父母支付医疗费

强化家庭共济是指导意见的一个亮点，这也是吸收了广东等地医保个账改革的经验。

指导意见规定，个人账户除了可支付本人的自负费用外，还可以支付配偶、父母、子女的医疗费用，其用途归纳起来有三个方面，一是在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，二是在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，三是配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

这项改革不仅能在家庭范围内解决医疗费用负担不均的问题，还有助于激活8000多亿元个人账户里的存量资金，充分发挥这些资金的使用效率。

此外，指导意见再次强调，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

热点五：待遇向退休人员倾斜，其报销水平将超过50%

退休人员是求医问药的主力军，改革个人账户直接关系到他们的切身利益。统计公报数据显示，医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用为7054亿元，在职职工医疗费用为4918亿元。

指导意见给予了退休人员特别的政策，提出随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

第一财经了解到，国家医保局对地方的要求是退休人员的门诊统筹报销水平需超过在职职工，即要高于50%。

热点六：从保大病到保小病，补齐门诊保障短板

第一财经了解到，参保人对这项改革的担忧是怕增加求医问药的经济负担。比如，有些病种平时花销大，但没有列入门诊报销范围，个账资金减少后个人负担就会增加，即使是列入慢病特病的患者，如果门诊统筹报销比例不高，个账资金减少也会增加个人负担。

这就要求个人账户改革不能单兵突进，而是要与门诊保障的其他改革相配合，必须确保参保人权益不受损。

指导意见提出，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

仇雨临表示，普遍建立门诊统筹之后，就要对参保人门诊费用进行政策保障，就门诊统筹而言，结合已有的慢特病、大病统筹制度，综合调整病种门诊统筹到费用门诊统筹（即符合三个目录的门诊服务项目和药品，都可以按照医保政策报销），给予职工门诊就医更加充分的保障。

热点七：提高门诊保障水平，降低住院率

门诊保障不足带来的一个后果是我国的住院率畸高，在过去的十年间，我国的住院率翻了一倍，尤其是退休人员的平均住院率接近50%。

统计公报显示，住院率为18.7%，比上年提高0.4个百分点。其中：在职职工住院率为10.1%，比上年提高0.4个百分点；退休人员住院率为42.5%，比上年提高0.4个百分点。

中国社科院经济研究所研究员王震表示，由于个人账户的保障功能较弱，参保人在就医时更加倾向于使用统筹基金，这是导致住院率过高的重要原因。

相反，在门诊统筹水平较高的地区，住院率就会降下来。以北京为例，北京城职保2017年住院率只有8.6%（其中在职职工4.3%，退休职工28.2%）,远低于全国18.4%（在职职工9.9%，退休职工42.4%）的平均水平。北京目前的统筹基金只有31%左右用于住院补偿，近七成用于门诊报销。

王震认为，门诊费用统筹基金支付之后，将原来因为没有门诊统筹而发生的过度住院减下来，就可以减少对住院的需求。

廖藏宜表示，对于医疗机构来说，原来划拨个账的30%不再划拨，增强了统筹基金的支付能力，住院和门诊都在制度范围内报销，因此，以前小病住院、分解住院等行为可能一定程度上会得到遏制。

热点八：释放门诊就医需求，引导分级诊疗

2019年，职工医保参保人员人均就诊6.4次，比上年增加0.2次。政府相关部门预计此次改革之后，门诊的就医需求会进一步上升。

王宗凡表示，门诊费用不能报销会影响到人们的就医行为，相当一部分人群（特别是低收入人群）在疾病较轻时往往因此不去就医，正常的医疗需求被抑制。

老年人同样存在这种情况，由于个人账户资金只能在药店使用，很多老年人生病之后不去医院，而是根据经验在药店买药治疗，难免会贻误病情。若社区医疗机构可以报销门诊费用，则有助于老年人得到更方便、更有质量的医疗服务。

朱恒鹏表示，门诊共济医保支付标准不要出现向高等级医院倾斜现象，应适度向中小型医疗机构倾斜，充分发挥医保引领分级诊疗格局的作用。

指导意见要求，通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

热点九：支付方式改革，激发医院门诊诊疗积极性

指导意见提出，对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。在支付方式上，对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费。

陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才表示，20多年前医院曾有门诊手术室，但后来由于医保政策不支持门诊手术费用以及医院的利益考量，本在各级医疗机构中存在的门诊手术室就逐渐消失了，这次改革提出要把门诊开展的手术也纳入统筹基金报销范围，有可能改变这种情况。

在医保杠杆指挥之下，可能会激发医院在门诊手术这类门诊治疗手段上的积极性。患者也就可以不用住院，不用挤占紧张的医疗资源。这样既能减轻患者的负担，也能减轻医保基金的负担。

热点十：个账金额缩减，影响药品零售收入

有数据显示，2018年我国零售渠道57%的药品销售收入来自医保。医保个人账户金额缩减后，下一步参保人将更多去医疗机构尤其是基层医疗机构买药。

廖藏宜表示，对于药店来说，这次的改革减少了个人账户中个人权益部分的增量，可能会影响零售部分的收入，也意味着个人买药的选择偏好会减少，个人买药会更加理性或量入为出，药店未来的医保药品配置会倾向于慢病特病的药品。

第一财经郭晋晖

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权威专家解读职工医保改革热点、国家医保局通知要求进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理

作者：十二师在线

发布时间：2023-02-16 10:40

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权威专家解读职工医保改革热点

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

福建省三明市第一医院的医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策（2020年11月18日摄）。新华社记者 姜克红 摄

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。（新华社记者彭韵佳、邓楠、邓瑞璇、董小红、黄筱）

国家医保局：进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，不断提高人民群众医疗保障水平，切实贯彻落实好 《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》有关要求，今天国家医保局发布关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知。

通知要求，要高度重视定点零售药店纳入门诊统筹工作。职工医保门诊共济保障机制改革是党中央、国务院作出的重大决策部署，对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。将定点零售药店纳入门诊统筹管理是改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。各地医保部门务必提高政治站位，统一思想认识，将门诊统筹基金用于扩大医药服务供给，释放医保改革红利，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

通知强调，积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务。各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，能够开展门诊统筹联网直接结算。省级医保部门要因地制宜制定具体的管理办法、公开办理流程，并加强对统筹地区相关政策的协调。统筹地区医保部门要优化申请条件、完善服务流程，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务。

通知明确，要完善定点零售药店门诊统筹支付政策，包括明确门诊统筹基金支付范围，完善门诊统筹总额预算管理，加强门诊统筹医保服务协议管理，做好门诊统筹费用审核结算。

此外，通知明确定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策，包括要加强药品价格协同、加强处方流转管理、加强基金监管等方面。（央视记者张萍、怡哲）

来源：新华网 央视新闻

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职工医保个人账户改革影响几何

作者：中国经济网

发布时间：2023-02-16 10:38

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原标题：职工医保个人账户改革影响几何

近日，武汉、西安、黑龙江等多个正在进行医保个人账户改革的地方，出现了不少争议。一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己吃亏了。一时间，这个话题引发社会的普遍关注。为什么要开展职工医保门诊保障方式改革？个人账户划入少了，是不是真的吃亏了？针对一些网友和群众关注的问题，近日，记者采访了中国社科院经济研究所研究员、公共经济学研究室主任王震。

为什么要推进门诊保障方式改革

记者在走访中发现，不经常看病的年轻人对这次改革并没有那么关注，而老病号和老年人，应该说是此次改革中受益最多的群体，反而对政策存在不少误解。很多人在问，国家为什么要推进门诊保障方式改革？主要是想解决什么问题？

了解我国职工医保制度的人知道，职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的制度，改革前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病。

“这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，‘个人账户保门诊小病’方式的局限日益凸显，出现了参保职工‘有病的不够花，没病的用不了’的情况。”王震表示，一方面，退休群众和患病群众个人账户的钱很快就会花完，出现了门诊个人自费负担重的情况。另一方面，健康状况较好的年轻人和健康群众的个人账户中大量资金在沉睡，这笔钱只能用于看病，不看病只能“趴”在账户上，这类账户占到80%以上。

王震介绍，按照中央任务部署，这次实施门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用；另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。

改革推出后，也有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，对此，王震表示：“实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。”他介绍，2022年，全国基本医疗保险基金(含生育保险)收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

王震说，建立普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜。“从目前全国门诊费用1.3万亿元左右的规模看，按50%报销，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任”。

参保人账户划入少就是吃亏了吗

改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，有网民称“吃亏了”。是不是真的可以这样理解呢？

“大家既要算小账，也要算大账。既要算眼前账，又要算长远账。改革后门诊待遇更好，统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。”王震表示，大家要理性看到收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看大家都会从这个改革中获益的。

他说，改革后，参保人保障水平在很多方面都得到了提升。一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大。三是适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

为什么有些群众觉得购药不便了

此次改革政策推出之后，一些地方群众反映，虽然门诊费用能报销，但在药店享受待遇不够方便，这也反映出一些地方配套政策跟进不及时的问题。

对此，王震表示，本次改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。原来，参保患者在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。但是，有些地区担心将药店纳入门诊统筹报销后“管不住”，没有及时按照国家文件的要求将符合条件的药店纳入门诊统筹报销，从而影响了参保人购药的便利性。

他说，医保制度从建立起，就重视发挥零售药店作用，将零售药店纳入医保定点服务管理，鼓励定点零售药店为参保人员提供购药服务，发挥药店在药品供应保障方面的功能。新医改过程中，国家采取多种形式推进医药分开，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。本次改革重视发挥定点零售药店作用，统筹基金支付延伸到符合条件的医保定点药店就是创新的支持措施。从有关数据看，改革实施以来，个人账户在定点零售药店使用的规模是增加的，也显示了个人账户家庭共济、拓展个人账户使用范围等改革举措使药店受益。

“当然，零售药店也要根据行业发展和改革方向，通过主动创新来更好适应新的医保支付措施，积极在处方流转、配药服务、与医疗机构协同等方面共同努力，更好服务患者。相信随着改革系统集成作用进一步深化，定点零售药店将迎来更加广阔的发展空间。”王震表示。（记者 邱玥）

来源：光明日报

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个人医保账户里的钱为何少了？专家解读

作者：长沙晚报掌上长沙

发布时间：2023-02-16 08:08

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长沙晚报掌上长沙2月16日讯 据人民日报消息，今年元旦，一些省份的地级市职工基本医保门诊共济保障机制落地实施。当地职工医保参保人发现，去医院看门诊就医购药能报销了。提升医疗保障待遇，这本是大家都期待的好事。但与此同时，自己个人医保账户里的资金减少了，也让一些人有点疑惑。

职工医保门诊共济保障机制改革意义何在，参保人的权益是否受到影响？对此，记者采访了有关专家。

“个人账户保门诊小病”局限日益凸显，共济保障改革势在必行

“职工个人医保账户的资金减少，是因为实施门诊共济保障改革后的门诊保障机制发生了变化，将单位缴费全部计入医保统筹基金，不再将其中一部分划入个人账户，同时参保人个人门诊费用纳入医保统筹基金的保障范围，从而在整体上提高广大职工的门诊保障水平。”浙江大学国家制度研究院副院长金维刚告诉记者，我国现行职工医保制度已有20多年历史，实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式。其中，统筹基金来源于用人单位缴费，主要提供住院、门诊大病和部分慢性病的医疗保障；个人账户来源于个人缴费和单位缴费的一部分划拨，主要用于一般的门诊医疗费用支出。这种“统账结合”的制度模式是特定历史时期的产物，有其特殊的历史作用，但这种制度模式也存在着不足之处。

金维刚表示，由于职工医保个人账户缺乏社会互济性，个人账户在门诊保障方面的功能具有局限性，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。一方面，在医保基金累计结余中有将近40%是个人账户结余资金，其中80%以上的个人账户累计结余资金主要集中在健康状况较好的青壮年参保人员的个人账户中，有些收入高的参保人员个人账户累计结余达数万元；另一方面，不少参保患者特别是广大退休人员个人账户资金在支付门诊费用方面不够用，门诊个人负担较重。在这种情况下，迫切需要通过建立职工门诊共济保障机制来提高医保在门诊保障方面的能力，以减轻个人在门诊医疗保障方面的负担。

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工为39.50%，后者是前者的3.99倍。

“很明显，老年人生病多、花费多。”华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群表示，调取某个城市约500万人参保职工个人账户数据发现，在60岁以上、70岁以上和80岁以上的参保职工中，50%以上参保人的个人账户余额分别低于730元、325元和162元。也就是说，年龄越大，个人账户的结余金额越低，看一两次病就用完了。依靠个人账户完全无法解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。

“建立健全职工门诊共济保障机制是深化医保改革、提高参保职工门诊保障水平的客观需要。”金维刚表示，职工医保中的统筹基金是全体参保职工之间实现互助共济的基础，体现了医疗保险作为一种社会保障制度的再分配功能。从发展趋势来看，医保统筹基金需要承担更多的医疗保险责任。通过推行职工医保门诊共济保障机制改革，强化职工医保统筹基金，将职工门诊医疗费用全面纳入职工医保统筹基金的保障范围，有利于增强职工医保在门诊方面的保障功能，有利于完善医保筹资机制，有利于提高医保基金的使用效率，有利于职工医保更加公平可持续发展。

改革就是让最有需要的人受益，要算大账、长远账

“一些人认为个人账户里的钱就是个人自己的，这是概念上的误解。”王超群介绍，个人账户里的钱在法律性质上是医保基金，由政府管理。只不过，医保基金按照每个参保职工的工资或者退休金水平，给每个人分别设置了一个可以使用的资金额度。这个资金额度划到个人账户户头上，就成了个人账户里的钱。既然属于医保基金，这些个人账户里的钱必须遵照社会保险法的规定，只能用于支付医药费用。

“个人账户里钱少了，我就吃亏了！”事实果真如此吗？

从全国看，实施普通门诊统筹后，互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费纳入统筹基金支付范围，将有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是患病多和罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，仅仅减计数百元，就能报销千余元甚至数千元。2022年，全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50%左右。

当然，也有部分身体健康的职工，很少去医院就诊，个人账户资金减少，对他们来说确实有损失。对此，金维刚表示，改革本身就是利益调整的过程，让最有需要的人受益是基本原则。改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。

有关专家详解了“待遇更好”：一是调减个人账户当期计入的同时建立了共济保障，通过权益置换提升普通门诊保障水平，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高，随着制度健全完善还将逐步提高门诊报销水平，让老百姓充分享受改革红利。二是保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还拓展了使用范围。三是计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

专家表示，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。年老多病的时候，个人账户和个人积累有限，需要有坚实可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险。长远来看，每个人都会在改革中获益。“大家既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算长远账。”

门诊共济保障改革将细化配套措施，促参保职工获得感提升

除了对个人账户资金减少不理解，也有一些职工提出：因为附近药店没有自己需要的常用药，要享受报销待遇还得常跑医院，耽误时间，还搭上了门诊费交通费。

“医保改革关系到人民群众的切身利益，各地经济发展水平、职工收入水平、医保基金统筹层次和收支状况以及参保人员对医保的理解认识等方面都存在着显著差异。因此，在目前职工医保以市级统筹为主的条件下，这项改革还需要由各统筹地区政府根据国家要求，结合本地实际情况制定出台具体政策和实施细则。”金维刚认为，目前，有的地方参保人对当地职工医保门诊共济保障的具体政策措施有不理解，不仅反映了当地有关政策宣传解读工作做得不到位，而且也提醒地方政府有关部门，要把制定和实施上述改革的具体政策措施以及经办服务工作做得更细更扎实。

为确保各地改革顺利推进，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。

针对群众提出的药店购药难享受医保待遇的问题，国家医保局明确回应，改革后，参保患者在定点零售药店购药既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。为更好方便参保群众待遇享受，还将实施支付方面的创新。一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。此外，还将协同相关部门在家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构和定点药店配药联动上，进一步完善支持措施。

职工医保门诊共济保障制度建立之后，武汉等地也相继出台了一系列医疗机构便民服务政策。目前，武汉市682家定点医疗机构、1029家定点零售药店已纳入门诊统筹保障范围。

“后续，医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施，比如增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，完善日间手术医保报销政策，推行电子处方流转等等，在定点医疗机构设立便民门诊，免收便民门诊的挂号费、诊疗费，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。”武汉市政府相关人士表示。

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读懂“医保史上最大改革”

作者：四川观察

发布时间：2023-02-14 09:38

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近期，职工医保“个人账户改革”话题频频出现在各大媒体平台，引发了社会各界的普遍关注和热烈讨论。这其中不乏有一些反面声音，尤其在一些改革正在推行初期的地区，部分群众认为改革之后自己的医疗保障权益有所受损，吃了亏，由此对改革方向的正确性产生了质疑，甚至是反对改革的继续推行。

其实，这并不是一个很让人意外的现象。因为任何一项改革都是一次利益的再分配，所以即便做了再充分的准备，过程也大概率不会一帆风顺。更不用说这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”，困难程度可想而知。但我们每个人作为一个独立的个体，在评判一件事之前，应该先搞清楚它“是什么”，然后再去思考“对不对”。

今天，就让我们一起来了解一下职工医保“个人账户”改革的最核心、最本质的一些问题。看懂前因后果，再来谈谈这场改革究竟是对是错，又究竟能给我们参保人带来什么。

我们所说的“个人账户改革”，到底是在改什么？

时间回溯到2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。

文件中的“共济”对很多人来说是一个陌生的字眼，但它确实这次改革的核心。所谓“共济”，它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。而本次改革的“共济”有两个层面：一个是“大共济”，就是发挥统筹基金在全体职工参保人群中的共济作用，通过建立门诊共济保障机制，进一步提高参保职工的门诊保障水平，让其门诊医疗费用能够获得更多报销；一个是“小共济”，就是让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施共济保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用，让这部分资金被更好地使用起来。

“小共济”的实现其实并不难，目前多数地区的现行医保制度和系统稍加改造即可实现。真正“难啃的骨头”是“大共济”。如何让有限的医保基金发挥更大的保障效应，如何在不增加参保人缴费负担的前提下享受到更好的医保待遇，又如何保证现有制度与新制度之间的平稳衔接……经过多方论证、谨慎考量后，最终呈现给全社会的，就是2021年4月出台的《意见》，明确“单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户，全部被计入医保统筹基金。”而这也是导致个人账户现金“缩水”，并引发部分人群不安的主要因素。

那么，这场改革真的让参保人吃亏了吗？在下结论之前，让我们再来了解这次改革的另外一个关键词：权益置换。

通俗一点来解释，“权益置换”的意思就是：改革后，因为单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，所以医保个人账户的规模将缩小，统筹基金规模将增加，而这部分增加的资金就会用来实现我们前面所说的“大共济”，也就是全面提高职工医保的门诊待遇。

《意见》提出，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。

总结来说，这场改革就是在保障不增加企业与个人缴费负担的前提下，通过重新划分医保基金的使用方式，最终达到提高参保人医保待遇的目的，更好地发挥医保基金的最大效能。

“个人账户改革”这么难，为什么还是要坚持改？

这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”，是对虽然已经实施很多年，但已经不再适用于当下我国社会环境的陈旧医保制度的改革，从酝酿到实施跨越数年之久。虽然全国上下的医保系统已经做足了准备，但这场改革的难度其实超过了很多人的预期。不管是文件的起草、征求意见、发布，还是后面的配套制度调整、信息系统改造等，每一步向前不仅面临医保内部制度协调的挑战，还要不断应对外部质疑的声音。

但改革的脚步，从来没有停止。为什么？

因为这场改革，几乎可以说是最具有必要性的医保改革。医保基金可持续发展需要，深化医药卫生体制改革需要，3亿多职工医保参保人，最为需要。

虽然个人账户在我国过去二十多年的医保制度里一直存在，也为参保人的医疗保障做出了很大贡献。但世易时移，随着我国社会的不断发展以及医保制度体系的不断完善，原有的个人账户管理制度模式的弊端日益显现：个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高，导致这部分资金没办法被好好利用；个人账户资金有限，随着当下慢性病患病人群不断增多，对于门诊看病就医的保障愈发显得“捉襟见肘”……

数据可以更直观的反映问题。据国家医保局统计公报显示，截至2021年底，全国职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户累计结存达1.2万亿元，占比超过四成。一方面是大量的资金结余，未发挥其作用；另一方面是大部分地区普通门诊保障能力不足。因此，亟需通过改革让这部分资金发挥更大效能，提高参保人的门诊保障能力。

所以，“个人账户改革”不是一道选择题，而是一道必答题。这场改革是大势所趋，它是我国医保制度发展到现阶段所必须迈出的一步，更是维护广大人民群众的根本利益，进一步提高医疗保障水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感的重要举措。

回到问题焦点：个人账户里变少的钱，最后都去了哪里？

前面我们说到，这场改革的核心之一是“权益置换”，是用每个人个人账户里减少的资金，换今后门诊看病就医更好的医疗保障。那具体是怎么“换”的呢？

要想算明白这笔账，让我们先看看其资金是怎么来的。个人账户资金主要来自于两部分，一是职工医保中个人缴费的部分，即职工社保缴费基数的2%；二是从统筹账户中划出部分资金，由个人看病就医使用。需要注意的是，根据《社会保险法》规定，医保缴费达到国家法定年限的退休职工，退休后不再缴纳基本医保费用，因此退休职工的个人账户资金全部是从医保统筹基金中划拨的。

改革之前，大部分地方职工医保的普通门诊费用医保统筹基金是不能报销的，通过个人账户的方式，用于参保人门诊就医的费用。为了尽可能多的提高就医待遇，各地个人账户划入资金就相对较高。

本次门诊共济改革，国家统一了个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。以当地平均养老金5000元计算，划入资金即100元。

那减少划拨到个人账户里的资金去了哪里？当然“肥水不流外人田”，它们是去了统筹基金池，使大共济的基金池进一步扩大。而这部分钱也不会白白过去，改革文件中已经明确要求地方增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

举个例子会让大家更直观的明白这其中的逻辑：以广州的全麻胃肠镜治疗为例，总费用是1100元左右，在新政实施之前，只能对其中的药品费用进行报销，报销金额约200元，个人需要负担900元左右；新政实施之后，全部项目均纳入报销范围，以退休职工报销比例计算，可医保报销770多元，个人仅需负担330元左右，个人负担减少了6成多，负担比例大幅下降。

其实，随着本次门诊共济改革的落地实施，参保人会在今后的看病就医中逐渐感受到：报销范围扩大了，门诊报销比例提高了，可选择的定点医院增加了，门诊看病就医花钱更少了……当然，这些变化只有参保人因病就医时才能体会到，与眼前明显的个人账户资金减少来说，确实有一定滞后性，可能会给大家带来一些“吃亏”的错觉。但我们要相信，医保作为一项重大民生保障制度，其改革不管以何种方式，都是为了更好地为参保人提供保障。而且，改革尚在进行中，现在去下是非论断其实为时过早，对于现在此起彼伏的各方声音，何不静观其变，“让子弹飞一会”，待一切尘埃落定，相信每个人心中都会有了对这场改革的最终评判。

四川观察（来源：中国医疗保险）

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多地回应新医改“个人吃亏”，如何避免民众的“被剥夺感”？专家解读

作者：正观新闻

发布时间：2023-02-14 09:45

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新一轮医保改革正在铺开。改革必然带来阵痛，很多人认为，医保改革后自己的账户余额变少了，进而对新政策的公平性产生质疑。

连日来，各地医保局纷纷发布政策解读，回应质疑和不满。

本轮医保政策调整的底层逻辑是什么？中国医保改革将走向何方？

民众质疑改革后个人“吃亏”多地回应

本次各省的医保改革源头为，2022年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。随后，各地纷纷出台了配套的实施意见，并落地实施。

记者梳理发现，对本次医保改革反映强烈的两个群体是退休人员、灵活就业人员。退休老人多患有慢性病，经常就医拿药，对个人医保账户较为敏感，直接感受到个人账户减少、报销门槛提高等问题；部分地方的灵活就业人员直接不建立个人账户，心理落差较大。

相对而言，年轻人由于就医频率低等原因，对医保改革带来的变化关注较少。记者联系到武汉市3位约30岁的国企职工，他们均表示没有关注到医保变化。

另一位医保在深圳市的31岁国企职工也表示，对该市去年12月份开始实施的“职工医保门诊共济保障改革”并未留意。

面对争议，湖北省武汉市医保局2月9日回应称，改革原因系此前的统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病模式，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

对于有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，武汉市医保局回应称，改革后，从短期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。

事实上，武汉市的医保改革相对较为激进。以灵活就业人员为例，武汉市简单粗暴地取消了灵活就业人员的个人账户。而广东省就保留了灵活就业人员的个人医保账户，计入标准参照在职职工执行。

一位业内人士告诉记者，这与武汉市共享医保资金压力有关。实际上，国内多地共享医保已经出现赤字问题。

对于推动“门诊共济保障改革”的原因，深圳市的解释更为具体。深圳市医保局这样描述：从全国情况来看，个人账户的局限性也逐步显现，个人账户沉淀了相当多的结余基金无法发挥共济作用，主要表现为共济性不足，“有病的不够用，没病的不能用”，影响了医保基金的使用效率。而有些参保人因个人账户资金不足，本来可以门诊治疗的病采取住院治疗，对医疗资源、医保基金都是浪费。而另外还有参保人，因个人账户资金积累较多，伙同不法分子套取个人账户资金。因此，当前实施职工医保门诊共济改革是国家在医疗保障领域推进共同富裕、增强民生福祉，促进医保高质量发展的一项重大改革安排。

此外，2月6日，西安市医疗保障局相关人士回应，改革后个人账户每月新增划入额度有所减少，但并不意味着个人会吃亏。首先改革后，参保人缴费负担不变、个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，还可以在家庭成员之间共济使用，同时，支付范围也进一步扩大，能够惠及到更广大参保人员。此次改革，不仅没有影响参保人以往的待遇，还新增了普通门诊统筹待遇。

医保改革的底层逻辑：如何调动更多资金分担社会风险？

当前，中国社会出现婚恋观念变化、人口负增长、老龄化严重等问题，民众对养老、医疗健康等的关注度提高。本轮医保改革背后的大逻辑是什么？未来医保改革的方向如何？

2月10日，记者对话了上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、原中欧国际工商学院访问教授、原中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南，对中国医改问题进行解读。

蔡江南教授曾在中美两国高校、政府部门从事30余年的卫生经济政策教学、研究和咨询工作，获得过2002年“美国卫生研究学会最杰出文摘奖”，并参与了美国医保制度改革方案的设计、实施和评价，以及中国新医改方案的研究工作，对医疗健康行业有着深刻理解。

以下为对话内容：

问：本轮医保改革受关注度较高，请问政策调整的大背景是什么？

蔡江南：我国设立职工医保时，学习新加坡经验，分为共享账户和个人账户。这是历史遗留问题，即我国在经济不够发达，医保经费不是很足的情况下，过早地设立了个人账户，把相当一部分钱给分流出去了，不具备参与保险的风险共担功能。从全国范围来看，目前造成了个人医保账户结余和共享账户的结余体量比较接近的问题，也就是说，个人账户结余的体量相当大。

但是因为我国目前各地方有数百家的医保基金，缺少全国的统一医保管理机构，所以医保资金的盘子很分散。这造成经济发达地区统收的共享账户可能还有结余，但经济欠发达地方的共享盘子就出现了赤字。

问：如何解决这种问题？

蔡江南：一直以来，政府、专家都考虑如何将个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。各地已经有不同的尝试，如上海允许个人账户支付长期护理险。也有地方允许支付惠民保，在药房购买药品，允许个人账户结余的钱在家庭内部共享等。

目前的问题是历史原因造成的，也不能够一次性取消，因为触动民众的既得利益，就会引起不满。直接减少个人账户的投入，会在受保人的心理上造成一种被剥夺感，钱少了，大家就会认为自己的奶酪被动了。

问：怎样既让个人账户参与风险分担，又避免民众的“被剥夺感”？

蔡江南：个人认为，可以采取过渡性方式，想办法为个人账户的钱开辟更多的使用途径，而不是直接把钱拿走。

比如我们前面说的支付长护险、惠民保，或者是家庭内部来分享，都是很好的办法。这样既扩大了使用途径，也起到了风险分担的作用，但是又没有直接造成个人账面上钱被拿走的感觉，民众心理上也会比较容易接受。

或者如果要减少个人账户的注资，是不是可以逐步分阶段来？有的地方一次性把雇主的钱削减很多，原比方说是工资的4%、5%，一次性就减了一半，这个会比较明显。是不是可以分阶段进行？比如逐步减少0.5个点。

当然实施之前要做好宣传和解释工作，甚至可以做政策听证会，把政府部门遇到的问题、困难、挑战向大家说清楚。老百姓有更多的知情权和参与权，可能心理感受会好一些。

问：很多年轻人开始担忧养老问题，您觉得有必要吗？

蔡江南：首先要看到，医保个人账户和养老金没有直接关系。动个人账户的钱，老人会比较敏感，因为老人看病会比较多，年轻人的个人账户结余较多，因为用的少。

其次，从长期改革趋势来看，个人账户的医保钱肯定会逐步减少，甚至取消。世界上大多数国家未设置个人账户，因为社会医保的功能更多的是作为一种风险共担的角色，个人账户实际上等于把其中的一部分钱挪出来，没有参与分担功能。

所以从长远的发展趋势看，即使发达国家资金充裕，相对于需求、技术的发展，医保基金总是不够的。所以，个人账户的设置并不是最好的解决方案。其他国家大都通过商业保险、补充险来解决个人额外的医疗需求。

所以，我国的医保个人账户早晚会取消。

问：随着婚育观念的变化、人口负增长、老龄化严重，我国的医保问题是否会更加突出？如何解决？

蔡江南：医保资金也是资金，无非是开源和节流两个方面。节流就是把已有的钱用好，包括个人账户的改革就是一种节流的做法。开源的办法有很多，从世界各国的经验来看，包括提高个人贡献比例、规定退休群体缴纳部分保费等都具有可行性。

人口就是另外一个问题了，人口的减少和老龄化是不可避免的规律。从中国来说，我觉得应该出台政策，帮助婚育年龄的青年人减轻经济负担。个人认为中国人口基数大，也不用太过焦虑，但应出台政策减缓下降趋势。因为如果出生人口锐减，老龄人口比例过大，也会造成医保经费、养老经费的新问题。

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甘肃职工医保门诊共济改革已惠及138万参保职工

作者：央广网

发布时间：2023-02-16 08:37

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央广网兰州2月16日消息（记者邸文炯）记者从甘肃省医保局获悉，自2023年1月1日甘肃省全面启动职工医保门诊共济改革以来，新政策已为138万参保职工在普通门诊结算2.93亿元。

为充分提高医保基金使用效率，真正把有限资源用在有需要的患病参保人身上，切实减轻其医疗费用负担，甘肃省在国家政策框架内，建立“职工医保普通门诊共济保障制度”，将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，同步改革医保个人账户的计入标准，将小部分减少计入的金额纳入统筹基金池用于门诊报销，在不增加个人缴费负担的前提下，有效提高了参保职工门诊就医整体保障水平。

《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》明确规定，一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。原则上起付标准按照不高于300元、最高支付限额按照不高于2500元确定；支付比例在职职工为60%左右，退休人员为65%左右，对不同级别医疗机构设置差别化支付比例。具体起付标准、最高支付限额和支付比例由各统筹地区根据基金承受能力科学测算、自主确定。

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医保个人账户钱少了？莫误读了“权益置换”改革

作者：新京报官微

发布时间：2023-02-11 00:53

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参保人员在个人账户“少掉”的收入，会在门诊医疗服务里“多出来”。

全文2326字，阅读约需6分钟

撰稿 / 梁嘉琳（价值医疗顾问专家委员会秘书长） 编辑 / 何睿 校对 / 吴兴发

▲资料图。图/新华社

据媒体报道，2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发，当地正式启动职工医保个人账户改革。而近日，一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己仿佛吃了亏。对此，武汉市医疗保障局就相关政策作出解读与澄清。

不仅武汉如此，近期西安、黑龙江等多个正在进行医保个人账户改革的地方，都出现了类似的争议。一时间，这个话题引发社会的普遍关注，多地出现改革“阵痛”。

我国于2021年出台个人账户改革指导意见，设置了三年改革缓冲期。因此，2023年应是各地加速推进这项改革的关键时期。在接下来的一年多时间里，类似的质疑与“阵痛”可能还会集中出现。

为此，这项改革的科学性如何、怎么扩大社会共识、降低实施难度的钥匙在哪等，成为社会讨论的焦点话题。

▲资料图。图/新华社

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改革初衷

医保权益置换，盘活存量资金

事实上，职工医保的个人账户改革并非新鲜事。在1998年职工医保制度建立之初，如果从公费医疗、劳保医疗直接转轨到完全的统筹账户，就可能出现新的“大锅饭”问题。

为了增强个人的费用意识、控制浪费，并防止医保资金的支配权从参保人个体大幅上收引发公众不满，我国借鉴新加坡等国的个人账户制度，构建了社会统筹、个人账户“统分结合”的混合型待遇制度。

然而，随着个人账户上资金积累，问题日益显现。

首先是，参保群众对个人账户的资金使用具有相当高的自主权，医保管理部门则鞭长莫及，违规使用频发，甚至一些不法医疗机构、医药企业也盯上这块“唐僧肉”而实施合谋骗保。

而且，个人账户出现了健康人群长期结余、疾病人群年年用光的问题。这种“苦乐不均”的局面，违背了社会医疗保险的“互助共济”原则。

在此情况下，部分地方为了把个人账户的钱用尽，不惜向个人账户开放保健品、健身服务乃至生活用品等报销，完全脱离了医疗保险的医疗属性，更带来各地区的医保待遇的制度性不公，违背了共同富裕的方针。

为革除这一弊端，国务院办公厅2021年印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。我认为，这一改革采取了“权益置换”的基本思路——在“做减法”方面，在收入端，逐步降低个人账户的金额和比重，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

而在“做加法”方面，一方面开放个人账户的“家庭成员共济”，允许支付参保人员配偶、父母、子女的合规医疗费用。另一方面，则做强“门诊医保报销”，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，从而解决医保支付长期以来“重住院轻门诊”问题，防止医疗机构“小病大治”加大群众负担。

跟个人账户弱化相对应的，是统筹基金的强化。个人账户只能“自己给自己用”，而统筹基金可以在统筹区内“参保群众一起用”。此举解决了上述健康人群、疾病人群的“苦乐不均”问题。

2021年，职工基本医保的个人账户累计结余高达11753.98亿元。此举可以将上万亿规模的个人账户结余资金盘活了，可以用于为参保群众支付更多高价值的创新药品、耗材、医疗服务。

总结而言，面对个别误读情况，我们要向民众理直气壮地说明：个人账户改革绝对没有削减个人的医保待遇，参保人员在个人账户“少掉”的收入，将在门诊医疗服务“多出来”。

2021年，即便面临新冠疫情冲击、经济下行压力冲击，全国医保资金的当期结余达到4684.48亿元，因此，国家完全没必要在个人账户“亏”民众的医保救命钱。

▲资料图。图/新华社

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改革落地

要多调研听证，强化政策后评估

为不降低民众的医保获得感，并提升公众对医保改革的认同度，我认为要对个人账户改革分类施策。

对于参保人违法违规使用个人账户的情形，医保资金从个人账户被“转移”到统筹账户之后，不可避免地面临更严格的监管。

同时，立足于“基本医保保基本”原则，要避免公众将个人账户错误地等同于银行储蓄账户。公众要明白，个人账户也是医保资金的一部分，并不是自己想买啥就买啥，更不能套现用于增加个人财产。

此前，在一些发达省份，个人账户的历史结余较多、使用范围较宽、参保人自由度较大。在全国实施统一的医保待遇清单之后，不可避免地带来许多“报销禁区”；在个人账户改革之后，也不可避免地带来个人账户“缩水”。

对此，各地一定要确保民众的自费负担不因医保改革而上升，也就是要做好上述“家庭共济保障”和“门诊统筹保障”。

前不久，国家医保局在全国医保工作会议上已经承诺，全面建立职工医保普通门诊统筹，谋划门诊高血压、糖尿病“两病”用药保障机制向其他病种扩容。

各地要据此做大门诊统筹、门诊慢病、门诊特病等机制，纳入恶性肿瘤、认知障碍、罕见病等更多重大慢性病病种，通过降低起付线、不设封顶线、提高报销比例等机制，让参保人享受到实实在在的医保政策红利。

对于已经实施个人账户改革的地区，为避免社会公众的误读，也要充分保障公众对医保政策的知情权、参与权、表达权、监督权。各级医保部门既是医保事业的主管部门，更是亿万参保群众的资金委托代理人。

个人账户改革事关全体参保人的长远利益、核心利益，有必要通过听证会、座谈会、网络征求意见等方式，邀请广大患者代表、患者组织负责人参与。

在个人账户改革实施1~2年之后，还有必要借鉴国务院、各省份做法，委托第三方权威机构，对既有政策实施后评估，并根据评估结果优化改革方案，以切实体现利国利民的改革初衷。

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事关武汉医保政策调整，最新解读来了！

作者：中国新闻网

发布时间：2023-02-10 11:04

快照：

中新网2月10日电 武汉市医保局官方微信公众号“武汉医保”9日发布《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读。

2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发，相关政策解读如下：

问题1：为什么要开展职工医保门诊保障方式改革？

答：和全国城市一样，我市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)的部署要求，我市制定实施《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，主要目的是解决参保职工的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

这次改革的主要特点：一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。二是充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助有就医需要的参保职工。比如在职人员普通门诊统筹支付限额为3500元，退休人员为4000元，而在此之前不享受这项保障。三是强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。

问题2：实施门诊保障方式改革，对参保职工的保障提升体现在哪些方面？

答：第一，提升了职工医保互助共济功能。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。特别是身患慢性病的参保职工，实际获益金额远远超过个人账户减少金额。

第二，实现了职工医保个人账户家庭共济。改革前，个人账户只能由参保职工本人使用。改革后，个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特别是身体健康的参保职工可以用本人账户支付子女、父母的就医购药费用，在统筹基金“社会大共济”基础上，又增加了个人账户“家庭小共济”。

第三，拓展了职工医保个人账户使用范围。改革后，参保职工除了可以用个人账户支付在定点医疗机构就医和药店买药发生的费用外，还可以用个人账户为配偶、父母、子女等支付城乡居民医保的个人缴费，使用效率更高，保障范围将更广。

问题3：有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？

答：改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

例如：参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销(3600-700)元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销(4900-700)元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。

参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销(7150-500)元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

问题4：门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便？

答：改革后，参保职工在药店购药不受影响。改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。

第一，参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。

第二，参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店购买国家谈判药品也可以享受报销待遇。

第三，配套系统完善后，参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。

问题5：职工医保门诊共济保障制度建立之后，医疗机构将提供哪些便民服务？

答：第一，开设便民门诊。为配合改革，全市544家定点医疗机构均开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分。

第二，优化就诊举措。在对65周岁以上老年人免收普通门诊挂号费的基础上，各级医疗机构设立老年人就诊绿色通道，可以为符合条件的慢性病患者开具3个月的处方。

第三，推进线上诊疗。鼓励医生为复诊患者在线开具部分常见病、慢性病处方。

第四，做好健康管理。推行家庭医生服务，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，全面提升重点人群健康服务水平。

问题6：后期武汉还将出台哪些相关配套惠民医保政策？

答：第一，增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，将更多符合条件的定点医疗机构纳入门诊统筹范围，让参保职工有更多就医机构选择。

第二，增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种。

第三，完善日间手术医保报销政策，目前门诊23种日间手术可以医保报销，下步还将不断增加报销病种数量。

第四，推行电子处方流转，参保职工可以凭定点医疗机构的电子处方，直接到门诊统筹定点药店购药，享受门诊统筹基金支付待遇。

下一步，医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。(中新财经)

“武汉医保”微信公众号信息截图。

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权威专家解读职工医保改革热点

作者：新华社

发布时间：2023-02-15 23:49

快照：

新华社北京2月15日电题：权威专家解读职工医保改革热点

新华社“新华视点”记者

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

（小标题）焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

（小标题）焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

（小标题）焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

（小标题）焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。（记者彭韵佳、邓楠、邓瑞璇、董小红、黄筱）（完）

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自己的“钱”为什么给别人用？——解读职工医保门诊共济保障改革热点问题

作者：人民网

发布时间：2020-09-06 19:18

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新华社北京9月6日电 题：自己的“钱”为什么给别人用？——解读职工医保门诊共济保障改革热点问题

新华社记者屈婷

近期，国家医疗保障局就推进门诊共济保障、改革个人账户的文件稿公开向社会征求意见。其中，不少涉及人民群众切身利益的改革举措，引发社会热议。

门诊共济是自己的“钱”给别人用了吗，是年轻人的钱给老年人用了吗？调整个人账户使用范围是否会影响零售药店的发展？就这些热点问题，记者采访了医保专家和业内人士。

热点一：改革是因为统筹基金没钱了？

职工医保门诊共济保障改革简单地说，就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。

有观点认为，改革是因为统筹基金没钱了，所以用个人账户的钱“补窟窿”。对此，中国社会科学院经济研究所研究员王震说，这个观点是对我国职工医保基金的收支状况不清楚所致。

数据显示，2019年我国职工医保统筹基金当年收入9279亿元，当年支出7939亿元。也就是说，在不动用累计结余的情况下，统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。所以，补统筹基金的“窟窿”这一点并不成立。

王震说，将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式，最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率，从而提高参保人的门诊待遇水平。

热点二：为啥要动个人账户的“钱”？

变成统筹保障之后，一个明显的变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用。由此，一些观点认为这是“自己的钱给别人用、年轻人的钱给老年人用”。

这里需要了解“共济”的含义。它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件(疾病)的人用，共同抵御疾病风险。试想一下，当人们发生大病，但个人账户不足支付时，谁来帮你？谁又能保证年轻时就一定不发生大病，年老多病时积存的个人账户资金一定能够支付得起大病费用？

王震说，从保险的角度，不能说自己缴了费但用不上就是“吃亏”。因为保险本就是应对不确定性带来的风险。当然，个人完全可以用自己的收入和积蓄来支付疾病费用，那也就没有“医疗保险”一说了。但不论是历史还是现实，我们看到的是完全依靠个人应对疾病风险是不靠谱的，所以才有了“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，才有了“互助共济”的制度化保障。

热点三：门诊统筹能否真正减轻个人负担？

作为参保人，门诊就医拟纳入统筹保障后，最直接的好处是待遇提升了，原来不能报销的现在能报销了。但也有一种担心的声音，门诊统筹后，一些药品需要到医院开具才能报销，从而导致原来大量在药店就可以解决问题集中到医院，增加医院负担和个人医疗费用的支出。

王震解释说，且不说门诊待遇的提升能否抵消这种所谓“医疗费用的增加”，就从临床安全性以及患者的就医行为来看，在没有改革之前该去医院的也得去医院，在改革之后不该去医院的也没有必要去。

更何况，改革并没有取消个人账户。“原来在药店可以购买的药品仍然可以在药店购买，原来个人账户该怎么用还是可以怎么用。所以说，个人负担不会增加。”王震表示。

热点四：改革后是否影响定点零售药店经营收入？

改革前，个人账户的使用渠道中，零售药店占了较高比例。一个观点认为，本次改革缩减了个人账户，零售药店客流将减少，营业收入可能下降，甚至影响药店的发展。

对此，一位业内人士分析说，2019年，职工医保个人账户总收入5840.34亿元，支出4724.48亿元。其中，在药店购药费用2029.42亿元，占支出总额的42.96%。改革后，个人账户每年还有近4000亿元的收入，再加上累计结存的8426亿元，应该说个人账户还有非常大的一块规模，足以满足参保人在药店的购药需求。

他表示，门诊统筹制度的进一步建立健全，意味着慢病保障功能得到强化，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，潜在市场得到进一步扩大，意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。浙江在这方面就提供了良好的范本。

此次改革还拟拓宽个人账户的使用范围——从只能个人支付拓宽到了配偶、子女、父母等家庭成员；从只能用于药品支付拓宽至医疗耗材、医疗器械等。“这也将进一步增加个人账户在药店的使用，使得药店在门诊费用保障方面的分量更重。”王震说。

以往，体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占了相当一部分比重。此次改革拟明确个人账户的资金不能用于这类非治疗性的产品。医保管理人士表示，医保资金的使用是有法律规定的明确范围的，非治疗性产品本就不应出现在医保资金的支付范围内，不能因为这些违规使用医保资金的行为“原先有”就要继续延续下去。

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门诊报销从150元增至380元！广东职工医保改革热点问答→

作者：番禺台

发布时间：2023-02-14 20:22

快照：

根据《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，广东实施门诊保障方式改革，明确建立健全门诊共济保障机制。

改革后对参保人

产生了哪些真实影响？

是否真的

“个人账户划入少了，‘吃亏了’”？

改革实施是否

“因为医保基金不够用了”

……

针对近期众多疑问

广东省医疗保障局权威解读

改革对职工医保参保人产生的真实影响

一次治牙报销从300元增至2101元

▼

实施门诊保障方式改革后

对参保人的门诊保障产生了哪些影响？

省医保局提供了

三个真实报销例子

门诊人均报销

从150元增至380元

以广州市为例，2022年12月，在广州市第一人民医院，门诊保障方式改革新政策实施共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

一次治牙报销

从300元增至2101元

2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销仅300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

门诊肺CT报销从0到70%

今年58岁的广州退休职工华姐，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。

当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，华姐需要全额自负。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。华姐说:“之前做是没得报销的，现在相对来说比以前好”。

案例解读：

改革实施在三方面提升保障力

就上述三个真实例子

省医保局解读称

实施门诊保障方式改革后

参保人保障提升体现在三大方面

01

互助共济功能显著提高

这次改革统一规范了普通门诊药品、诊疗项目和耗材保障范围；扩大了普通门诊选点范围，允许各市将职工可选择的门诊定点范围从基层扩大到了各级别医疗机构；在继续坚持门诊保障不设起付标准的基础上，提高了在职职工和退休人员的门诊支付比例以及年度最高支付限额；部分地市同步提高了门诊特定病种保障待遇。

门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，特别是罹患慢病的参保职工，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

02

职工医保个人账户家庭共济

个人账户的使用范围从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

03

适当扩展了个人账户使用范围

改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

正在拓展：

三渠道保障用药享门诊待遇

▼

“本来小病自己买点药就行了，现在却要挤医院门诊……”有参保人反映，改革后虽然门诊费用提高报销了，但在药店享受待遇不够方便。

对此，省医保局介绍说，为了更好方便参保群众享受门诊待遇，广东正积极多渠道拓展提升就医用药保障服务。

建立国家谈判药品

"双通道"管理机制

拓展参保患者用药购药渠道，将定点零售药店纳入国家谈判药品供应保障范围，参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，到“双通道”零售药店购买国家谈判药品，享受与定点医疗机构相同的报销政策，更好地满足参保患者用药需求。

点击了解→291种药品纳入我市医保“双通道”管理，惠民政策五问五答

将"互联网+"复诊

纳入医保支付范围

参保人在提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构复诊，发生符合规定的诊查费和药品费，医保基金按照线上线下一致的原则予以支付，方便参保人就医购药。

落实“长处方”医保报销政策

医保政策支持定点医疗机构根据参保患者病情需要，适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周。

以广州市为例，现在正在推行药品“双通道”机制，目前已推出16家“双通道”定点医院和30家“双通道”定点药店，涵盖291个药品。

在这样的机制下，参保人在医院开具处方外配流转到指定药店，在药店拿药并享受医保统筹基金报销；统筹基金报销部分采取“单行支付”，不纳入普通门诊年度报销限额。同时，参保人因常见病、慢性病和门诊特定病种，可以去医保互联网医院复诊，可以足不出户线上完成开药并进行实时医保报销，医保报销标准线上线下都一样，药品配送到家。

资料图。（广州日报·新花城记者陈忧子/摄）

一图速览

广东省职工医保门诊

共济保障机制改革问答

来源丨广东医保、广州医保、广州日报

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大连市医保局解读本次改革八类关注热点

作者：半岛晨报

发布时间：2023-01-14 19:28

快照：

针对职工医保门诊共济改革实施以来市民关注的问题，大连市医保局进一步进行解读。

一、什么是医疗保险？

答：医疗保险是指按照保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的保险制度。职工医保的资金全部来自于企事业单位和个人共同缴纳的保费，形成医保基金，用来报销大家患病就医时发生的医疗费用。

二、医疗保险有什么特点？

答：（一）医保的本质是保险，是通过筹资让大家共担患病风险，特别是大病的费用风险。是通过报销医疗费用减轻病患经济负担；医保不是发补贴，如果把筹集的资金再次分发给大家，就失去了保险的意义。（二）医保的原则是共同承担，医保筹资缴费由单位和个人共同承担；医保不是免费医疗，患者的医疗费用由医保和本人共同承担。（三）医保的目的是减轻参保人员患病的费用负担。医疗费用越高，医保报销水平相对也高，参保人员能够享受的待遇也高。（四）医保对于退休人员有政策倾斜。享受退休人员待遇的不仅无需缴费，还从统筹基金划拨个人账户资金，且其医保报销比例比在职人员的要高。比如在三级医院住院，退休人员的报销比例为 92.5%，而在职人员的报销比例为 85%。门诊共济改革后，在各级医院门诊治疗，退休人员的报销比例都比在职人员高 5%。

三、职工医保基金的来源是什么？退休人员个人账户资金的来源是什么？

答：职工医保基金主要来源于单位和在职职工的缴费，其中单位缴的那部分费用是大头（工资总额的 8%），所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是咱们常讲的统筹基金；在职职工个人缴的那部分费用（个人工资的 2%）全部划入了自己的个人账户。

享受医保退休待遇的人员不再每月缴纳保费，但是仍然享受住院和门诊医疗费用报销待遇，而且退休人员的个人账户由统筹基金按月划入。住院、门诊报销的资金都来自于统筹基金。

四、医保待遇主要有哪些？

答：简单讲，医保待遇主要有两个方面，住院待遇和门诊待遇。本次改革门诊报销待遇大幅提高，改革前，职工医保门诊统筹每季度最高报销 180 元，一年最多 720 元。改革后，职工医保门诊统筹一年最高报销 1.2 万元。

五、国家现在为什么要改革个人账户？

答：

（一）现在的门诊医疗费用越来越高

现在越来越多疾病的检查及治疗都要在门诊进行，门诊医疗费用自然也越来越高，个人账户对门诊医疗费的保障越来越难以满足门诊就医需求，年老、体弱人群的个人账户使用完后，门诊医疗费用需全额现金负担，个人负担沉重。

（二）原来的普通门诊统筹待遇不高

大连市职工医保原来普通门诊保障一个季度最多只能报销 180 元，全年累计最多报销 720 元，而且只限于在基层医疗机构报销。参保群众在二级、三级医院门诊医疗费用都依靠于个人账户资金和现金，一部分慢性病、长期用药的患者门诊医药费负担比较重。因此，需要建立更高保障水平的门诊共济保障制度。

（三）改革前的个人账户无法发挥医保的互助共济功能

个人账户的资金，均由参保人各自使用，疾病少的，积累结余较多，发挥不了医保的互助共济作用；而真正多病、重病的，个人账户资金又远不够用，门诊医疗费用需自己承担，个人负担较重。个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等问题越来越凸显。

（四）国家、省要求改革职工医保个人账户

国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等要求各地推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变，改进个人账户计入办法，提高门诊统筹保障水平，减轻群众特别是患病率较高的老年群体的门诊医疗费用负担。

六、大连市是如何进行个人账户改革的 ?

答：医保个人账户改革是大势所趋，也是全国、全省统一要求的，不仅仅是大连市在改，全国各地都在改。省内各地市相继于 2023 年 1 月前后启动实施改革。

（一）国家和省的统一规定

国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号）和辽宁省人民政府《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39 号）均要求，退休人员个人账户划入额度为统筹地区（即大连市）实施改革当年基本养老金月平均水平的 2%。

（二）各类人员的个人账户划入

我市严格落实国家、省的政策要求，在职职工每月按本人参保缴费基数 2% 划拨个人账户，用人单位缴费部分全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按本市 2022 年基本养老金月平均水平的 2% 定额划入，即每月 80 元。目前，大连市每月 80 元是全省最高标准。

七、门诊待遇提高在哪些方面？

答：个人账户划拨标准的改变是职工医保门诊共济改革的一部分，改革的重点内容是大幅提高参保人员门诊报销水平。改革后，职工门诊医药费报销待遇提高如下 :

（一）门诊报销金额更多了。改革前，职工医保普通门诊统筹每季度最高报销 180 元，一年最多 720 元。改革后，年度基本医保统筹基金支付上限提高到 1.2 万元，能够保障绝大多数参保人员的门诊就医购药。

（二）门诊报销范围更广了。改革前，参保人只是在基层医疗机构门诊费用可以报销。改革后，参保人在二级、三级医院门诊进行检查、化验、用药等治疗的费用都可以报销。

（三）门诊报销比例更高了。改革前，基层医疗机构的报销比例为 50%，改革后最高为 85%。其中退休人员的报销比例比在职人员高 5 个百分点。

（四）对特殊疾病给予政策倾斜。对传染病和精神疾病专科医院不按级别设定待遇标准，而是执行一致的最高报销标准：年度累计起付标准 300 元，在职人员的报销比例为 70%，退休人员为 75%。

（五）鼓励参保人员与家庭医生签约，参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，支付比例提高 10 个百分点。

八、门诊报销起付标准怎样累计的？

参保人员在一个自然年度内在各级医院多次就诊，不是每次都需要个人承担起付标准以下的医疗费用，而是多次累计计算年度起付标准，医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度起付标准以上的费用，医保就会开始报销。举例来说：

1. 甲在一级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（以下简称医疗费用）200 元，未超过起付标准，全部由个人自负；

2. 甲第二次又在一级医院就诊发生医疗费用 300 元，第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准 300 元（第一次 200 元 + 第二次 100 元），第二次在一级医院就诊发生的起付标准以上的 200 元费用按照 70%（在职人员标准）报销 140 元；

3. 甲第三次在大连医科大学附属第一医院就诊发生医疗费用 1500 元，个人需要继续负担医疗费用至该医院起付标准 1000 元（第一次和第二次合计 300 元 + 第三次 700 元），超过该院起付标准以上医疗费用为 800 元（1500 元 -700 元），按照 50%（在职人员标准）报销 400 元；

4. 甲第四次在任何一所定点医疗机构内就诊时，均不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。

半岛晨报、39 度视频记者苏琳

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热点解读：职工医保共济保障改革

作者：社会如是说

发布时间：2020-09-11 10:33

快照：

写在开头：小编一直遵循着将文章化繁为简，用通俗易懂的形式展现给大家，本次针对热点的解读，希望大家能更容易理解。

近日，国家医疗保障局，关于职工医保门诊共济保障，向社会征求意见，此次措施涉及到大家的切身利益。小编总结以下几点，希望大家能够理解本次改革的意义。

职工医保门诊共济保障改革的含义

简单来讲，以前参保人是通过“个人账户”的方式来保障，现在则是“共济保障”即统筹报销，也就是说“相互帮助，相互救济”。此种方式主要能提高医保基金的使用率，提高参保人门诊待遇。

此次改革与 “统筹基金”有什么关系

首先我们需要了解到，“统筹基金”是否收支不平衡，是否因收支不平衡从而导致此次改革的发生？

2019年我国职工医保统筹金收入为9279亿元，同年支出7939亿元。统筹基金抛出支出还有所剩余，所以此次改革与“统筹基金”没有太大关系。

“个人账户”的钱没了？

统筹保障后，取消了原本由统筹基金划入个人账户的部分资金，这部分资金保留在统筹基金内，作为共济使用。

这一点，会有不少人认为“不公平”，会产生“自己的钱为什么交给别人用？”，“年轻人的钱给了老年人治病了”等想法。而实际上，“共济”的主要方向是：将大家的钱放在一个共同账户，给发生疾病的人用，从而减轻病人负担，使病人不再孤立无助。也可理解成“一方有难，八方支援”。

统筹的出现是否会增加个人负担？

改革后，最明显的一项就是就医待遇提升了，能报销的更多了。

改革后不影响人们就医，而且个人账户并没有取消，需要在药店购买药物的仍可以继续购买，其使用规则没有变化。总体来讲并没有增加个人负担。

门诊统筹出现后的变化

门诊统筹的健全，意味着慢性病治疗能得到更大的保障，零售药店将作为慢性病药品的主要销售渠道。

个人账户的使用范围得到拓宽，拓宽至配偶、子女、父母等家庭成员。

药品支付范围拓展至医疗耗材和医疗器械等。

写在最后：不管如何改革，医疗资金是不能支付非治疗性产品的（养生保健品等）。大家对于此次改革还有哪些疑问呢？希望大家能留下您对本次改革的一些看法。

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统筹基金没钱了？专家解读门诊共济保障改革三大热点问题

作者：央视网

发布时间：2020-09-09 16:01

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央视网消息：近期，国家医疗保障局就推进门诊共济保障、改革个人账户的文件稿公开向社会征求意见。意见集中体现在门诊共济是自己的“钱”给别人用了吗？是年轻人的钱给老年人用了吗？门诊共济改革是因为统筹基金没钱了？调整个人账户使用范围是否会影响零售药店的发展？就这些热点问题，记者采访了医保专家和业内人士。

热点一：改革是因为统筹基金没钱了吗？

职工医保门诊共济保障改革简单地说就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。有观点认为，改革是因为统筹基金没钱了，所以用个人账户的钱“补窟窿”。据资料显示，2019年我国职工医保统筹基金当年收入9279亿元，当年支出7939亿元。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡说，在不动用累计结余的情况下，统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式，最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率，从而提高参保人的门诊待遇水平。

热点二：为什么要动个人账户的“钱”？

门诊共济保障改革，一个明显的变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用。由此，一些观点认为这是“自己的钱给别人用、年轻人的钱给老年人用”。继续来看专家的解读。

据专家介绍，这里需要了解“共济”的含义。它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。试想一下，当人们发生大病，但个人账户不足支付时，谁来帮你？谁又能保证年轻时就一定不发生大病，年老多病时积存的个人账户资金一定能够支付得起大病费用？

王宗凡：“用腾出来的这一部分个人账户基金去置换一个共济的保障，这是整个门诊保障待遇的一个提升，（老百姓）参加医疗保险，我们希望它能够在我们需要的时候，特别是我们碰到大病风险的时候，它能给我们更可靠的保障，我想门诊统筹或者门诊共济保障，在这方面远比我们个人账号要强很多，它是一个更公平、更有保险属性、更能化解个人门诊风险的制度安排。”

热点三：是否影响定点零售药店经营收入

在征求意见中，有百姓担心本次改革缩减了个人账户里的资金，零售药店客流将减少，营业收入可能下降，甚至影响药店的发展。

据数据显示，2019年，职工医保个人账户总收入5840.34亿元，支出4724.48亿元。其中，在药店购药费用2029.42亿元，占支出总额的42.96%。改革后，个人账户每年还有近4000亿元的收入，再加上累计结存的8426亿元，应该说个人账户还有非常大的一块规模，足以满足参保人在药店的购药需求。

同时，门诊统筹制度改革，对慢性病的保障功能将得到进一步强化，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，潜在市场得到进一步扩大，意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。

以往，体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占了相当一部分比重。此次改革拟明确个人账户的资金不能用于这类非治疗性的产品。国家医疗保障局表示，医保资金的使用是有法律规定的明确范围的，非治疗性产品本就不应出现在医保资金的支付范围内，不能因为这些违规使用医保资金的行为“原先有”就要继续延续下去。

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解答职工医保改革热点问题

作者：人民资讯

发布时间：2022-01-16 00:00

快照：

「本文来源：广西日报」

■ 一个参保年度内，在职参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就医发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，起付标准累计达到600元以上，可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销

■ 门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员每人每年1200元，退休人员每人每年1800元

■ 部分参保人员改革后个人账户会减少，但与此同时建立的门诊共济保障制度，会扩大、健全、增强保障能力

本报南宁讯 （记者/罗琦 实习生/朱雪纯）门诊费用年度累计达600元即可报销；个人账户允许家庭成员共济使用，且支付范围扩大……1月14日，自治区医保局举行“广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法新闻发布会”，就日前出台的《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》有关情况作专题解读，回应群众关心关切。

建立门诊共济保障机制，是《实施办法》的首个改革政策。自治区医保局副局长姚方介绍，我区将通过3项措施加以推动：建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销；加强门诊特殊慢性病的保障，进一步完善门诊特殊慢性病制度；将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊共济保障范围。

在职工医保普通门诊统筹制度框架下，一个参保年度内，参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就医发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，起付标准累计达到600元以上，可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销，其中退休人员在此基础上分别再提高5%；门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员每人每年1200元，退休人员每人每年1800元。这也意味着，在越基层的医院看门诊，报销的比例也将越高。

在改革职工医保个人账户方面，我区同样也通过实施3条政策加以推进：一是改革计入办法，从2023年起，参保在职人员个人账户划入额度调整至本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户划入额度为2022年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的2.5%；允许家庭成员相互共济使用个人账户；健全完善个人账户使用管理办法，包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用。

其中，改革后单位缴费的部分将不再划入个人账户，此举会不会影响到参保人员的待遇水平？自治区医保局待遇保障处处长吴华章表示，从整体上看，部分参保人员改革后个人账户会减少，但与此同时建立的门诊共济保障制度，会扩大、健全、增强保障能力。

以某名退休人员一个年度的医疗费用情况为例，个人账户每年划入金额约1000元，假设每年发生门诊医疗费用3000元，改革前，划入的个人账户支付之后，还有2000元需要个人负担；改革后，这位退休人员用个人账户支付了600元之后，剩余的2400元，如果在一级定点医疗机构就医，医保统筹基金能报销65%，也就是1560元，相比减少支出1360元。

值得一提的是，根据我区的政策设计，今年先建立普通门诊统筹，明年才开始改变个人账户计入方式。这也意味着，参保人员可以提前1年享受改革红利。

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广州市个人账户改革热点问题相关解读

作者：广州中医药大学三附院

发布时间：2023-01-15 17:53

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一、社会医疗保险是什么？个人账户是什么？个人账户是个人真金白银向政府购买的吗？

答：（一）社会医疗保险是什么？

社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度，用人单位应当为职工参加。

用人单位和个人共同缴纳保费，其中单位缴的那部分费用是大头，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是咱们常讲的统筹基金；在职职工个人按2%缴纳的保费全部已经划入自己的个人账户。

（二）个人账户是什么？

职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”，个人账户主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗都在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。疾病少的，积累结余较多；而真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。

（三）个人账户是个人真金白银向政府购买的吗？

在职职工：在职期间个人按2%缴纳的保费均已经在当时划入自己的个人账户。

缴够年限的退休职工：不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

退休时医保未缴够规定年限的人员：可按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入；继续按月或一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。

二、个人账户改革是广州“标新立异”“特立独行”的独家政策吗？

答：为更好解决职工医保参保人门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2020年和2021年就个人账户改革先后作出了决策部署，是坚持人民至上、生命至上的体现。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）强调“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。

广东省政府办公厅于2021年12月31日印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号），要求省内各地市应于2022年完成门诊共济保障改革。

广州的医保个人账户改革是按照国家、广东省统一部署进行的。全国各地都在改，省内各地市都在2022年12月1日前完成了改革。广州市政府没有权力改变国家和广东省的决策部署。

另外，医保基金是救命钱，应该用在患病参保人的医疗费用上。广州市根据省规定的统一标准划入个人账户，将增加的统筹基金用于提高统筹待遇。

三、医保和商业健康险有哪些区别？是合约关系吗？

答：医保不同于商业健康险，不是合约关系。

第一，性质不同。医保是由国家立法强制实施的制度安排；商业健康险是商业行为，是自愿的合同关系。

第二，目标不同。医保按法律法规保障人民病有所保；商业健康险在盈利的前提下按合同约定提供保障。

第三，范围不同。医保覆盖全民，不会将参保群众因年老、疾病排除在保障范围之外，对退休人员和重病患者还有优惠政策；多数商业健康险对年老、患病的医疗不予保障。

四、医保部门是否有权调整个人账户划入标准，调整后是否构成违约？

答：医保部门具有调整医保待遇的法定权限，有权依法依规调整个人账户划入标准，不构成违约。

《社会保险法》第七条规定“社会保险行政部门负责有关的社会保险工作。”

《基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条“基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付。国家依法多渠道筹集基本医疗保险基金，逐步完善基本医疗保险可持续筹资和保障水平调整机制。”

此次改革，国家和省医保部门自上而下调整了个人账户的划入标准，我市根据改革部署贯彻执行。

五、平常较少去医院看病的人群，如何看待自己个人账户划入金额减少这件事？

答：这个问题我们应该从短期和长期两个角度来看待。短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，导致因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。

大家应该有长远眼光，个人账户改革对个人而言终将是受益的。

案例：叶阿姨，56岁，2023年1月因肚子痛到南方医院就医，医生建议做胃肠镜等检查，检查过程中发现存在胃肠多发息肉，同步进行了息肉摘除手术，当次就医医保报销了3457元。此外，叶阿姨因腰椎问题需要定期到专科医院治疗，新政策出台后每月可报销约482元，一年约报销5800元。预计今年普通门诊报销金额达9257元。

因叶阿姨年纪较大，医生建议叶阿姨以后每年常规行胃肠镜复查，每次检查费就要1316.58元。按旧政策，该项目不属普通门诊报销范围，需个人全额负担；新政策出台后，每次检查医保可报销772.2元，个人负担大幅减轻。

六、广州职工医保退休人员个人账户划入标准是怎么确定的？

答：广州市职工医保个人账户的划入标准严格按照广东省的统一标准执行。《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）规定“退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%”，国家规定划入比例2%左右，广东省已尽量争取高的划入比例，就高执行。

改革后，广州市退休人员月划入金额为169.08元，扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元。其他省区市退休人员个人账户划入金额，有75元的，也有100元的。广州市退休人员个人账户划入金额属于全国上游水平。

七、医保部门是否“取消”“克扣”或“挪用”了个人账户？

答：医保部门在此次门诊共济保障改革中，没有“取消”“克扣”或“挪用”个人账户，而是对统筹基金和个人账户进行结构性调整，把个人账户减少的部分，用于门诊共济保障，提高参保人门诊报销水平。

个人账户划入减少的资金放到了共济保障的大池子，增强了门诊共济保障能力，能更好地保障参保人的就医需求。

八、个人账户改革对参保人有哪些好处？

（一）门诊报销更多

一是限额提高。月度限额调整为年度限额，参保人门诊可报销金额大幅提高，减轻了医疗费用负担。改革前300元/月，一年满打满算最多报3,600元；按新政策，2023年退休人员限额为10,100元/年，提高6,500元；在职职工限额为7,200元/年，提高3,600元。二是比例提高。普通门诊报销比例提高了5到25个百分点。三是范围扩大。普通门诊报销范围扩大到与住院一致，如胃肠镜等治疗项目，CT、彩超、核磁共振等检查项目都纳入了报销范围。

案例：陈先生因牙痛、牙龈出血2022年12月6日到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

（二）住院待遇更好

改革后退休人员住院起付标准降低了30到120元，在职职工降低了150到400元，可报销的金额多了，减轻了负担。

（三）就医更便捷

一是参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构。

二是取消了以前需先选“小点”、再选“大点”的规定，可以直接选定“大点”进行就医。

三是一体化社区卫生服务中心（镇卫生院）与服务站（村卫生站）可视作一家选点。

九、参保人如何不去医院也能开到可医保报销的药？

答：参保人因常见病、慢性病和门诊特定病种可以去医保互联网医院复诊，可以足不出户线上完成开药并进行实时医保报销，医保报销标准线上线下都一样，药品配送到家。下一步，医保部门将督促医保互联网医院多点开通药品自提点，届时参保人可以自行选择药品自提或者配送。

目前全市已有42家医院开通医保互联网服务，详细名单可在“广州医保”微信公众号及广州医保网站查询。

（医保互联网医院名单网址为：https://www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/ybfw/content/post_8705542.html）。

十、如何在医保互联网医院看病？

答：以珠江医院为例：

1.关注微信公众号进入互联网医院。

2.根据病情需要选择线上就诊。

3.选择对应科室和医生，线上问诊开具处方。

4.待医院审核后进行医保结算，支付个人负担的费用。

5.选择药品配送方式。

因各医保互联网医院就诊流程存在个别差异，具体参照医院指引。

十一、如何避免到医院看病缴费时排长队？

答：这时候你可以使用移动支付或者信用“无感支付”。

广州已有231家医保医院支持医保移动支付，参保人到这些医院看病的，可以用手机缴费，只需支付个人应负担部分，医保统筹基金支付部分可以直接结算，无需个人垫付。具体操作参照各医院指引。

在部分医院还可以使用信用“无感支付”，参保人在手机上授权医院启用此项服务后，即可“先看病，后付费”，只需支付月度信用账单。

十二、退休老年人如何更加方便地看病？

答：可以就近便利就医，也可以在医保互联网医院就医；还可以使用移动支付或信用“无感支付”。

十三、到药店买药，医保统筹基金可以报销吗？

答：广州现在有这个渠道，可以到药店买药使用医保统筹基金报销。广州现在正在推行药品“双通道”机制，参保人在医院开具处方外配流转到指定药店，在药店拿药并享受医保统筹基金报销；统筹基金报销部分采取“单行支付”，不纳入普通门诊年度报销限额。

现已推出16家“双通道”定点医院和30家“双通道”定点药店，涵盖291个药品。可提供“双通道”服务的医院与药店名单可在“广州医保”微信公众号及广州医保网站查询。

（“双通道”医院名单网址：https://www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/ybfw/content/post_6905351.html；

“双通道”药店名单网址：https://www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/ybfw/content/post_6905357.html）

十四、基层医院没有参保人所需的药怎么办？

答：参保人可以去医保互联网医院就诊，医保报销标准线上线下都一样，药品配送到家。

广州将推进社区医院外配处方流转服务，社区医院开具处方后，没有的药可以去选定的药店拿药，享受医保报销。

十五、医疗费用报销需要定点医院、药房，是造成医疗垄断、导致医疗费用高企不下的原因吗？

答：医疗费用报销需要定点医院、药房，大家不用担心会造成医疗垄断。理由如下：

第一，我市定点医药机构数量众多，不存在医疗垄断。定点医院（含村卫生站）2,745家，定点药店5,907家，参保人有多种就医购药的选择，定点机构只能通过不断提高服务质量来吸引参保人。

第二，定点机构的服务行为受到医保定点协议约束和监管，较非定点机构相对规范，参保人发生的医药费用也相对合理。

另外，我市不断加大基金监管力度，丰富监管手段，通过日常巡查、专项检查、突击检查等多种方式，结合国家飞行检查，以零容忍态度坚决查处各种违法违约行为，形成了基金监管高压态势。如您发现医院或医生存在违法违规行为，欢迎您拨打12345或020-87675529投诉举报。

十六、“穗岁康”重点保大病

（一）“穗岁康”是什么？

答：“穗岁康”是由广州市医保局指导，面向广州市民的专属补充保险，其最大特色为“四不限、三统一、两衔接、一开放”。“四不限”最普惠：“穗岁康”不限既往病症、不限年龄均可参保理赔，让老百姓买得到，报销不限病种范围、不限药品品种，让老百姓用得到；“三统一”最公平：统一了参保范围、保障水平、保费标准，让老百姓买得起；“两衔接”最便捷：将基本医保与商业健康保险有效衔接，实现一站式结算，出院即完成理赔，让老百姓便捷用；“一开放”最实惠：开放医保卡个人账户支付本人及其直系亲属的保费，实现小共济，让老百姓方便买。

（二）哪些人可以参加“穗岁康”？

答：广州医保参保人、广州户籍人员、持有居住证满1年人员、广州见义勇为人员、在南沙区工作居住或就读的港澳居民、各级各类高层次人才，符合其中一个条件的，即可按自愿原则参加“穗岁康”，年度保费统一为180元。

（三）“穗岁康”保什么？

答：“穗岁康”涵盖了住院、门诊特定病种、普通门诊等多项待遇，重点保障医保目录外的自费费用和大病医疗费用，可作为基本医保强有力的补充。试点2年来，已有超过750万人次的广州市民投保，赔付金额超过10.8亿元，减轻个人负担率超过38%。

来源：医保科

排版编辑（实习生）：林于琳

文字编辑：叶美琪 | 校对编辑：李龙浩

审核：王剑 | 审定发布：范琳燕

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事关3.3亿人切身利益！一文读懂医保个账改革十大热点

作者：江苏经济报

发布时间：2020-08-28 10:00

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国家医保局的一份征求意见稿平息了旷日持久的医保个人账户（下称医保个账）存废之争，我国职工医疗保险制度即将迎来22年间最重要的一次调整。

这份名为《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称指导意见）明确了医保个账改革的方向，保留个人账户但不再划入单位缴费；根据权益置换的原则，在个人账户缩小的同时，更多的门诊费用将被纳入医保报销范围。

文件所称的“门诊共济“即指门诊统筹，具体内容是将更多的门诊费用纳入统筹基金支付，通俗地说就是医保也可以报销门诊费用了。那么改革之后，个人医保待遇会不会减少？企业和个人的负担会不会增加？而受益面到底有多大？对医疗机构和药店会有什么影响？第一财经梳理了医保个账改革十大热点，并请相关专家和业内人士做了解读。

热点一：未来不会取消医保个账，个账内资金归个人所有

去年，国家医保局提出“2020年底前取消城乡居民医保中的个人（家庭）账户，向门诊统筹平稳过渡”后，一石激起千层浪，很多参保人担心个人医保账户中的钱会被“清零”以及医保待遇会降低。

指导意见明确提出城镇职工医保个账不会取消，而且个人缴费还会继续划入个账内，这也就意味着未来很长一段时间内，医保个账会继续存在，医保个账内所有资金都归个人所有。

第一财经从一位参与政策制定的人士处获悉，在医保账户改革方案拟定过程中，争议最大的就是个人账户改革的路径问题，分歧在于是采取“新人新办法，老人老办法”、选择一个时间节点取消个人账户，还是只缩小个人账户？最后政府出于平稳过渡的考虑，采纳了后一种方案。“改革过程中从来没有想过要把已经发给老百姓的存量资金拿走，个账存量资金的所有权就是归参保人所有的。”这位人士说。

同时，必须提醒参保人的是，虽然个人账户资金归参保人所有，但法律规定，它也是医保基金的一部分，必须专项用于医疗保障，而不能用于生活其他方面的支出。

热点二：个账规模缩小，单位缴费划入统筹基金

指导意见提出改进个人账户计入办法，包括在职职工和退休人员在内的3.3亿人的账户规模都缩小了，退休人员账户缩小的比例不大。

在职人员账户由个人缴费（参保缴费基数的2%）和单位缴费划入的部分组成，改革减少的是单位缴费划入的部分。第一财经了解到，目前我国单位缴费的平均费率为职工工资总额的7.58%，约有30%划入个人账户（不同地区规定有所不同），它的30%约等于职工工资总额的2%。

下一步这部分资金将不再纳入个人账户，而是进入统筹基金。在不增加企业和参保人缴费负担的前提下，通过对医保个账的结构性调整，提高医保资金的保障能力。第一财经还了解到，单位缴费划入统筹基金后，不会单独设门诊统筹资金池。

指导意见称，调整统账结构后减少划入个人账户的基金，主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏撰文表示，以2019年职工医保基金收入为基数（统筹基金10005亿元，个账5840亿元）粗略估算，改革后个账只划入个人缴费部分，不再划入单位缴费部分，统筹基金将会增加2000亿元左右。统筹基金如此幅度的增加，显然为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了很大可能。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜接受第一财经采访时表示，医保在各地的发展形势苦乐不均，对于大部分地区来说，医保来源空间不大，支出压力巨大，从制度层面进行个账结构性改革，是不二选择。对于基金紧张地区来说，个账改革刻不容缓。

热点三：权益置换，新增门诊报销待遇50%起步

指导意见提出，普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

权益置换是此次医保个账改革的重要原则，在减少个人账户资金的同时，新增加了门诊统筹的保障。业内人士称，这等于是拿个人账户的钱买了一份门诊医疗的保险，个账的钱虽然减少了但却多了一份保障。

除了少数经济发达的地区，我国大部分地区医保基金都是不报销门诊费用的，门诊待遇主要是通过个人账户来保障，从近年情况来看，个人账户的门诊保障待遇是不足的，资金使用效率也不高。

中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡说，由于个人账户没有共助互济的功能，导致大部分健康人群个账中有大量结余，而少部分年老、体弱人群的账户入不敷出，个人负担沉重。

廖藏宜认为，个账改革对于职工个人来说，可能对年轻人的个人利益有一些影响，但从整体而言，确实提高了参保人的待遇保障水平。

热点四：强化家庭共济，个人账户可为配偶子女父母支付医疗费

强化家庭共济是指导意见的一个亮点，这也是吸收了广东等地医保个账改革的经验。

指导意见规定，个人账户除了可支付本人的自负费用外，还可以支付配偶、父母、子女的医疗费用，其用途归纳起来有三个方面，一是在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，二是在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，三是配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

这项改革不仅能在家庭范围内解决医疗费用负担不均的问题，还有助于激活8000多亿元个人账户里的存量资金，充分发挥这些资金的使用效率。

此外，指导意见再次强调，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

热点五：待遇向退休人员倾斜，其报销水平将超过50%

退休人员是求医问药的主力军，改革个人账户直接关系到他们的切身利益。统计公报数据显示，医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用为7054亿元，在职职工医疗费用为4918亿元。

指导意见给予了退休人员特别的政策，提出随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

第一财经了解到，国家医保局对地方的要求是退休人员的门诊统筹报销水平需超过在职职工，即要高于50%。

热点六：从保大病到保小病，补齐门诊保障短板

第一财经了解到，参保人对这项改革的担忧是怕增加求医问药的经济负担。比如，有些病种平时花销大，但没有列入门诊报销范围，个账资金减少后个人负担就会增加，即使是列入慢病特病的患者，如果门诊统筹报销比例不高，个账资金减少也会增加个人负担。

这就要求个人账户改革不能单兵突进，而是要与门诊保障的其他改革相配合，必须确保参保人权益不受损。

指导意见提出，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

仇雨临表示，普遍建立门诊统筹之后，就要对参保人门诊费用进行政策保障，就门诊统筹而言，结合已有的慢特病、大病统筹制度，综合调整病种门诊统筹到费用门诊统筹（即符合三个目录的门诊服务项目和药品，都可以按照医保政策报销），给予职工门诊就医更加充分的保障。

热点七：提高门诊保障水平，降低住院率

门诊保障不足带来的一个后果是我国的住院率畸高，在过去的十年间，我国的住院率翻了一倍，尤其是退休人员的平均住院率接近50%。

统计公报显示，住院率为18.7%，比上年提高0.4个百分点。其中：在职职工住院率为10.1%，比上年提高0.4个百分点；退休人员住院率为42.5%，比上年提高0.4个百分点。

中国社科院经济研究所研究员王震表示，由于个人账户的保障功能较弱，参保人在就医时更加倾向于使用统筹基金，这是导致住院率过高的重要原因。

相反，在门诊统筹水平较高的地区，住院率就会降下来。以北京为例，北京城职保2017年住院率只有8.6%（其中在职职工4.3%，退休职工28.2%）,远低于全国18.4%（在职职工9.9%，退休职工42.4%）的平均水平。北京目前的统筹基金只有31%左右用于住院补偿，近七成用于门诊报销。

王震认为，门诊费用统筹基金支付之后，将原来因为没有门诊统筹而发生的过度住院减下来，就可以减少对住院的需求。

廖藏宜表示，对于医疗机构来说，原来划拨个账的30%不再划拨，增强了统筹基金的支付能力，住院和门诊都在制度范围内报销，因此，以前小病住院、分解住院等行为可能一定程度上会得到遏制。

热点八：释放门诊就医需求，引导分级诊疗

2019年，职工医保参保人员人均就诊6.4次，比上年增加0.2次。政府相关部门预计此次改革之后，门诊的就医需求会进一步上升。

王宗凡表示，门诊费用不能报销会影响到人们的就医行为，相当一部分人群（特别是低收入人群）在疾病较轻时往往因此不去就医，正常的医疗需求被抑制。

老年人同样存在这种情况，由于个人账户资金只能在药店使用，很多老年人生病之后不去医院，而是根据经验在药店买药治疗，难免会贻误病情。若社区医疗机构可以报销门诊费用，则有助于老年人得到更方便、更有质量的医疗服务。

朱恒鹏表示，门诊共济医保支付标准不要出现向高等级医院倾斜现象，应适度向中小型医疗机构倾斜，充分发挥医保引领分级诊疗格局的作用。

指导意见要求，通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

热点九：支付方式改革，激发医院门诊诊疗积极性

指导意见提出，对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。在支付方式上，对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费。

陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才表示，20多年前医院曾有门诊手术室，但后来由于医保政策不支持门诊手术费用以及医院的利益考量，本在各级医疗机构中存在的门诊手术室就逐渐消失了，这次改革提出要把门诊开展的手术也纳入统筹基金报销范围，有可能改变这种情况。

在医保杠杆指挥之下，可能会激发医院在门诊手术这类门诊治疗手段上的积极性。患者也就可以不用住院，不用挤占紧张的医疗资源。这样既能减轻患者的负担，也能减轻医保基金的负担。

热点十：个账金额缩减，影响药品零售收入

有数据显示，2018年我国零售渠道57%的药品销售收入来自医保。医保个人账户金额缩减后，下一步参保人将更多去医疗机构尤其是基层医疗机构买药。

廖藏宜表示，对于药店来说，这次的改革减少了个人账户中个人权益部分的增量，可能会影响零售部分的收入，也意味着个人买药的选择偏好会减少，个人买药会更加理性或量入为出，药店未来的医保药品配置会倾向于慢病特病的药品。

第一财经郭晋晖

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权威专家解读职工医保改革热点

作者：中国经济周刊

发布时间：2023-02-16 09:44

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新华社北京2月15日电 题：权威专家解读职工医保改革热点

新华社“新华视点”记者

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。（记者彭韵佳、邓楠、邓瑞璇、董小红、黄筱）（来源：新华网）

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权威专家解读职工医保改革热点、国家医保局通知要求进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理

作者：十二师在线

发布时间：2023-02-16 10:40

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权威专家解读职工医保改革热点

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

福建省三明市第一医院的医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策（2020年11月18日摄）。新华社记者 姜克红 摄

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。（新华社记者彭韵佳、邓楠、邓瑞璇、董小红、黄筱）

国家医保局：进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，不断提高人民群众医疗保障水平，切实贯彻落实好 《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》有关要求，今天国家医保局发布关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知。

通知要求，要高度重视定点零售药店纳入门诊统筹工作。职工医保门诊共济保障机制改革是党中央、国务院作出的重大决策部署，对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。将定点零售药店纳入门诊统筹管理是改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。各地医保部门务必提高政治站位，统一思想认识，将门诊统筹基金用于扩大医药服务供给，释放医保改革红利，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

通知强调，积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务。各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，能够开展门诊统筹联网直接结算。省级医保部门要因地制宜制定具体的管理办法、公开办理流程，并加强对统筹地区相关政策的协调。统筹地区医保部门要优化申请条件、完善服务流程，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务。

通知明确，要完善定点零售药店门诊统筹支付政策，包括明确门诊统筹基金支付范围，完善门诊统筹总额预算管理，加强门诊统筹医保服务协议管理，做好门诊统筹费用审核结算。

此外，通知明确定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策，包括要加强药品价格协同、加强处方流转管理、加强基金监管等方面。（央视记者张萍、怡哲）

来源：新华网 央视新闻

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职工医保个人账户改革影响几何

作者：中国经济网

发布时间：2023-02-16 10:38

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原标题：职工医保个人账户改革影响几何

近日，武汉、西安、黑龙江等多个正在进行医保个人账户改革的地方，出现了不少争议。一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己吃亏了。一时间，这个话题引发社会的普遍关注。为什么要开展职工医保门诊保障方式改革？个人账户划入少了，是不是真的吃亏了？针对一些网友和群众关注的问题，近日，记者采访了中国社科院经济研究所研究员、公共经济学研究室主任王震。

为什么要推进门诊保障方式改革

记者在走访中发现，不经常看病的年轻人对这次改革并没有那么关注，而老病号和老年人，应该说是此次改革中受益最多的群体，反而对政策存在不少误解。很多人在问，国家为什么要推进门诊保障方式改革？主要是想解决什么问题？

了解我国职工医保制度的人知道，职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的制度，改革前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病。

“这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，‘个人账户保门诊小病’方式的局限日益凸显，出现了参保职工‘有病的不够花，没病的用不了’的情况。”王震表示，一方面，退休群众和患病群众个人账户的钱很快就会花完，出现了门诊个人自费负担重的情况。另一方面，健康状况较好的年轻人和健康群众的个人账户中大量资金在沉睡，这笔钱只能用于看病，不看病只能“趴”在账户上，这类账户占到80%以上。

王震介绍，按照中央任务部署，这次实施门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用；另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。

改革推出后，也有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，对此，王震表示：“实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。”他介绍，2022年，全国基本医疗保险基金(含生育保险)收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

王震说，建立普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜。“从目前全国门诊费用1.3万亿元左右的规模看，按50%报销，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任”。

参保人账户划入少就是吃亏了吗

改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，有网民称“吃亏了”。是不是真的可以这样理解呢？

“大家既要算小账，也要算大账。既要算眼前账，又要算长远账。改革后门诊待遇更好，统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。”王震表示，大家要理性看到收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看大家都会从这个改革中获益的。

他说，改革后，参保人保障水平在很多方面都得到了提升。一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大。三是适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

为什么有些群众觉得购药不便了

此次改革政策推出之后，一些地方群众反映，虽然门诊费用能报销，但在药店享受待遇不够方便，这也反映出一些地方配套政策跟进不及时的问题。

对此，王震表示，本次改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。原来，参保患者在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。但是，有些地区担心将药店纳入门诊统筹报销后“管不住”，没有及时按照国家文件的要求将符合条件的药店纳入门诊统筹报销，从而影响了参保人购药的便利性。

他说，医保制度从建立起，就重视发挥零售药店作用，将零售药店纳入医保定点服务管理，鼓励定点零售药店为参保人员提供购药服务，发挥药店在药品供应保障方面的功能。新医改过程中，国家采取多种形式推进医药分开，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。本次改革重视发挥定点零售药店作用，统筹基金支付延伸到符合条件的医保定点药店就是创新的支持措施。从有关数据看，改革实施以来，个人账户在定点零售药店使用的规模是增加的，也显示了个人账户家庭共济、拓展个人账户使用范围等改革举措使药店受益。

“当然，零售药店也要根据行业发展和改革方向，通过主动创新来更好适应新的医保支付措施，积极在处方流转、配药服务、与医疗机构协同等方面共同努力，更好服务患者。相信随着改革系统集成作用进一步深化，定点零售药店将迎来更加广阔的发展空间。”王震表示。（记者 邱玥）

来源：光明日报

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个人医保账户里的钱为何少了？专家解读

作者：长沙晚报掌上长沙

发布时间：2023-02-16 08:08

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长沙晚报掌上长沙2月16日讯 据人民日报消息，今年元旦，一些省份的地级市职工基本医保门诊共济保障机制落地实施。当地职工医保参保人发现，去医院看门诊就医购药能报销了。提升医疗保障待遇，这本是大家都期待的好事。但与此同时，自己个人医保账户里的资金减少了，也让一些人有点疑惑。

职工医保门诊共济保障机制改革意义何在，参保人的权益是否受到影响？对此，记者采访了有关专家。

“个人账户保门诊小病”局限日益凸显，共济保障改革势在必行

“职工个人医保账户的资金减少，是因为实施门诊共济保障改革后的门诊保障机制发生了变化，将单位缴费全部计入医保统筹基金，不再将其中一部分划入个人账户，同时参保人个人门诊费用纳入医保统筹基金的保障范围，从而在整体上提高广大职工的门诊保障水平。”浙江大学国家制度研究院副院长金维刚告诉记者，我国现行职工医保制度已有20多年历史，实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式。其中，统筹基金来源于用人单位缴费，主要提供住院、门诊大病和部分慢性病的医疗保障；个人账户来源于个人缴费和单位缴费的一部分划拨，主要用于一般的门诊医疗费用支出。这种“统账结合”的制度模式是特定历史时期的产物，有其特殊的历史作用，但这种制度模式也存在着不足之处。

金维刚表示，由于职工医保个人账户缺乏社会互济性，个人账户在门诊保障方面的功能具有局限性，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。一方面，在医保基金累计结余中有将近40%是个人账户结余资金，其中80%以上的个人账户累计结余资金主要集中在健康状况较好的青壮年参保人员的个人账户中，有些收入高的参保人员个人账户累计结余达数万元；另一方面，不少参保患者特别是广大退休人员个人账户资金在支付门诊费用方面不够用，门诊个人负担较重。在这种情况下，迫切需要通过建立职工门诊共济保障机制来提高医保在门诊保障方面的能力，以减轻个人在门诊医疗保障方面的负担。

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工为39.50%，后者是前者的3.99倍。

“很明显，老年人生病多、花费多。”华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群表示，调取某个城市约500万人参保职工个人账户数据发现，在60岁以上、70岁以上和80岁以上的参保职工中，50%以上参保人的个人账户余额分别低于730元、325元和162元。也就是说，年龄越大，个人账户的结余金额越低，看一两次病就用完了。依靠个人账户完全无法解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。

“建立健全职工门诊共济保障机制是深化医保改革、提高参保职工门诊保障水平的客观需要。”金维刚表示，职工医保中的统筹基金是全体参保职工之间实现互助共济的基础，体现了医疗保险作为一种社会保障制度的再分配功能。从发展趋势来看，医保统筹基金需要承担更多的医疗保险责任。通过推行职工医保门诊共济保障机制改革，强化职工医保统筹基金，将职工门诊医疗费用全面纳入职工医保统筹基金的保障范围，有利于增强职工医保在门诊方面的保障功能，有利于完善医保筹资机制，有利于提高医保基金的使用效率，有利于职工医保更加公平可持续发展。

改革就是让最有需要的人受益，要算大账、长远账

“一些人认为个人账户里的钱就是个人自己的，这是概念上的误解。”王超群介绍，个人账户里的钱在法律性质上是医保基金，由政府管理。只不过，医保基金按照每个参保职工的工资或者退休金水平，给每个人分别设置了一个可以使用的资金额度。这个资金额度划到个人账户户头上，就成了个人账户里的钱。既然属于医保基金，这些个人账户里的钱必须遵照社会保险法的规定，只能用于支付医药费用。

“个人账户里钱少了，我就吃亏了！”事实果真如此吗？

从全国看，实施普通门诊统筹后，互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费纳入统筹基金支付范围，将有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是患病多和罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，仅仅减计数百元，就能报销千余元甚至数千元。2022年，全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50%左右。

当然，也有部分身体健康的职工，很少去医院就诊，个人账户资金减少，对他们来说确实有损失。对此，金维刚表示，改革本身就是利益调整的过程，让最有需要的人受益是基本原则。改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。

有关专家详解了“待遇更好”：一是调减个人账户当期计入的同时建立了共济保障，通过权益置换提升普通门诊保障水平，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高，随着制度健全完善还将逐步提高门诊报销水平，让老百姓充分享受改革红利。二是保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还拓展了使用范围。三是计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

专家表示，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。年老多病的时候，个人账户和个人积累有限，需要有坚实可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险。长远来看，每个人都会在改革中获益。“大家既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算长远账。”

门诊共济保障改革将细化配套措施，促参保职工获得感提升

除了对个人账户资金减少不理解，也有一些职工提出：因为附近药店没有自己需要的常用药，要享受报销待遇还得常跑医院，耽误时间，还搭上了门诊费交通费。

“医保改革关系到人民群众的切身利益，各地经济发展水平、职工收入水平、医保基金统筹层次和收支状况以及参保人员对医保的理解认识等方面都存在着显著差异。因此，在目前职工医保以市级统筹为主的条件下，这项改革还需要由各统筹地区政府根据国家要求，结合本地实际情况制定出台具体政策和实施细则。”金维刚认为，目前，有的地方参保人对当地职工医保门诊共济保障的具体政策措施有不理解，不仅反映了当地有关政策宣传解读工作做得不到位，而且也提醒地方政府有关部门，要把制定和实施上述改革的具体政策措施以及经办服务工作做得更细更扎实。

为确保各地改革顺利推进，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。

针对群众提出的药店购药难享受医保待遇的问题，国家医保局明确回应，改革后，参保患者在定点零售药店购药既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。为更好方便参保群众待遇享受，还将实施支付方面的创新。一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。此外，还将协同相关部门在家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构和定点药店配药联动上，进一步完善支持措施。

职工医保门诊共济保障制度建立之后，武汉等地也相继出台了一系列医疗机构便民服务政策。目前，武汉市682家定点医疗机构、1029家定点零售药店已纳入门诊统筹保障范围。

“后续，医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施，比如增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，完善日间手术医保报销政策，推行电子处方流转等等，在定点医疗机构设立便民门诊，免收便民门诊的挂号费、诊疗费，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。”武汉市政府相关人士表示。

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读懂“医保史上最大改革”

作者：四川观察

发布时间：2023-02-14 09:38

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近期，职工医保“个人账户改革”话题频频出现在各大媒体平台，引发了社会各界的普遍关注和热烈讨论。这其中不乏有一些反面声音，尤其在一些改革正在推行初期的地区，部分群众认为改革之后自己的医疗保障权益有所受损，吃了亏，由此对改革方向的正确性产生了质疑，甚至是反对改革的继续推行。

其实，这并不是一个很让人意外的现象。因为任何一项改革都是一次利益的再分配，所以即便做了再充分的准备，过程也大概率不会一帆风顺。更不用说这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”，困难程度可想而知。但我们每个人作为一个独立的个体，在评判一件事之前，应该先搞清楚它“是什么”，然后再去思考“对不对”。

今天，就让我们一起来了解一下职工医保“个人账户”改革的最核心、最本质的一些问题。看懂前因后果，再来谈谈这场改革究竟是对是错，又究竟能给我们参保人带来什么。

我们所说的“个人账户改革”，到底是在改什么？

时间回溯到2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。

文件中的“共济”对很多人来说是一个陌生的字眼，但它确实这次改革的核心。所谓“共济”，它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。而本次改革的“共济”有两个层面：一个是“大共济”，就是发挥统筹基金在全体职工参保人群中的共济作用，通过建立门诊共济保障机制，进一步提高参保职工的门诊保障水平，让其门诊医疗费用能够获得更多报销；一个是“小共济”，就是让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施共济保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用，让这部分资金被更好地使用起来。

“小共济”的实现其实并不难，目前多数地区的现行医保制度和系统稍加改造即可实现。真正“难啃的骨头”是“大共济”。如何让有限的医保基金发挥更大的保障效应，如何在不增加参保人缴费负担的前提下享受到更好的医保待遇，又如何保证现有制度与新制度之间的平稳衔接……经过多方论证、谨慎考量后，最终呈现给全社会的，就是2021年4月出台的《意见》，明确“单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户，全部被计入医保统筹基金。”而这也是导致个人账户现金“缩水”，并引发部分人群不安的主要因素。

那么，这场改革真的让参保人吃亏了吗？在下结论之前，让我们再来了解这次改革的另外一个关键词：权益置换。

通俗一点来解释，“权益置换”的意思就是：改革后，因为单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，所以医保个人账户的规模将缩小，统筹基金规模将增加，而这部分增加的资金就会用来实现我们前面所说的“大共济”，也就是全面提高职工医保的门诊待遇。

《意见》提出，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。

总结来说，这场改革就是在保障不增加企业与个人缴费负担的前提下，通过重新划分医保基金的使用方式，最终达到提高参保人医保待遇的目的，更好地发挥医保基金的最大效能。

“个人账户改革”这么难，为什么还是要坚持改？

这是一场涉及3亿多职工医保参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”，是对虽然已经实施很多年，但已经不再适用于当下我国社会环境的陈旧医保制度的改革，从酝酿到实施跨越数年之久。虽然全国上下的医保系统已经做足了准备，但这场改革的难度其实超过了很多人的预期。不管是文件的起草、征求意见、发布，还是后面的配套制度调整、信息系统改造等，每一步向前不仅面临医保内部制度协调的挑战，还要不断应对外部质疑的声音。

但改革的脚步，从来没有停止。为什么？

因为这场改革，几乎可以说是最具有必要性的医保改革。医保基金可持续发展需要，深化医药卫生体制改革需要，3亿多职工医保参保人，最为需要。

虽然个人账户在我国过去二十多年的医保制度里一直存在，也为参保人的医疗保障做出了很大贡献。但世易时移，随着我国社会的不断发展以及医保制度体系的不断完善，原有的个人账户管理制度模式的弊端日益显现：个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高，导致这部分资金没办法被好好利用；个人账户资金有限，随着当下慢性病患病人群不断增多，对于门诊看病就医的保障愈发显得“捉襟见肘”……

数据可以更直观的反映问题。据国家医保局统计公报显示，截至2021年底，全国职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户累计结存达1.2万亿元，占比超过四成。一方面是大量的资金结余，未发挥其作用；另一方面是大部分地区普通门诊保障能力不足。因此，亟需通过改革让这部分资金发挥更大效能，提高参保人的门诊保障能力。

所以，“个人账户改革”不是一道选择题，而是一道必答题。这场改革是大势所趋，它是我国医保制度发展到现阶段所必须迈出的一步，更是维护广大人民群众的根本利益，进一步提高医疗保障水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感的重要举措。

回到问题焦点：个人账户里变少的钱，最后都去了哪里？

前面我们说到，这场改革的核心之一是“权益置换”，是用每个人个人账户里减少的资金，换今后门诊看病就医更好的医疗保障。那具体是怎么“换”的呢？

要想算明白这笔账，让我们先看看其资金是怎么来的。个人账户资金主要来自于两部分，一是职工医保中个人缴费的部分，即职工社保缴费基数的2%；二是从统筹账户中划出部分资金，由个人看病就医使用。需要注意的是，根据《社会保险法》规定，医保缴费达到国家法定年限的退休职工，退休后不再缴纳基本医保费用，因此退休职工的个人账户资金全部是从医保统筹基金中划拨的。

改革之前，大部分地方职工医保的普通门诊费用医保统筹基金是不能报销的，通过个人账户的方式，用于参保人门诊就医的费用。为了尽可能多的提高就医待遇，各地个人账户划入资金就相对较高。

本次门诊共济改革，国家统一了个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。以当地平均养老金5000元计算，划入资金即100元。

那减少划拨到个人账户里的资金去了哪里？当然“肥水不流外人田”，它们是去了统筹基金池，使大共济的基金池进一步扩大。而这部分钱也不会白白过去，改革文件中已经明确要求地方增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

举个例子会让大家更直观的明白这其中的逻辑：以广州的全麻胃肠镜治疗为例，总费用是1100元左右，在新政实施之前，只能对其中的药品费用进行报销，报销金额约200元，个人需要负担900元左右；新政实施之后，全部项目均纳入报销范围，以退休职工报销比例计算，可医保报销770多元，个人仅需负担330元左右，个人负担减少了6成多，负担比例大幅下降。

其实，随着本次门诊共济改革的落地实施，参保人会在今后的看病就医中逐渐感受到：报销范围扩大了，门诊报销比例提高了，可选择的定点医院增加了，门诊看病就医花钱更少了……当然，这些变化只有参保人因病就医时才能体会到，与眼前明显的个人账户资金减少来说，确实有一定滞后性，可能会给大家带来一些“吃亏”的错觉。但我们要相信，医保作为一项重大民生保障制度，其改革不管以何种方式，都是为了更好地为参保人提供保障。而且，改革尚在进行中，现在去下是非论断其实为时过早，对于现在此起彼伏的各方声音，何不静观其变，“让子弹飞一会”，待一切尘埃落定，相信每个人心中都会有了对这场改革的最终评判。

四川观察（来源：中国医疗保险）

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职工医保门诊共济保障改革 各地积极推出配套措施

作者：长城网

发布时间：2023-02-16 14:45

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为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局昨天（15日）印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，《通知》明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。

国家医保局介绍，职工医保门诊共济保障机制对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。将定点零售药店纳入门诊统筹管理是改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。

通知明确，统筹地区医保部门要优化申请条件、完善服务流程，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务。通知完善了定点零售药店门诊统筹支付政策，明确参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。

在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。

新政向门诊费用负担重的退休人员倾斜

我国目前有超过3.5亿职工医保参保人，每个人的医保账户都可以分为统筹账户和个人账户。改革之前，单位缴纳的医保，一部分纳入统筹基金，一部分存入职工的个人医保账户，个人缴纳部分也纳入个人账户中。

专家介绍，个人账户不是储蓄，而是属于医保基金的一部分，仅允许个人在法定范围内使用。目前，80%以上的个人账户沉淀资金结余在健康状况较好的年轻健康人群账户中，而退休群众和患病群众结存少不够用，不生病的人花不出，生病多的人不够花。特别是就医需求较多的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任 王宗凡：那么其实我们把个人账户的一部分，转换成门诊统筹，它是能够提供一个非常稳定的可预期的，是政府有承诺的、这样一个门诊费用的供给的保障，不像个人账户你花完了以后自己就得花钱，就是保险的角度来讲，就是要解决个人不能承受的这样的一个费用负担。

2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，文件明确“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。此后，各地开始增设门诊报销待遇。例如，福建福州市普通门诊起付标准由1500元降低为800元。江苏南京市门诊费用报销上限提高到1.5万元。山东德州市一级定点医疗普通门诊报销比例由60%提高至70%，多地还考虑退休人员负担实际情况，在多个维度向退休职工倾斜，报销比例比在职职工高出5%到10%不等。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任 顾雪非：其实老年人使用这个基金的概率是更高的。按一般数据来看的话，就是退休职工就医的频次也好，还有费用也好，大概是在职人群的4倍。所以改革其实是为了去提高共济保障能力。也可以看作是一种我们保障待遇的结构性的调整。怎么样让它更加均衡，就是在不增加更多保费的这种情况下，能够使基金花得更好。

河北自2022年1月1日起调整政策，是较早开展个人账户改革的地区之一。以河北廊坊市为例，改革后，当地医保增加了9.32亿统筹基金可用于门诊共济保障，基金结构更加合理。当地同步实施了门诊报销政策，起付线100元、在职职工报销60%，退休人员报销比例达70%。2022年新政实施一年，廊坊市已有超过180.6万人次享受到职工门诊统筹报销待遇，参保职工每次普通门诊平均报销140元，医保基金支出2.53亿元，而这部分支出，此前都需要患者个人负担。

多措并举减轻门诊费用负担

据统计，2011年到2021年，全国次均门诊费用从180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数从4.7次提高到6.0次，增幅约28%。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任 顾雪非：我们过去认为住院是大病，门诊是小病，但事实上随着医学的进步，我们很多的疾病是在门诊发生的，是要持续地发生的，那么这个的负担其实也是挺重的，那么随着慢性非传染性疾病成为主要的我们的健康威胁，也就是带来的我们这种经济的风险，那么个人账户的保障能力就不够了。

为了弥补门诊保障能力的不足，医保设立了门诊慢特病的特殊报销政策来减轻高血压、糖尿病、透析、门诊放化疗、器官移植术后抗排异等，治疗周期长、健康损害大、费用负担重的门诊慢性疾病和特殊疾病，患者可以享受等同于住院报销的保障水平，由统筹基金予以支付。有效减轻了一部分患者的门诊用药负担。尽管这些年各地认定的门诊慢特病病种不断地扩大，但是仍无法覆盖所有门诊负担较大的病种。有些患者虽然同样费用负担较重，却无法得到报销。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任 王宗凡：所以这个就讲你的保障是基于病种的还是基于费用，其实对老百姓的负担，它是费用性的负担，你不管得什么病，你费用到了这个水平，我负担不了对吧，你保险再报销，这个我们讲的是保险制度很重要一个体现公平原则。所以是基于费用的保障，是一个更好的公平保障的方式。

随着职工普通门诊统筹的建立以及支付限额的逐步提高，门诊慢特病中一些病种将逐步被门诊统筹所涵盖，普通门诊统筹保障也将能够更为全面地减轻就医负担，实现由病种保障向费用保障模式转变。

医保基金稳健可持续 改革不追求更多结余

据国家医保局发布的信息，2022年，全国基本医疗保险基金含生育保险，收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余6300亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余5500亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任 王宗凡：我们整个的医保基金是收支平衡，是略有结余的，这个是有保障的，不存在利用个人账户的这个钱来补贴我们的统筹，缓解这个医保基金的支付压力，它完全是医保制度内基金使用的这个结构性的一个转变，更好地解决门诊保障不足的问题，这是改革的核心。

虽然医保基金总量有结余，但一些地方老龄化程度相对较高，当地医保基金较为紧张。而在年轻人口流入地，医保基金的大量结余，没有发挥作用。通过此次改革，医保基金的结构更加优化，可以提供更加有力的保障。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任 顾雪非：就一方面我们很多时候觉得保障范围还不够大，报销比例还不够高，但是另外一方面，我们这个基金实际上存在沉淀的。我们社会医疗保险它的目的，不是追求更多的基金的这些结余，所以说这就是要去提高我们基金的使用效率，要提高老百姓的获得感，让我们制度更能够响应到我们参保人的实际需求，这是改革的目的。

各地积极推出配套措施 确保百姓方便就医

为了推进相关政策平稳落地，各地陆续推出相关配套举措，让老百姓能切实、方便地享受到门诊共济的保障。

近日，湖北武汉市医保局发布公告表示，门诊统筹定点医疗机构开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，进一步减轻参保职工门诊就医的费用负担；广东落实“长处方”医保报销政策，定点医疗机构根据参保患者病情需要，可适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周；黑龙江省医保局加紧研究制定政策措施，力争年内将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，方便群众购药。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任 王宗凡：我们一方面是要扩大社区的服务机构，让老百姓就近能看上病，另外，也要不断扩大这个零售药店的数量，让老百姓能够就近地去购上药，需要我们在定点的医疗机构跟药店之间，建立一个顺畅的通道，使得我们门诊的处方，能够及时地流转到我们的药店，让老百姓能够方便地拿到药。

来源：央视新闻客户端

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多地回应新医改“个人吃亏”，如何避免民众的“被剥夺感”？专家解读

作者：正观新闻

发布时间：2023-02-14 09:45

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新一轮医保改革正在铺开。改革必然带来阵痛，很多人认为，医保改革后自己的账户余额变少了，进而对新政策的公平性产生质疑。

连日来，各地医保局纷纷发布政策解读，回应质疑和不满。

本轮医保政策调整的底层逻辑是什么？中国医保改革将走向何方？

民众质疑改革后个人“吃亏”多地回应

本次各省的医保改革源头为，2022年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。随后，各地纷纷出台了配套的实施意见，并落地实施。

记者梳理发现，对本次医保改革反映强烈的两个群体是退休人员、灵活就业人员。退休老人多患有慢性病，经常就医拿药，对个人医保账户较为敏感，直接感受到个人账户减少、报销门槛提高等问题；部分地方的灵活就业人员直接不建立个人账户，心理落差较大。

相对而言，年轻人由于就医频率低等原因，对医保改革带来的变化关注较少。记者联系到武汉市3位约30岁的国企职工，他们均表示没有关注到医保变化。

另一位医保在深圳市的31岁国企职工也表示，对该市去年12月份开始实施的“职工医保门诊共济保障改革”并未留意。

面对争议，湖北省武汉市医保局2月9日回应称，改革原因系此前的统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病模式，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

对于有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，武汉市医保局回应称，改革后，从短期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。

事实上，武汉市的医保改革相对较为激进。以灵活就业人员为例，武汉市简单粗暴地取消了灵活就业人员的个人账户。而广东省就保留了灵活就业人员的个人医保账户，计入标准参照在职职工执行。

一位业内人士告诉记者，这与武汉市共享医保资金压力有关。实际上，国内多地共享医保已经出现赤字问题。

对于推动“门诊共济保障改革”的原因，深圳市的解释更为具体。深圳市医保局这样描述：从全国情况来看，个人账户的局限性也逐步显现，个人账户沉淀了相当多的结余基金无法发挥共济作用，主要表现为共济性不足，“有病的不够用，没病的不能用”，影响了医保基金的使用效率。而有些参保人因个人账户资金不足，本来可以门诊治疗的病采取住院治疗，对医疗资源、医保基金都是浪费。而另外还有参保人，因个人账户资金积累较多，伙同不法分子套取个人账户资金。因此，当前实施职工医保门诊共济改革是国家在医疗保障领域推进共同富裕、增强民生福祉，促进医保高质量发展的一项重大改革安排。

此外，2月6日，西安市医疗保障局相关人士回应，改革后个人账户每月新增划入额度有所减少，但并不意味着个人会吃亏。首先改革后，参保人缴费负担不变、个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，还可以在家庭成员之间共济使用，同时，支付范围也进一步扩大，能够惠及到更广大参保人员。此次改革，不仅没有影响参保人以往的待遇，还新增了普通门诊统筹待遇。

医保改革的底层逻辑：如何调动更多资金分担社会风险？

当前，中国社会出现婚恋观念变化、人口负增长、老龄化严重等问题，民众对养老、医疗健康等的关注度提高。本轮医保改革背后的大逻辑是什么？未来医保改革的方向如何？

2月10日，记者对话了上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、原中欧国际工商学院访问教授、原中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南，对中国医改问题进行解读。

蔡江南教授曾在中美两国高校、政府部门从事30余年的卫生经济政策教学、研究和咨询工作，获得过2002年“美国卫生研究学会最杰出文摘奖”，并参与了美国医保制度改革方案的设计、实施和评价，以及中国新医改方案的研究工作，对医疗健康行业有着深刻理解。

以下为对话内容：

问：本轮医保改革受关注度较高，请问政策调整的大背景是什么？

蔡江南：我国设立职工医保时，学习新加坡经验，分为共享账户和个人账户。这是历史遗留问题，即我国在经济不够发达，医保经费不是很足的情况下，过早地设立了个人账户，把相当一部分钱给分流出去了，不具备参与保险的风险共担功能。从全国范围来看，目前造成了个人医保账户结余和共享账户的结余体量比较接近的问题，也就是说，个人账户结余的体量相当大。

但是因为我国目前各地方有数百家的医保基金，缺少全国的统一医保管理机构，所以医保资金的盘子很分散。这造成经济发达地区统收的共享账户可能还有结余，但经济欠发达地方的共享盘子就出现了赤字。

问：如何解决这种问题？

蔡江南：一直以来，政府、专家都考虑如何将个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。各地已经有不同的尝试，如上海允许个人账户支付长期护理险。也有地方允许支付惠民保，在药房购买药品，允许个人账户结余的钱在家庭内部共享等。

目前的问题是历史原因造成的，也不能够一次性取消，因为触动民众的既得利益，就会引起不满。直接减少个人账户的投入，会在受保人的心理上造成一种被剥夺感，钱少了，大家就会认为自己的奶酪被动了。

问：怎样既让个人账户参与风险分担，又避免民众的“被剥夺感”？

蔡江南：个人认为，可以采取过渡性方式，想办法为个人账户的钱开辟更多的使用途径，而不是直接把钱拿走。

比如我们前面说的支付长护险、惠民保，或者是家庭内部来分享，都是很好的办法。这样既扩大了使用途径，也起到了风险分担的作用，但是又没有直接造成个人账面上钱被拿走的感觉，民众心理上也会比较容易接受。

或者如果要减少个人账户的注资，是不是可以逐步分阶段来？有的地方一次性把雇主的钱削减很多，原比方说是工资的4%、5%，一次性就减了一半，这个会比较明显。是不是可以分阶段进行？比如逐步减少0.5个点。

当然实施之前要做好宣传和解释工作，甚至可以做政策听证会，把政府部门遇到的问题、困难、挑战向大家说清楚。老百姓有更多的知情权和参与权，可能心理感受会好一些。

问：很多年轻人开始担忧养老问题，您觉得有必要吗？

蔡江南：首先要看到，医保个人账户和养老金没有直接关系。动个人账户的钱，老人会比较敏感，因为老人看病会比较多，年轻人的个人账户结余较多，因为用的少。

其次，从长期改革趋势来看，个人账户的医保钱肯定会逐步减少，甚至取消。世界上大多数国家未设置个人账户，因为社会医保的功能更多的是作为一种风险共担的角色，个人账户实际上等于把其中的一部分钱挪出来，没有参与分担功能。

所以从长远的发展趋势看，即使发达国家资金充裕，相对于需求、技术的发展，医保基金总是不够的。所以，个人账户的设置并不是最好的解决方案。其他国家大都通过商业保险、补充险来解决个人额外的医疗需求。

所以，我国的医保个人账户早晚会取消。

问：随着婚育观念的变化、人口负增长、老龄化严重，我国的医保问题是否会更加突出？如何解决？

蔡江南：医保资金也是资金，无非是开源和节流两个方面。节流就是把已有的钱用好，包括个人账户的改革就是一种节流的做法。开源的办法有很多，从世界各国的经验来看，包括提高个人贡献比例、规定退休群体缴纳部分保费等都具有可行性。

人口就是另外一个问题了，人口的减少和老龄化是不可避免的规律。从中国来说，我觉得应该出台政策，帮助婚育年龄的青年人减轻经济负担。个人认为中国人口基数大，也不用太过焦虑，但应出台政策减缓下降趋势。因为如果出生人口锐减，老龄人口比例过大，也会造成医保经费、养老经费的新问题。

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医保个人账户钱少了？莫误读了“权益置换”改革

作者：新京报官微

发布时间：2023-02-11 00:53

快照：

参保人员在个人账户“少掉”的收入，会在门诊医疗服务里“多出来”。

全文2326字，阅读约需6分钟

撰稿 / 梁嘉琳（价值医疗顾问专家委员会秘书长） 编辑 / 何睿 校对 / 吴兴发

▲资料图。图/新华社

据媒体报道，2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发，当地正式启动职工医保个人账户改革。而近日，一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己仿佛吃了亏。对此，武汉市医疗保障局就相关政策作出解读与澄清。

不仅武汉如此，近期西安、黑龙江等多个正在进行医保个人账户改革的地方，都出现了类似的争议。一时间，这个话题引发社会的普遍关注，多地出现改革“阵痛”。

我国于2021年出台个人账户改革指导意见，设置了三年改革缓冲期。因此，2023年应是各地加速推进这项改革的关键时期。在接下来的一年多时间里，类似的质疑与“阵痛”可能还会集中出现。

为此，这项改革的科学性如何、怎么扩大社会共识、降低实施难度的钥匙在哪等，成为社会讨论的焦点话题。

▲资料图。图/新华社

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改革初衷

医保权益置换，盘活存量资金

事实上，职工医保的个人账户改革并非新鲜事。在1998年职工医保制度建立之初，如果从公费医疗、劳保医疗直接转轨到完全的统筹账户，就可能出现新的“大锅饭”问题。

为了增强个人的费用意识、控制浪费，并防止医保资金的支配权从参保人个体大幅上收引发公众不满，我国借鉴新加坡等国的个人账户制度，构建了社会统筹、个人账户“统分结合”的混合型待遇制度。

然而，随着个人账户上资金积累，问题日益显现。

首先是，参保群众对个人账户的资金使用具有相当高的自主权，医保管理部门则鞭长莫及，违规使用频发，甚至一些不法医疗机构、医药企业也盯上这块“唐僧肉”而实施合谋骗保。

而且，个人账户出现了健康人群长期结余、疾病人群年年用光的问题。这种“苦乐不均”的局面，违背了社会医疗保险的“互助共济”原则。

在此情况下，部分地方为了把个人账户的钱用尽，不惜向个人账户开放保健品、健身服务乃至生活用品等报销，完全脱离了医疗保险的医疗属性，更带来各地区的医保待遇的制度性不公，违背了共同富裕的方针。

为革除这一弊端，国务院办公厅2021年印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。我认为，这一改革采取了“权益置换”的基本思路——在“做减法”方面，在收入端，逐步降低个人账户的金额和比重，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

而在“做加法”方面，一方面开放个人账户的“家庭成员共济”，允许支付参保人员配偶、父母、子女的合规医疗费用。另一方面，则做强“门诊医保报销”，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，从而解决医保支付长期以来“重住院轻门诊”问题，防止医疗机构“小病大治”加大群众负担。

跟个人账户弱化相对应的，是统筹基金的强化。个人账户只能“自己给自己用”，而统筹基金可以在统筹区内“参保群众一起用”。此举解决了上述健康人群、疾病人群的“苦乐不均”问题。

2021年，职工基本医保的个人账户累计结余高达11753.98亿元。此举可以将上万亿规模的个人账户结余资金盘活了，可以用于为参保群众支付更多高价值的创新药品、耗材、医疗服务。

总结而言，面对个别误读情况，我们要向民众理直气壮地说明：个人账户改革绝对没有削减个人的医保待遇，参保人员在个人账户“少掉”的收入，将在门诊医疗服务“多出来”。

2021年，即便面临新冠疫情冲击、经济下行压力冲击，全国医保资金的当期结余达到4684.48亿元，因此，国家完全没必要在个人账户“亏”民众的医保救命钱。

▲资料图。图/新华社

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改革落地

要多调研听证，强化政策后评估

为不降低民众的医保获得感，并提升公众对医保改革的认同度，我认为要对个人账户改革分类施策。

对于参保人违法违规使用个人账户的情形，医保资金从个人账户被“转移”到统筹账户之后，不可避免地面临更严格的监管。

同时，立足于“基本医保保基本”原则，要避免公众将个人账户错误地等同于银行储蓄账户。公众要明白，个人账户也是医保资金的一部分，并不是自己想买啥就买啥，更不能套现用于增加个人财产。

此前，在一些发达省份，个人账户的历史结余较多、使用范围较宽、参保人自由度较大。在全国实施统一的医保待遇清单之后，不可避免地带来许多“报销禁区”；在个人账户改革之后，也不可避免地带来个人账户“缩水”。

对此，各地一定要确保民众的自费负担不因医保改革而上升，也就是要做好上述“家庭共济保障”和“门诊统筹保障”。

前不久，国家医保局在全国医保工作会议上已经承诺，全面建立职工医保普通门诊统筹，谋划门诊高血压、糖尿病“两病”用药保障机制向其他病种扩容。

各地要据此做大门诊统筹、门诊慢病、门诊特病等机制，纳入恶性肿瘤、认知障碍、罕见病等更多重大慢性病病种，通过降低起付线、不设封顶线、提高报销比例等机制，让参保人享受到实实在在的医保政策红利。

对于已经实施个人账户改革的地区，为避免社会公众的误读，也要充分保障公众对医保政策的知情权、参与权、表达权、监督权。各级医保部门既是医保事业的主管部门，更是亿万参保群众的资金委托代理人。

个人账户改革事关全体参保人的长远利益、核心利益，有必要通过听证会、座谈会、网络征求意见等方式，邀请广大患者代表、患者组织负责人参与。

在个人账户改革实施1~2年之后，还有必要借鉴国务院、各省份做法，委托第三方权威机构，对既有政策实施后评估，并根据评估结果优化改革方案，以切实体现利国利民的改革初衷。

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甘肃职工医保门诊共济改革已惠及138万参保职工

作者：央广网

发布时间：2023-02-16 08:37

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央广网兰州2月16日消息（记者邸文炯）记者从甘肃省医保局获悉，自2023年1月1日甘肃省全面启动职工医保门诊共济改革以来，新政策已为138万参保职工在普通门诊结算2.93亿元。

为充分提高医保基金使用效率，真正把有限资源用在有需要的患病参保人身上，切实减轻其医疗费用负担，甘肃省在国家政策框架内，建立“职工医保普通门诊共济保障制度”，将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，同步改革医保个人账户的计入标准，将小部分减少计入的金额纳入统筹基金池用于门诊报销，在不增加个人缴费负担的前提下，有效提高了参保职工门诊就医整体保障水平。

《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》明确规定，一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。原则上起付标准按照不高于300元、最高支付限额按照不高于2500元确定；支付比例在职职工为60%左右，退休人员为65%左右，对不同级别医疗机构设置差别化支付比例。具体起付标准、最高支付限额和支付比例由各统筹地区根据基金承受能力科学测算、自主确定。

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