上海四家医院违反医保规定被处罚

作者：看看新闻Knews

发布时间：2023-02-16 21:00

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重复收费、过度检查、违反医保规定，上海市嘉定区南翔医院、上海市静安区北站医院、复旦大学附属中山医院青浦分院、解放军海军第九○五医院被上海医保局通报处罚。

（视频编辑：李书馨）

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常德市第四人民医院医保物价科走进《阳光政务》栏目

作者：法周融媒

发布时间：2021-10-29 17:42

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10月29日，常德市第四人民医院工会主席张建国带队，医保物价科主任江喜凤、医保物价科副主任谭向军、医保物价科专干何胜利一同参加了由常德市行政审批服务局、鼎城区政府主办、鼎城区行政审批服务局、鼎城区广播电视台承办的《阳光政务》节目，为广大听众朋友们就四医院医保工作的运行管理和就医所关注的事项进行沟通和交流，并就大家关心的相关医保政策问题一一进行了解答。

医疗保障，事关减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定；医保部门，在管好老百姓“救命钱”上发挥着举足轻重的作用。

一、优质服务管理

1、老百姓普遍觉得看病住院手续繁多，那么四医院在医保优质服务方面，做了哪些利民举措？

优质服务是提高医疗服务质量、更好的为人民提供医疗服务的基础。在改善优质服务方面，我们医保从以下六个方面着手：

首先是加强管理，强化优质服务观念，完善管理措施，转变工作作风，增强主动服务意识。对科室工作人员进行服务质量考核，实行责任与年终考评挂钩。 二是加强工作人员礼仪培训，通过礼仪文化提升职工自身素养，培养工作人员良好的道德品质，通过文明礼仪行为和语言，暖心于民，服务于患者。三是根据优质服务的需求，对住院病人入、出院流程予以整合调整，便于病人集中一站式办理。四是严格落实首问负责制，主动热情，耐心解答问题。对患者询问，认真倾听、耐心回答病友的各种询问或指引。五是熟悉一站式服务中心各部门工作流程，根据患者需要，及时做好各部门的沟通、协调、指引工作，避免患者多处询问、反复跑路。六是对重急诊及意外伤害、异地就医等复杂情况，开通了特别绿色通道，并主动协助办理相关手续，方便快捷诊疗及住院报销。

2、如果患者出现就诊疑问或者有不满意的情况，该向医院哪个部门反映？

我们有专门的投诉监管部门，南、北两区医院办公室24小时有专人电话值班，及时为病友解决困难和疑问，及时处理突发的各种问题。医院成立了精细化管理办公室，负责对所有问题汇总，然后进行分析和整改。我们南区值班电话7388222，北区值班电话7223072。关于医保政策咨询，南区工作电话2761879，北区工作电话2686228。

3、医改后相关的政策变化情况，与前面的政策有什么变化？

根据《常德市人民政府办公室<关于印发常德市医疗保障市级统筹实施方案>的通知》（常政办发〔2020〕4 号）精神，我市部分医疗保障政策进行调整规范。2021年9月1日起，有六点调整：

1.全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院起付标准统一调整为：三级医院 1300 元，二级医院 800 元，一级医院 500 元，政府办基层医疗机构 300 元。城乡居民在省级定点医疗机构与跨省异地定点医疗机构住院的，起付标准仍按省相关规定执行。不符合规范转诊要求或未办理异地就医备案手续的住院起付标准上浮 50%。在本市范围内，参保患者同一次住院，符合规范转诊要求向上转院的，补齐住院起付线差额；向下转诊住院的，不再支付住院起付线。参保患者一个医保结算年度内多次住院的，每次住院均需按以上标准支付起付线，累计起付标准限额为 3000元。

2、统一全市职工医保住院报销比例

统一全市职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例：政府办基层医疗机构 100%，一级医院 95%，二级医院 95%，三级医院90%。无第三人责任的意外伤害住院，待遇标准与普通疾病一致。

3、提高职工医保大病医疗互助基金最高支付限额

将职工医保大病医疗互助基金最高支付限额由 30 万元提高 至 50 万元。

4、调整职工门诊特殊治疗保障待遇

取消高压氧、体外碎石等职工门诊特殊治疗保障待遇。对原列入职工门诊特殊治疗项目的慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）， 统一纳入到特殊病种门诊管理。

5、规范慢性肾功能衰竭血液透析门诊管理

统一职工与城乡居民医保慢性肾功能衰竭（门诊血液透析） 联网与后台结算待遇标准，均按照限额标准的90%予以报销。慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）费用在协议医疗机构联网结算的， 统一按照单病种包干结算方式管理。

6、调整全市住院床位费医保限额支付标准

将全市住院床位费医保限额支付标准统一调整为：三级医院20 元/天，二级医院 18 元/天，一级医院 10 元/天。

二、医院医保服务内容

1、到四医院住院应该办理哪些手续？

门诊医生开好住院证后，持患者身份证或户口本，社会保障卡等直接到住院收费处打印住院证缴费、医保入网，就可以到病房住院了。异地就医和意外伤害患者需要到医保一站式窗口办理相关手续。

2、医保保险费用是怎么算出来的？

医疗保险的影响因素有定点医药机构，基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店，是指经统筹地区医疗保障部门审查获得医保定点资格，并经医保经办机构确定且与之签订了有关协议的，为基本医疗保险参保人员提供医药服务并承担相应责任的机构。根据国家基本医疗保险就医管理规定，医疗保险实行定点医疗制度，参保人员定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。

简单的来说医保报销的钱=(甲类药品的全部费用+乙类要扣除自费部分+其他符合医保规定的费用-起伏线)*相应报销比例。

2、哪些费用不属于由医保报销范围？

①应从工伤保险基金中支付的。②有他方责任的。③应由公共卫生负担的。④在境外（包括港、澳、台地区）就医的。⑤违法犯罪、酗酒、自杀、自残、违反政策的生育。⑥美容费、未影响生理生活功能的畸形矫正费、原发性和继发性不孕不育治疗费。⑦宫腔粘连、六个月以下的流产。⑧其他中央、省、市文件规定的不予报销的情形。

三、医保政策解读

1、异地患者住院如何在你院进行医保报销？

首先，需要患者自己咨询当地医保是否可以办理异地就医直接结算。然后，再进行异地备案。最后带上医保相关证件，再到医院就诊办理相关手续。

2、哪些情况可以申请办理转诊证明？

目前我院只能办理在我院就诊的鼎城区参保患者，只能转市内三级医院，如在我院门诊或住院诊治后，因医疗技术、设备限制等原因，主治医生会在48小时内请示科主任申请办理转院证明，最后由鼎城区医疗保障局审核审批。

3、哪些情况不需要办理转诊证明视同为已转诊？

根据上级医保局规定，有以下几种情况：1.产妇还在院，新生儿需要住院治疗的；2.在急诊科抢救已下病危通知书转住院的；3.入院24小时内下病危通知书或3日内死亡的；4.第一次已办理了转诊手续的癌症病人，一个年度内后续的放、化疗凭第一次转诊单的复印件视为已转诊。

4、意外伤害保险报销流程是怎么办理的？

参保人如发生合法的无责任方的意外伤害（非自然生病如气道、消化道异物；异物性角膜炎；溺水；动物致伤；内固定物取出术；各种外因所致中毒及并发症参照执行）住院，其政策范围内的医疗费用纳入报销范围，报销比例与普通疾病待遇标准一致。意外伤害满10年后出现后遗症，不分有无他方责任都予以报销。

根据中央、省、市文件精神，我区意外伤害医疗保险由商业保险公司承办，参保人员因意外伤害住院后，首先在主治医生的指导下及时填写《意外伤害调查表》和拔打医保指定的保险公司报案电话，然后将《意外伤害调查表》交医院医保窗口，保险公司接到报案电话后会到医院收《意外伤害调查表》，再实地调查，一般15个工作日完成审核，最终由保险公司电话通知出院结算。无责任方的由医保报销，有责任方的由责任方承担。

直播现场接听了许多群众来电咨询，常德市第四人民医院非常感谢广大人民群众的关心与关注，希望大家一如继往地关心、支持、信赖常德市第四人民医院。在今后的工作中，常德市第四人民医院将以党建引领贯穿医院整个内部管理，一切以人民健康为重，牢记“厚德、精诚、尚新、至善”的院训，践行“卓越、创新”的医院精神，狠抓医疗技术和服务质量，落实各项利民政策，为老百姓服好务、看好病，为全市人民的生命健康保驾护航！

来源：常德市第四人民医院

编辑整理：邱琪

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医保新政实施后上海和北京哪地的政策更有利于普通民众？

作者：王五说说看

发布时间：2023-02-15 16:35

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医保改革后北京和上海统筹账户报销待遇的区别大吗？我来为大家分析一下。 之所以拿这两个城市比有两个原因。一是在我看来北京和上海是国内唯二的两座超一线城市，经济总量、人均收入等方面较为接近，有一定的可比性。二是这两座城市在本轮医保改革之前就都可以在当年医保个人账户资金使用完毕后用统筹账户报销医疗支出，不像其它地区原来不行，改革后才行。先讲一下改革后两地的在职职工统筹账户报销政策。

上海在职职工统筹账户起付线为500元，报销比例根据不同等级的医院有所区别，三级医院可以报销70%，二级医院可以报销75%，一级医院（社区卫生中心）可以报销80%；北京的起付线为1800元，2万元以内的医疗费用可以在社区医院报销90%，其他医院报销70%。假设一位在职职工用完了医保个人账户里的钱后还发生了4000元在医保目录范围内的医疗费用，就医地点为二级医院。上海新政下的报销金额=（4000-500）*75%=2625元；北京新政下的报销金额=（4000-1800）*70%=1540元。在上海用统筹账户报销的金额比北京多了1085元，高出的比例达到了70%，差距还是挺大的。随着医疗费用的增加，报销绝对额还会扩大但比例差距会缩小。

再来看看退休人员的情况。上海退休人员的起付线分为两档，2001年1月1日以后退休者为300元，之前退休的为200元，报销比例也分为两档，三类医院的比例分别是75%、80%、85%以及80%、85%、90%；北京退休人员的起付线为1300元，一级医院可以报销90%，其它医院分为两档，分别是85%和90%。我们假设某退休人员刚退休不久，2023年用完个人账户里的入账金额后还发生了4000元医疗费用，全部在二级医院就诊。上海新政下的报销金额=（4000-300）*80%=2960元；北京新政下的报销金额=（4000-1300）*85%=2295元。上海统筹账户报销的金额依然比北京高，但不像在职职工的差距那么大，只多了665元。与此同时，当就诊费用足够高时北京新政的报销金额会反超上海，通过计算可得临界点的医疗费用为17300元。

另外一个方面，新政实施后在职职工个人账户入账金额的规则统一了，全国都是个人缴费部分，也就是缴费基数的2%，政策上不再有任何区别。退休人员的入账金额标准继续保持地方特色。上海的标准以75岁为分界点，高于该年龄每年入账1890元，低于则每年入账1680元；北京是以70岁为区分点，超过70岁的退休人员每年个人账户可以获得1320元，不到70岁每年入账1200元。上海医保政策给予退休人员更多资金，低档位比北京的高档位还要多。大家觉得两座超一线大城的医保新政哪一家更好呢？我相信大部分人都会选择上海，当然，北京的医保政策在全国范围内也算非常不错的了。

以上纯属个人观点，欢迎关注、点赞，您的支持是对原创最好的鼓励！

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本轮医保改革带来三个弊端和四个好处，是真的吗？对你影响多大？

作者：我的社保大课堂

发布时间：2023-01-27 07:55

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1月起，医保个人账户返款为何减少？为啥有些人却增多？公平吗05:00来自我的社保大课堂

本轮职工医保改革带来三个弊端和四大好处，都是真的吗？看看对你影响有多大？

2023年开年了，关于社保一月份迎来许多新变化，比如近期有五个省市宣布2023年会继续提高职工养老金，分别是河北、河南、四川、上海、北京，然后退休人员的丧葬费和抚恤金、也因为上年度城镇人均可支配收入的提高而变高了，这两件事引起了大家的激烈讨论，不过更受关注的是1月份职工医保门诊共济和个人账户返款改革，有网友总结，本轮医保改革将带来三大弊端、四大好处，总体利大于弊，是怎么回事呢？影响有多大？我们一起看看。

先看看网友指出的“三个弊端”是什么？在职和退休人员都应当了解，看看你赞同吗？

（1）或会导致医院门诊人满为患，许多小病需要购药的人员都往医院挤、占用医疗资源。大家知道全国1.3亿城镇退休职工中，企业退休职工大约为1.1亿、而机关事业单位离退休人员约2030万，而多数企业退休职工养老金并不高，原本医保个人账户每月返款不少人有一两百元甚至三四百元，但是本轮改革之后、许多退休人员表示医保每月返款降低了60%甚至更多，但是养老金是多数退休人员的唯一收入、本身不算高，所以只好想办法应对。

比如之前可以在药店刷卡买药的，可能就会想办法去挂号看门诊，然后看病拿药走报销，毕竟要省钱嘛，这是人之常情，但是这样可能会导致医院门诊人满为患、许多本来不需要去医院的也都往医院挤。

不仅增加在职职工和退休人员的麻烦、而且自己还要额外付挂号费、交通费等，但是我们知道每天排班的医生都是有限的，这样就会明显占用公共医疗资源，而且药店在一定程度上可能也将面临着营收缩水，这是第1个弊端。

（2）会增加退休人员日常购药的经济负担、全年购药的自费部分开支变大了。这也是各位上班族和退休人员在1月份“吐槽”最多的一点，比如有退休人员表示之前每月医保返款200多、现在变成了80元，少了一大半了，原来是全年医保返款总额能够达到200×12=2400元，也基本花光了，但是现在一年只有960元。

这就意味着需要自己额外多支付1440元每年——这种情况目前非常普遍，这可能对于身体健壮的年轻上班族比较少去医院的人来说，影响不明显，但是对于退休老人，尤其是身体不太好、年龄65岁以上、养老金又在4000元以下的人来说，经济压力就明显变大了。我们接着看第3个。

（3）会让养老金低的退休人员心理上产生一定的焦虑。接着上面说，这个焦虑不一定是经济开支方面的，更多的是比如在药店舍不得自己掏钱买药，去医院的话对于年轻人来说可能很简单，但是上了年纪、超过60岁了，可能不会打车、还要坐公交车十分不方便，很多老人还晕车。

有些地方医院距离还比较远、比如要跑到几十公里外的县城去，而且在手机上挂号、预约门诊医生，年轻人操作起来比较擅长，但是对于老人来说可能就是一个大难题了，所以还需要麻烦子女帮忙，但是有些子女又不在身边，所以某种程度上让部分退休人员变得相当不方便，你有同感吗？

不过任何事情都有“两面性”，我们再看看网友总结的本轮医改带来的四个好处，也不容忽视。

“四点好处”是什么？在职和退休人员也应了解，记得转告家人

第一，门诊看病就医的费用逐渐可以报销了，报销比例一般50%起步。

本次医改主题是门诊共济，主要方向是：激活之前“躺在”上班族医保个人账户中的那部分沉睡资金，合理配置医保资金、推动各地的门诊看病费用报销，让更加需要得到医疗资源的中老年人和退休人员得到实惠，减轻经常在门诊看病的那部分人的医疗开支负担，旨在把“好钢用在刀刃上”。

所以我们看到目前很多地区退休人员相比上班族的门诊报销起付线更低、年度报销总额更高，说明医保政策明显是向退休人员倾斜了，而且很多省份都将部分发病率高、需要长期门诊治疗的慢性病、特性病纳入了保障范围，减轻了这些人的经济压力，解除他们的燃眉之急。

第二，医保返款改革、让医疗资源向养老金很低的人倾斜，权益分配一定程度上提低控高，更公平了。

大家知道，按照老办法，多数地区都是按照退休人员个人养老金的一定比例，给医保个人账户每月还款的，这个比例通常在2%~4%左右，各地有差异，有些地方则是定额划入、或者按当地社会平均工资挂钩一定比例来划入。

但是本次改革之后，多数地区都调整了挂钩的参数——一般都是按当地人均养老金的2.5%左右返款，有些地方则改为了定额返款，但是不同的人群降低的幅度是不一样的，呈现出“削高补低”的效果，更加公平了，我们举例来说明。

比如养老金水平高的人，过去与个人养老金水平挂钩返款，假设为4%，那么8000元养老金的人、每月就能返8000×4%=320，现在改为平均养老金2.5%，那么平均养老金往往难以超过4000，假设按3000来算、3200×2.5%=80元。

那么这位高养老金的人就会减少240元每月，这个降低的幅度就非常大了，相当于直接“削去”了75%。

但是如果有的人养老金本身只有1800元、那么原来每月只能返款1800×4%=72元，改革之后3200×2.5%=80元，反而每月能增长8元——典型代表比如陕西西安市，老办法是挂钩本人养老金的5%，新办法则是跨过人均养老金的2%返款，可见是有一定的提低控高的效果。

第三，医保异地结算1月起正式开始实施，许多人直接受益。

2023年1月开始，按照国家医保局的规定，正式实施医保异地结算，随着现在交通越来越发达，很多人流动，其中也包括了退休人员——很多人跨省、在异地长期居住，或者到省外临时外出就医，那么这部分人将会直接受益，而且许多省份都简化了备案手续。这将会带来两点好处，其一就是不用再拿着之前的发票单据两地奔波、跑报销；其二就是异地能直接结算、也不用自己先行垫付钱了，能直接减轻经济压力。

第四，医保个人账户，实现家庭共济，一人参保、全家受益。

医保个人账户里的钱，扩大了使用范围，除了配偶、父母、子女也可以关联使用，比如定点药店买药、门诊费用结算、缴纳城乡居民医保费等等，很多省份也已经实现了。

总之，不少人认为本轮医保改革带来了三个弊端和四个好处，是见仁见智的，针对以上的利弊你怎么看呢？你希望降低返款或者免费医疗吗？欢迎在评论区交流，感谢点赞、关注我。

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唐山多家医院最新消息！另外，唐山两地发布重要通告！

作者：唐山你好

发布时间：2022-12-21 11:29

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通用环球中铁唐山医院最新就诊须知疫情以来我院一直坚持正常开诊为广大患者提供诊疗服务，自 2022 年 12 月 20 日(星期二)起，我们进一步简化就诊就医流程，继续为患者和家属提供便捷高效优质的医疗服务。 1、门急诊患者就诊时不再提供核酸及抗原检测结果。普通住院患者和陪护家属办理入院时不再提供核酸及抗原检测结果。2、急诊科24小时开诊，全力保障急危重症患者的急诊急救工作。通用环球中铁唐山医院防控办2022年12月19日

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唐山市第五医院门诊、住院患者最新就诊须知尊敬的患者及家属朋友们：我院进一步简化就医流程，全面恢复正常诊疗秩序，患者和家属不需再凭核酸和抗原检测结果就医。现将我院最新就诊须知告知如下：1.来院就诊时，请全程规范佩戴口罩，做好个人防护，并与他人保持一米安全距离。2.就诊时须携带本人身份证、医保卡等有效证件。为避免门诊就诊高峰，建议您错峰就诊。3.进入门诊区域请保持一米以上安全距离，诊室执行“一医一患一诊室”。门诊24小时应诊。4.住院病区严格落实24小时封闭式管理，谢绝探视，非必要不陪护，确需陪护的，实行“一患一陪护”。以上须知自12月20日开始执行，我院将依据疫情风险评估结果进行动态调整。请就诊患者做好自身防护，严格执行我院疫情防控相关规定。如给您带来不便，敬请谅解！感谢广大患者的信任与支持，我院将一如既往为大家提供优质的诊疗服务。唐山市第五医院2022年12月20日

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唐山市第二医院患者就诊须知（12月20日版）自2022年12月19日起，进入院区不再查验核酸检测或抗原证明。医院是特殊的公共场所，为了您和他人的安全，请您和陪同人员全程、规范佩戴口罩，做好个人防护，感谢您的理解和配合。温馨提示1.为防止人员聚集，门诊、急诊、住院诊疗实行非必要不陪同。患者病情确需陪诊的，仅限一名家属陪同，请配合医院工作人员的引导。2.候诊时请隔位就坐，排队时请保持一米以上安全距离，接触公共设施和物品后请及时进行手消毒。3.急危重症患者请到急诊就诊。感谢您的理解和配合！祝您身体早日恢复健康！唐山市第二医院互联网医院医院为公共场所，为避免人群聚集，保护您的安全，请优先选择“唐山市第二医院互联网医院”提供的线上诊疗及咨询服务获得专业人员指导。您可以通过微信进入“唐山市第二医院服务号”进行实名制【预约挂号】【缴费充值】；通过微信关注“唐山市第二医院启奥互联网医院”，选择【线上就医】→【互联网医院】进行相应的门诊服务和住院服务。其中，【查询服务】→【在线问诊】可以为复诊患者提供相应服务。（注：复诊范围为曾在唐山市第二医院相关科室就诊过，有病历记载的患者）

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唐山宝岛妇儿医院就诊须知尊敬的患者及家属：疫情以来，我院一直坚持正常开诊为广大患者提供诊疗服务，自 2022 年 12 月 20 日起，我们进一步简化就诊就医流程，继续为患者和家属提供便捷高效优质的医疗服务。1、门急诊患者就诊时不再提供核酸及抗原检测结果。普通住院患者和陪护家属办理入院时不再提供核酸及抗原检测结果。2、产科急诊24小时开诊，全力保障孕妇的急诊急救工作！唐山宝岛妇儿医院2022年12月20日

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遵化市人民医院患者就诊须知自2022年12月20日起，进入院区不再查验核酸检测或抗原证明。医院是特殊的公众场所，目前病毒密度较高，为降低感染风险，提倡尽量就地就近就医。为了您和他人的安全，请您和陪同人员全程科学佩戴 N95口罩（无安全阀），主动与他人保持1米以上间隔距离。感谢您的理解和配合。门急诊就诊须知1、我院实行非急诊预约挂号制度。患者可通过遵化市人民医院微信公众号预约挂号，以减少就诊等候时间，错峰就诊。2、就诊时，如您有发热（体温≥37.3°）、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力等不适症状，可直接到发热门诊就诊。3、为最大限度减少交叉感染风险，建议非必要不陪同。患者病情确需陪诊的，仅限1名家属陪同。为防止人员聚集，请配合医院工作人员的引导。4、有开放性诊疗需求（口腔科、耳鼻咽喉眼口腔、纤维支气管镜、胃肠镜等）或一日手术需求的患者，请按照相关专科要求，凭相应核酸检测结果就诊。住院须知1、住院患者及陪护（含家属）须签署《住院患者新冠病毒感染风险告知书》，办理入院手续后，根据核酸或抗原结果落实分区收治（涉及特殊诊疗需求的，由相关专科在开单时另行明确）。2、办理入院手续时，请您主动配合工作人员查验。非急症入院患者，如有发热（体温≥37.3°）、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力等不适症状，可优先选择居家健康观察，待相关症状缓解后，再行办理入院。3、住院患者非必要不陪护；确需陪护的，实行“一患一陪护”、避免更换。住院期间一律停止探视。为确保您的生命健康安全，请自觉做好个人防护，按照相关要求来院就诊。感谢您的理解和配合！祝您身体早日恢复健康！

此外

唐山协和、工人等多家医院

也发布全面恢复正常诊疗通知

即日起全面恢复！

唐山5家医院发布最新通知！

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丰润区医疗保障局关于恢复丰润区第二人民医院网上门慢（特）病申请认定业务的通告尊敬的丰润区参保人：因区第二人民医院已恢复正常业务办理，自即日起恢复丰润区第二人民医院医保门慢（特）病网上申请认定业务。参保人可以在门慢（特）病申报平台上选择丰润区第二人民医院申报相关病种，请参保人悉知。丰润区医疗保障局2022年12月20日

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开平区市场监督管理局发布规范涉疫物资网络交易秩序工作提示为维护防疫药品、口罩、抗原检测试剂等防疫用品和粮食、蔬菜、肉蛋奶、速冻食品等生活物资网络交易秩序，助力优化落实新冠肺炎疫情防控措施，防范和制止网络交易不当行为，开平区市场监督管理局发布关于规范涉疫物资网络交易秩序的工作提示，要求互联网平台企业严格按照市场监督管理法律法规要求，严格落实“八个责任”，确保依法合规经营。 一要严格落实平台内经营者管理责任。要认真履行对平台内经营者资质、商品和服务信息发布的审核义务，强化对平台内经营者及其经营活动的审查监控，及时优化系统及规则，适当提高对销售防疫用品、基本生活物资经营者的抽查比例，确保相关信息真实有效。加强合规管理，严防平台内经营者实施虚假宣传、欺诈等行为，坚决杜绝平台内经营者发“疫情财”情况出现，及时依法对违反法律法规的平台内经营者采取必要措施。 二要严格落实涉疫物资保障供应责任。要积极响应网络零售需求变化，做好规划和预案，对涉疫物资日常采购、供应情况加大监测力度，适当增加库存储备，加强备货补货、仓储调度、物流配送，保障防疫用品、基本生活物资的供应，确保供应不断不乱。不得任意取消订单、随意更换商品，保障配送不停不慢，助力产业链供应链稳定畅通。 三要严格落实涉疫物资价格稳定责任。要遵循公平、合法、诚实信用的定价原则，为消费者提供价格合理的商品和服务，并严格按规定明码标价，准确清晰标示商品的品名、数量、价格和计价单位等信息。严禁哄抬物价，囤积居奇，捏造、散布涨价信息，造成商品和服务价格过高过快上涨。主动管控异常定价行为，保障防疫用品、基本生活物资价格稳定。 四要严格落实食品安全和产品质量责任。要严控防疫用品、基本生活物资质量关，不得销售危害人身、财产安全的商品，不得销售假冒伪劣商品和侵权商品。严格按照有关要求对销售的商品进行消杀、检测、存储、运输，并采取措施保障物流运送期间商品，特别是生鲜食品的安全和质量。 五要严格落实消费者权益保障责任。要全面、真实、准确、及时地披露商品信息，保障消费者的知情权和选择权，不得对商品的来源、功能、质量、销售状况等进行虚假或者引人误解的商业宣传，不得发布虚假广告。确因临时短缺、物流配送困难等原因造成不能按约定交付的，应当及时告知消费者，并提供退款、换货、补差价等选择，切实保障消费者权益。 　　六要严格落实化解网络消费纠纷责任。要健全完善高效、便捷的投诉受理、处理和反馈机制，畅通消费者投诉举报通道，及时受理、高效处理投诉举报，妥善处理消费纠纷，积极协助消费者维护合法权益。督促平台内经营者遵守网络购物七日无理由退货、网络购物“三包”等规定，确保消费者吃得安心、买得放心、用得舒心。 七要严格落实配送骑手管理和保障责任。加强对平台内骑手的管理、培训和引导，完善平台规则，规范外卖配送服务。加强骑手出行管理和安全保障，及时按照各地进一步优化落实新冠肺炎疫情防控的具体措施进行调整，提供口罩、消毒水等必要防疫物资，为核酸或抗原检测、就医等基本需求提供必要支持。 八要严格落实政企协同共治责任。要积极配合监管部门依法查处相关违法违规行为，形成平台自治与政府监管的良性互动。发现的违法违规问题，及时向所在地县级以上市场监管部门报告。市场监管部门将通过投诉举报、网络监测、舆情反映等，及时发现违法线索。综合运用政策指导、提醒告诫、行政处罚等手段，防范和制止网络交易违法违规行为，切实维护网络交易秩序。开平区市场监督管理局2022年12月20日

唐山你好 （tangshan_nihao）综合整理发布 转载请注明来源来源：通用环球中铁唐山医院 唐山五院党群 唐山市第二医院 唐山宝岛妇儿医院 丰润医保 网信开平 遵化市人民医院 编辑：阿星

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福建省医保局曝光2022年第四期典型案例

作者：金台资讯

发布时间：2022-11-12 11:11

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2021年以来，福建省医保部门按照国家医保局和省纪委监委“点题整治”工作部署，会同公安、卫健等部门开展打击“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为专项整治行动，取得了显著成效。截至今年10月底，全省查出涉嫌“三假”案件75例，总涉案金额达数亿元，目前已追回2千多万元，相关案件正在进一步侦办中。为持续巩固基金监管高压态势，对“三假”欺诈骗保行为形成有力震慑，福建省医保局选取了14起违法违规使用医保基金典型案例，曝光如下：

一、福州市刘某某、林某骗保案

2022年3月，福州市医保局通过构建算法模型对2019年以来医保结算数据进行筛查，发现刘某某、林某等多名参保人长期存在同日内持多张医保卡在多家医疗机构就诊开药的异常行为，涉嫌团伙倒卖药品。当地医保部门高度重视，立即与当地公安机关取得联系。公安机关随即成立案件工作专班并列入专案办理。8月19日和9月19日，公安机关在福州、湖南娄底、江苏扬州、无锡等地进行统一集中收网，成功摧毁以刘某某(福州)、姜某(江苏)和林某(福州)、衡某某(江苏扬州)为首的两个医保诈骗及掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪团伙，抓获目标嫌疑人36人，查获药品存储窝点12处，现场查扣包括脑心通、拜新同等500余种医保药品共计3.8万余盒，涉案金额上亿元。目前，案件正在进一步审理中。

二、厦门市杜某骗保案

2020年6月，厦门市医保部门工作人员通过大数据分析、视频监控调查等方式，发现湖里友谊门诊部中医科医生杜某存在虚开医保项目、虚假治疗、伪造治疗假象躲避监管等行为，涉嫌欺诈骗保。医保部门立刻收集固定相关证据，并将案件情况及相关证据材料移交公安部门。2021年5月，杜某因涉嫌欺诈骗保被公安机关抓获。经查，2019年8月至2020年9月，杜某在门诊部负责人的指使下，勾结参保人员虚开诊疗项目、虚假治疗，诈骗医保基金共计人民币1,753,138.76元。

依照《中华人民共和国刑法》，2022年2月，经厦门市湖里区人民法院审理，依法判决被告人杜某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年二个月，并处罚金人民币三万元。杜某退缴的违法所得发还医保部门，并责令其及其他涉案人员继续履行退赔责任。

三、厦门市杨某某骗保案

2020年6月，厦门市医保部门工作人员通过大数据分析、视频监控调查等方式，发现参保人杨某某及其家人在厦门市多家定点医疗机构虚构理疗项目套取医保基金，涉嫌欺诈骗保。医保部门立刻固定相关证据，并将案件情况及相关证据材料移交公安机关。2021年5月，杨某某因涉嫌欺诈骗保被公安机关抓获。经查，杨某某为牟取非法利益，2019年至2021年1月在厦门市多家门诊部以参保人身份伙同门诊部医生等人，以虚构理疗项目方式骗取医保基金共计人民币101,986.1元(其中3873.87元尚未结算)。

依照《中华人民共和国刑法》，2022年5月，经厦门市湖里区人民法院审理，依法判决被告人杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币一万元。目前，损失的医保基金98,112.23元已全部追回。

四、漳州市诏安同康医院违规案

2022年4月，漳州市诏安医保局联合县审计局对诏安同康医院开展总额控费专项检查，发现该院在2019年至2022年2月期间，存在超标准收费、过度检查、串换诊疗项目、耗材违规加价等问题，共涉及违规或违约金额368869.61元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2021年漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.责令该院立即整改；2.追回违规或违约金额；3.中止该院骨科医保结算1个月；4.对该院过度检查、串换诊疗项目、超标准收费的行为予以行政立案，并依法处以行政罚款；5.相关问题线索移交诏安县卫健部门、诏安县市场监管局进一步处理。目前，违约或违规金额368869.61元已追回，行政罚款已全部缴纳。

五、漳州市芗城区通北社区卫生服务中心违规案

2022年6月，省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊存在疑点。漳州市医保局立即组织检查组入驻该院开展核查，发现该院存在医师不规范调整凝血因子Ⅷ剂量，部分处方未准确开具、发放剂量，药品、耗材账物不符，不合理收费等问题，涉及违规或违约总金额2983806.77元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2021年漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.责令该院立即整改；2.扣除日常稽核重复扣款，追回违规或违约金额2815703.8元；3.中止医师陈某某医保服务结算6个月，中止医师郭某某和药师林某某医保服务结算3个月；4.对该院重复收费、将非医保费用纳入医保结算等问题予以行政立案，并依法处以行政罚款。目前，违约或违规金额2815703.8元已追回，行政罚款已全部缴纳。

六、泉州晋江市许某某骗保案

2022年5月19日，泉州市医保局晋江分局收到晋江市人民检察院移送的关于晋江市某医院员工许某某涉嫌骗取医保基金一案。当地医保部门依法对许某某立案调查。经查，2018年2月8日至2020年8月26日期间，晋江市某医院药剂科临时人员许某某在医生不知情的情况下，擅自使用医生工号，为其本人及配偶开具药品并纳入门诊医保结算30次，共计骗取医保基金3600.53元。

依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门作出如下处理：1.追回许某某骗取的医保基金;2.对许某某处骗取金额三倍行政罚款。目前，损失的医保基金3600.53元已全部追回，三倍行政罚款10801.59元已全部收缴。

七、泉州南安市尤某某骗保案

2022年7月25日，泉州市南安医保部门工作人员在意外伤害经办复核中发现，参保人尤某某提交的意外伤害报销材料与商业保险理赔材料伤情描述不一致，涉嫌欺诈骗保。南安医保部门组织执法人员进行核查，发现尤某某在工厂上班时因操作不当受伤住院治疗，但其隐瞒外伤事实，共计骗取医保基金16753.33元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关规定，当地医保部门追回被骗取的医保基金16753.33元，并将案件线索移送当地公安机关，公安机关已立案处理。目前，损失的医保基金16753.33元已全部追回。

八、南平市健康同泰大药房有限公司违规案

2022年8月，南平市医疗保障基金管理中心延平管理部收到顺昌医保部门转送的关于南平市健康同泰大药房有限公司的电话举报线索。延平管理部组织稽核人员通过现场查看医保系统数据及店内系统数据、核对相关资料，并对相关人员进行询问，发现该机构存在为非定点药店(顺昌德健堂大药房)提供医保费用结算的问题，涉及违规金额3497.6元。

依据《2022年南平市零售药店医疗保障定点服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规金额；2.解除与该药店的医保服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。目前，损失的医保基金3497.6元已全部追回。

九、南平市松溪县叶某某骗保案

2021年7月，南平市医疗保障基金管理中心收到举报线索，反映松溪县城乡居民参保人叶某某在发生交通事故后，住院就医时隐瞒存在第三方责任人，直接用医保卡结算，涉嫌骗取医保基金。经查，2020年4月，叶某某无证驾驶摩托车与同样无证驾驶摩托车的蔡某某相撞，造成叶某某、蔡某某受伤及两车损坏。交警认定，蔡某某负主要责任，叶某某负次要责任。叶某某住院后，在外伤认定表中填写受伤原因为自己意外受伤，并于2020年4月至2021年3月，先后5次在南平市第一医院、松溪县中医院、福建省中医药大学附属第二人民医院、福州市第二医院接受治疗，住院费用共计128550.84元，其中医保基金支付70782.86元。

依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，2022年9月，当地医保部门将案件线索移交当地公安机关作进一步调查。2022年10月，公安机关立案调查，损失的医保基金将由公安机关追回后返还给医保部门。

十、龙岩市刘某某骗保案

2022年5月，龙岩市永定医保局接到举报，反映刘某某涉嫌冒用他人医保凭证住院治疗骗取医保基金。当地医保部门通过查阅病历、调取监控视频和调查询问相关人员，发现刘某某在2021年4月和2022年2月两次以“解某某”身份在永定区医院妇产科住院，分别行左侧输卵管切除和宫腔镜检查。经核算，两次住院结算累计骗取医保基金7097.54元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.追回刘某某冒名就医骗取的医疗保障基金；2.将该案移交当地公安机关立案查处。目前，损失的医保基金7097.54元已全部追回，案件正在进一步审理中。

十一、龙岩市武平县林某某骗保案

2022年2月，武平医保局与武平县公安局在联合开展打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为排查行动中发现，武平县参保人林某某存在骗取医保基金嫌疑。经查，2018年4月4日，林某某被其前夫推倒在地，造成腰椎断裂。4月13日至17日，林某某在武平县医院就诊。为获取医保基金报销，林某某谎称自己不慎摔伤，骗取医保基金11901.2元。2022年2月19日，林某某因涉嫌诈骗罪被武平县公安局刑拘。2022年4月7日，武平县人民法院依法作出判决，被告人林某某犯诈骗罪，判处拘役四个月，缓刑五个月，并处罚金人民币二千元。2022年6月29日，林某某退回骗取的医保基金11901.2元。

十二、宁德市惠而佳大药房有限公司违规案

2022年1月，宁德市蕉城医保局根据举报线索对宁德市惠而佳大药房进行检查，发现该药店涉嫌违规使用医保基金，存在未如实传送参保人购药信息、未在医保视频监控系统覆盖范围下进行医保结算等问题，涉及医保基金8422.54元。

依据《宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下:1.责令该药店退回违规使用的医保基金；2.对该药店一次记12分，终止医保服务协议，三年内不再受理其医保定点申请；3.将该药店违规及查处信息录入信用系统。目前，损失的医保基金8422.54元已全部追回。

十三、平潭港立医大妇儿医院违规案

2022年8月，平潭综合实验区社会事业局、行政服务中心组成联合检查组对平潭港立医大妇儿医院开展现场检查，发现该院存在理疗记录单登记不规范、未严格按照省药品联合限价阳光采购规定执行药品(耗材)销售限价政策、未按要求建立耗材出入库台账、耗材进销存不符等违规行为。

依据《平潭综合实验区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.针对未按要求建立耗材出入库台账和理疗记录单登记不规范的问题，要求限期整改；2.针对未严格按照省药品联合限价阳光采购规定执行药品(耗材)销售限价政策问题，拒付相关违规医疗费用148655.49元，并处以2倍违约金297310.98元，合计445966.47元；3.针对耗材进销存不符问题，拒付相关违规医保基金77773.70元，并处以1倍违约金77773.70元，合计155547.40元；4.暂停该院中医科医保定点服务3个月。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十四、曾某香冒用死亡人员医保卡骗保案

2022年7月，根据福建省医保局移交的已死亡人员医保卡违规使用大数据线索，平潭综合实验区社会事业局调查发现，参保人曾某香的父亲曾某理于2021年12月22日死亡，但2021年12月至2022年6月期间其医保卡在福建中医药大学附属第二人民医院、福州市第七医院、鼓楼区华大街道社区卫生服务中心等医疗机构产生多笔刷卡记录。经福建省医保中心、福州市医保中心协助调查，以上刷卡登记人均为曾某香。曾某香在该期间多次使用其父的医保卡在多家医院就医购药，累计盗刷医保基金3730.02元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门作出如下处理：1.责令退回骗取的医保基金;2.处骗取金额二倍行政罚款。目前，损失的医保基金3730.02元已全部追回，二倍行政罚款7460.04元已全部收缴。

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保定市4家药店被纳入门诊保障定点 零售药店试点

作者：人民融媒体

发布时间：2022-07-13 11:02

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本文转自：保定日报

“前段时间，我市公布4家药店开通了门诊费用直接结算业务，参保职工到这4家药店购药，可享受门诊统筹保障待遇。可是，只公布了药店名称，却没有公布地址，想去买药找不到地方，请你们帮我们问问。”近日，80多岁的任女士求助记者称。

任女士说，她住五四路河北建设家园小区，身体不太好，有多种疾病，今年有了新的医保政策后，她一直到医院门诊去购药，享受门诊统筹待遇。看到到药店购药也可以享受这一政策后，她非常高兴：“周围的朋友都在讨论这件事儿，觉得省了到医院去的麻烦，还能享受报销政策，挺好！”可是，让任女士和她朋友们觉得不太方便的是，这4家店的具体地址他们不知道。“我们家附近有个益民医药，我去问了，店员告诉我他们也不太清楚这些药店的位置。”又快该购药的任女士有些着急。

记者从市医疗保障局的工作人员处了解到了这4家药店的地址，以供有需要的市民参考。河北思派大药房有限公司保定分公司，地址：莲池区裕华东路与红阳大街交叉口东南角裕华商务中心（梧桐中心）商106号、105号；保定市益民医药零售连锁有限公司十七分公司，地址：竞秀区天威西路680号（二十六中学正对面）；河北舒瑞医药销售有限公司，地址：莲池区裕华东路526号梧桐中心508号底商；河北华佗药房医药连锁有限公司保定市第三分公司，地址：莲池区长城北大街265号门脸。

记者拨打了其中几家药店的电话，工作人员表示，如果参保职工购买的是处方药，需有医院医生开具的处方单，而且建议购药前打电话询问所需药品的储备情况。

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四部委联合新一轮医保基金飞检，违规收取新冠检测费用将被查

作者：财经大健康

发布时间：2022-06-02 19:45

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已结算的29.7亿元医保新冠肺炎救治专项资金，在检查范围之内

文/ 辛颖 王小

编/ 王小

图/pixabay

2022年5月27日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局联合发文，将开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作。

检查范围是全国定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况还可能延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来。

飞检主要针对的是，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为。

值得注意的是，此次还提出检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，这也是疫情三年来的首次。

自2018年国家医保局成立以来，已经进行过多轮医保基金飞检。仅2021年度飞检，就发现涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。2022年初飞检中，“大三甲”武汉同济医院因欺诈骗保被处罚金5900万余元，暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。

一位地方医保监管人士认为，“此次飞检相当于对过去三年的一次‘回头看’行动。已经查处了如此多的骗保行为，是否还有医疗机构抱着侥幸心理违法违规。”

像血液透析、骨科和心内科这样多有利润空间大的科室，牟利者众，更易出现违法违规行为。武汉同济医院骨科骗保案件当属典型，无论从医院级别、骗保金额、骗保手段、处罚力度，应在公立医院中引起警示。

《财经大健康》了解到，此次是财政部首次参与飞检，大医院一直是医保基金飞检的重点。

检查谁，怎么检？

国家医保局会同财政部、国家卫健委、国家中医药局，四部门组成若干飞行检查组，实行组长负责制，每组人数不超过40人。

根据此前国家医保局公布的2022年医保基金飞行检查项目公开招标公告，共计有32组次飞行检查。

参检和被检省份将通过抽签的方式确定，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。此外，国家医保局根据工作需要组队，对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。

飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，并根据基金支出规模随机抽取，或结合有关问题线索直接确定一至两家定点医疗机构、一家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。

“国家医保局建有规则库，开始飞检前会根据各地规则对组员进行短暂培训。”上述地方医保监管人士介绍，不会提前通知被检查医院，到达医院后各专业人员直接调取医院全部数据资料。

其中，举报线索是一个重要的途径。“通常医保大数据筛查就能发现漏洞，但根据举报线索能查得更深入。”上述地方医保监管人士说。

2022年初医保基金飞检中，武汉同济医院被查，就源于医保部门收到举报。一位知情人士向《财经大健康》透露，举报人已多次递交材料，举报的是某骨科供应商和医生的违规行为，其中牵涉到骗保的细节。

武汉同济医院在2017年1月—2020年9月期间通过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元。

“很多违法行为得以曝光，都是供应商和医院之间的利益纠纷后举报所致，供应商在医院多有利益关联者，同一个科室内也藏不住秘密，因此这种举报，一查一个准。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才告诉《财经·大健康》。

2021年4月，河南省郑州市医保局也是根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科，在一年内为62名患者手术中违规串用459枚椎弓根螺钉，总费用达174万元。

同属“国家队”的医院被查骗保，还有中南大学湘雅二院，在2019年缴纳违规使用医保基金及罚金共计3359万余元。当时虽未暂停其医保结算资质，但4名院级领导及违规科室的15名中层干部都受到处分。

血液透析也属骗保多发地带。原因是患者需长期治疗，按照透析次数付费，一次透析的费用不高，所以有的医院就通过虚构次数方式来多收费。

至于此次提出检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，这个涉及面广泛，全国1.2万家公立医院100%参与核酸检测。

对新冠核酸、抗原检测支付，各地政策不同，有的地方发热患者、新冠肺炎患者的核酸检测可医保报销，有的地方门（急）诊发生的核酸检测费用，医保基金按一级医疗机构门诊报销比例支付，即职工医保、居民医保统一为80%。

一位原骨科医生对《财经·大健康》分析，查处武汉同济医院只是序幕，未来可能还会有更多公立医院相关人员违法违规的问题被查处，且不限于骗取医保基金。

检查什么，如何处罚

此轮飞检，将对医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为，进行检查。

主要检查两部分，针对定点医疗机构检查，一、基金使用内部管理，财务管理以及病历相关资料管理等情况；二、药品和医用耗材购销存管理情况；三、分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

针对医保经办机构检查，包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

从2021年度对29个省份的68家定点医疗机构的飞检显示，存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。

其中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。

因此，此次检查的内容靶向明显。

为何是四部委联手查

多部门联合飞检，已不止一次，除了卫生相关部门，此次财政部也加入了。上一次财政部和医保局联手是2021年4月12日，两部门联手对77家药企穿透式查账，最终有19家医药企业收到罚单。

这次查账行动始于2019年6月。财政部查账主要针对账目真实性，其中销售费用核查是重中之重。已公布的19家企业问题集中在三方面：一是使用虚假发票、票据套取资金体外使用；二是虚构业务事项或利用医药推广公司套取资金；三是账簿设置不规范等核算问题。

一位财政部有关负责人曾向《财经·大健康》介绍，“通过会计信息质量检查、穿透检查的方式，围绕药价虚高，重点聚焦医药产品的销售费用是否真实、成本费用结构如何构成。这是我们的核心目标。”

财政部门参与到的医保基金的检查并不多，以往参与养老金检查会多一些，因为养老金已经实行省级统筹、全国部署，财政系统内又是纵向管辖，所以财政参与检查会顺理成章。

“而医保目前大部分地区都是市级统筹、医保基金的使用具有专业性强的特点。“上海财经大学中国公共财政研究院副院长于洪对《财经·大健康》分析，财政部门检查的关注点还是账户支出的合规性，比如疫情相关的支出，各地操作方式不同，有一些地方可能已经用医保支付了核酸检测的费用，那经过了怎样的流程得以支出，是否符合流程和规定。

另外，除了医保基金本身，很多公立医院作为差额拨款的事业单位每年享有一定的财政拨款，那么这一部分是否严格的按照预算使用、相应的账目检查，也都在财政部门的职权范围之内。

上述地方医保监管部门人士介绍，“近两年为保障疫情防控，对公立医院‘抗疫’财政拨款申请处理速度都比以往快了很多，也没有查过具体的使用情况，财政部门能参与进来也有助于监管资金使用规范。”

此前，国家医保局公开数据显示，累计预拨专项资金200亿元用于新冠肺炎救治，结算费用29.7亿元，应在检查范围之内。

最终，检查资料移交被检省份医保局进行后续核实处理。被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改情况以书面形式上报国家医保局，并抓好后续处理、曝光等工作。

据统计，自2018年成立至2021年，国家医保局已累计追回医保基金583亿元。

国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门，视情况，公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要，国家医保局还将适时组织力量开展

#医保基金#

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临汾4家医院被查处！

作者：临汾网事

发布时间：2020-08-07 08:22

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医保基金是老百姓的救命钱，为进一步加强医保基金监管，保持打击欺诈骗保的高压态势，切实维护基金安全，现将2020年以来查处的一批典型违规案例，予以通报。

一、临汾仁和中西医结合医院

经查该院存在将部分非常规检查设置为常规检查，部分病历中存在无医师签字等违规行为。

处理意见：依据《临汾市医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十四条第二款有关规定，拒付住院患者违规费用8605元，并扣除2倍违约金17210元，合计25815元。

二、洪洞妇产医院

经查该院存在病历内容不完整、中医科会诊记录无医师姓名职称、部分病历中主管医师未签字、存在不合理收费等问题。

处理意见：1.依据《洪洞县医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十三条有关规定，扣除违规金额16889元，并扣除3倍违约金50667元，合计67556元。

2.依据《临汾市医疗保障协议医师管理办法》有关规定，扣除洪洞妇产医院两名医保医师每人年度积分4分并进行约谈处理。

3.下发整改通知书，要求立即整改。

三、襄汾仁爱医院

经查该院部分住院病历存在病程无记录、护理记录不完整等问题。

处理意见：1.依据《临汾市医疗保障协议医师管理办法》有关规定，扣除襄汾仁爱医院两名医保医师每人年度积分2分。

2.下发整改通知书，要求立即整改。

四、曲沃黄河医院

经查该院存在超限用药、无指征用药、过度检查、超标准收费等违规行为，该院存在制度不完善、管理不规范及相关制度未严格落实等问题。

处理意见：1.依据《临汾市医疗保险定点医疗机构服务协议》第十二、十六条、第七十三条第一款第一项及第七十四条第一款第二、三项等规定，责令曲沃黄河医院立即进行整改，健全相关管理制度，严格规范内部管理。

2.追回违规金额12551.5元，并扣除1倍违约金12551.5元，合计25103元。

3.暂停该院医保基金拨付，整改完成后恢复基金拨付。

临汾市医疗保障局

2020年8月6日

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上海四家医院违反医保规定被处罚

作者：看看新闻Knews

发布时间：2023-02-16 21:00

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重复收费、过度检查、违反医保规定，上海市嘉定区南翔医院、上海市静安区北站医院、复旦大学附属中山医院青浦分院、解放军海军第九○五医院被上海医保局通报处罚。

（视频编辑：李书馨）

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常德市第四人民医院医保物价科走进《阳光政务》栏目

作者：法周融媒

发布时间：2021-10-29 17:42

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10月29日，常德市第四人民医院工会主席张建国带队，医保物价科主任江喜凤、医保物价科副主任谭向军、医保物价科专干何胜利一同参加了由常德市行政审批服务局、鼎城区政府主办、鼎城区行政审批服务局、鼎城区广播电视台承办的《阳光政务》节目，为广大听众朋友们就四医院医保工作的运行管理和就医所关注的事项进行沟通和交流，并就大家关心的相关医保政策问题一一进行了解答。

医疗保障，事关减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定；医保部门，在管好老百姓“救命钱”上发挥着举足轻重的作用。

一、优质服务管理

1、老百姓普遍觉得看病住院手续繁多，那么四医院在医保优质服务方面，做了哪些利民举措？

优质服务是提高医疗服务质量、更好的为人民提供医疗服务的基础。在改善优质服务方面，我们医保从以下六个方面着手：

首先是加强管理，强化优质服务观念，完善管理措施，转变工作作风，增强主动服务意识。对科室工作人员进行服务质量考核，实行责任与年终考评挂钩。 二是加强工作人员礼仪培训，通过礼仪文化提升职工自身素养，培养工作人员良好的道德品质，通过文明礼仪行为和语言，暖心于民，服务于患者。三是根据优质服务的需求，对住院病人入、出院流程予以整合调整，便于病人集中一站式办理。四是严格落实首问负责制，主动热情，耐心解答问题。对患者询问，认真倾听、耐心回答病友的各种询问或指引。五是熟悉一站式服务中心各部门工作流程，根据患者需要，及时做好各部门的沟通、协调、指引工作，避免患者多处询问、反复跑路。六是对重急诊及意外伤害、异地就医等复杂情况，开通了特别绿色通道，并主动协助办理相关手续，方便快捷诊疗及住院报销。

2、如果患者出现就诊疑问或者有不满意的情况，该向医院哪个部门反映？

我们有专门的投诉监管部门，南、北两区医院办公室24小时有专人电话值班，及时为病友解决困难和疑问，及时处理突发的各种问题。医院成立了精细化管理办公室，负责对所有问题汇总，然后进行分析和整改。我们南区值班电话7388222，北区值班电话7223072。关于医保政策咨询，南区工作电话2761879，北区工作电话2686228。

3、医改后相关的政策变化情况，与前面的政策有什么变化？

根据《常德市人民政府办公室<关于印发常德市医疗保障市级统筹实施方案>的通知》（常政办发〔2020〕4 号）精神，我市部分医疗保障政策进行调整规范。2021年9月1日起，有六点调整：

1.全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院起付标准统一调整为：三级医院 1300 元，二级医院 800 元，一级医院 500 元，政府办基层医疗机构 300 元。城乡居民在省级定点医疗机构与跨省异地定点医疗机构住院的，起付标准仍按省相关规定执行。不符合规范转诊要求或未办理异地就医备案手续的住院起付标准上浮 50%。在本市范围内，参保患者同一次住院，符合规范转诊要求向上转院的，补齐住院起付线差额；向下转诊住院的，不再支付住院起付线。参保患者一个医保结算年度内多次住院的，每次住院均需按以上标准支付起付线，累计起付标准限额为 3000元。

2、统一全市职工医保住院报销比例

统一全市职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例：政府办基层医疗机构 100%，一级医院 95%，二级医院 95%，三级医院90%。无第三人责任的意外伤害住院，待遇标准与普通疾病一致。

3、提高职工医保大病医疗互助基金最高支付限额

将职工医保大病医疗互助基金最高支付限额由 30 万元提高 至 50 万元。

4、调整职工门诊特殊治疗保障待遇

取消高压氧、体外碎石等职工门诊特殊治疗保障待遇。对原列入职工门诊特殊治疗项目的慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）， 统一纳入到特殊病种门诊管理。

5、规范慢性肾功能衰竭血液透析门诊管理

统一职工与城乡居民医保慢性肾功能衰竭（门诊血液透析） 联网与后台结算待遇标准，均按照限额标准的90%予以报销。慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）费用在协议医疗机构联网结算的， 统一按照单病种包干结算方式管理。

6、调整全市住院床位费医保限额支付标准

将全市住院床位费医保限额支付标准统一调整为：三级医院20 元/天，二级医院 18 元/天，一级医院 10 元/天。

二、医院医保服务内容

1、到四医院住院应该办理哪些手续？

门诊医生开好住院证后，持患者身份证或户口本，社会保障卡等直接到住院收费处打印住院证缴费、医保入网，就可以到病房住院了。异地就医和意外伤害患者需要到医保一站式窗口办理相关手续。

2、医保保险费用是怎么算出来的？

医疗保险的影响因素有定点医药机构，基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店，是指经统筹地区医疗保障部门审查获得医保定点资格，并经医保经办机构确定且与之签订了有关协议的，为基本医疗保险参保人员提供医药服务并承担相应责任的机构。根据国家基本医疗保险就医管理规定，医疗保险实行定点医疗制度，参保人员定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。

简单的来说医保报销的钱=(甲类药品的全部费用+乙类要扣除自费部分+其他符合医保规定的费用-起伏线)*相应报销比例。

2、哪些费用不属于由医保报销范围？

①应从工伤保险基金中支付的。②有他方责任的。③应由公共卫生负担的。④在境外（包括港、澳、台地区）就医的。⑤违法犯罪、酗酒、自杀、自残、违反政策的生育。⑥美容费、未影响生理生活功能的畸形矫正费、原发性和继发性不孕不育治疗费。⑦宫腔粘连、六个月以下的流产。⑧其他中央、省、市文件规定的不予报销的情形。

三、医保政策解读

1、异地患者住院如何在你院进行医保报销？

首先，需要患者自己咨询当地医保是否可以办理异地就医直接结算。然后，再进行异地备案。最后带上医保相关证件，再到医院就诊办理相关手续。

2、哪些情况可以申请办理转诊证明？

目前我院只能办理在我院就诊的鼎城区参保患者，只能转市内三级医院，如在我院门诊或住院诊治后，因医疗技术、设备限制等原因，主治医生会在48小时内请示科主任申请办理转院证明，最后由鼎城区医疗保障局审核审批。

3、哪些情况不需要办理转诊证明视同为已转诊？

根据上级医保局规定，有以下几种情况：1.产妇还在院，新生儿需要住院治疗的；2.在急诊科抢救已下病危通知书转住院的；3.入院24小时内下病危通知书或3日内死亡的；4.第一次已办理了转诊手续的癌症病人，一个年度内后续的放、化疗凭第一次转诊单的复印件视为已转诊。

4、意外伤害保险报销流程是怎么办理的？

参保人如发生合法的无责任方的意外伤害（非自然生病如气道、消化道异物；异物性角膜炎；溺水；动物致伤；内固定物取出术；各种外因所致中毒及并发症参照执行）住院，其政策范围内的医疗费用纳入报销范围，报销比例与普通疾病待遇标准一致。意外伤害满10年后出现后遗症，不分有无他方责任都予以报销。

根据中央、省、市文件精神，我区意外伤害医疗保险由商业保险公司承办，参保人员因意外伤害住院后，首先在主治医生的指导下及时填写《意外伤害调查表》和拔打医保指定的保险公司报案电话，然后将《意外伤害调查表》交医院医保窗口，保险公司接到报案电话后会到医院收《意外伤害调查表》，再实地调查，一般15个工作日完成审核，最终由保险公司电话通知出院结算。无责任方的由医保报销，有责任方的由责任方承担。

直播现场接听了许多群众来电咨询，常德市第四人民医院非常感谢广大人民群众的关心与关注，希望大家一如继往地关心、支持、信赖常德市第四人民医院。在今后的工作中，常德市第四人民医院将以党建引领贯穿医院整个内部管理，一切以人民健康为重，牢记“厚德、精诚、尚新、至善”的院训，践行“卓越、创新”的医院精神，狠抓医疗技术和服务质量，落实各项利民政策，为老百姓服好务、看好病，为全市人民的生命健康保驾护航！

来源：常德市第四人民医院

编辑整理：邱琪

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医保新政实施后上海和北京哪地的政策更有利于普通民众？

作者：王五说说看

发布时间：2023-02-15 16:35

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医保改革后北京和上海统筹账户报销待遇的区别大吗？我来为大家分析一下。 之所以拿这两个城市比有两个原因。一是在我看来北京和上海是国内唯二的两座超一线城市，经济总量、人均收入等方面较为接近，有一定的可比性。二是这两座城市在本轮医保改革之前就都可以在当年医保个人账户资金使用完毕后用统筹账户报销医疗支出，不像其它地区原来不行，改革后才行。先讲一下改革后两地的在职职工统筹账户报销政策。

上海在职职工统筹账户起付线为500元，报销比例根据不同等级的医院有所区别，三级医院可以报销70%，二级医院可以报销75%，一级医院（社区卫生中心）可以报销80%；北京的起付线为1800元，2万元以内的医疗费用可以在社区医院报销90%，其他医院报销70%。假设一位在职职工用完了医保个人账户里的钱后还发生了4000元在医保目录范围内的医疗费用，就医地点为二级医院。上海新政下的报销金额=（4000-500）*75%=2625元；北京新政下的报销金额=（4000-1800）*70%=1540元。在上海用统筹账户报销的金额比北京多了1085元，高出的比例达到了70%，差距还是挺大的。随着医疗费用的增加，报销绝对额还会扩大但比例差距会缩小。

再来看看退休人员的情况。上海退休人员的起付线分为两档，2001年1月1日以后退休者为300元，之前退休的为200元，报销比例也分为两档，三类医院的比例分别是75%、80%、85%以及80%、85%、90%；北京退休人员的起付线为1300元，一级医院可以报销90%，其它医院分为两档，分别是85%和90%。我们假设某退休人员刚退休不久，2023年用完个人账户里的入账金额后还发生了4000元医疗费用，全部在二级医院就诊。上海新政下的报销金额=（4000-300）*80%=2960元；北京新政下的报销金额=（4000-1300）*85%=2295元。上海统筹账户报销的金额依然比北京高，但不像在职职工的差距那么大，只多了665元。与此同时，当就诊费用足够高时北京新政的报销金额会反超上海，通过计算可得临界点的医疗费用为17300元。

另外一个方面，新政实施后在职职工个人账户入账金额的规则统一了，全国都是个人缴费部分，也就是缴费基数的2%，政策上不再有任何区别。退休人员的入账金额标准继续保持地方特色。上海的标准以75岁为分界点，高于该年龄每年入账1890元，低于则每年入账1680元；北京是以70岁为区分点，超过70岁的退休人员每年个人账户可以获得1320元，不到70岁每年入账1200元。上海医保政策给予退休人员更多资金，低档位比北京的高档位还要多。大家觉得两座超一线大城的医保新政哪一家更好呢？我相信大部分人都会选择上海，当然，北京的医保政策在全国范围内也算非常不错的了。

以上纯属个人观点，欢迎关注、点赞，您的支持是对原创最好的鼓励！

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本轮医保改革带来三个弊端和四个好处，是真的吗？对你影响多大？

作者：我的社保大课堂

发布时间：2023-01-27 07:55

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1月起，医保个人账户返款为何减少？为啥有些人却增多？公平吗05:00来自我的社保大课堂

本轮职工医保改革带来三个弊端和四大好处，都是真的吗？看看对你影响有多大？

2023年开年了，关于社保一月份迎来许多新变化，比如近期有五个省市宣布2023年会继续提高职工养老金，分别是河北、河南、四川、上海、北京，然后退休人员的丧葬费和抚恤金、也因为上年度城镇人均可支配收入的提高而变高了，这两件事引起了大家的激烈讨论，不过更受关注的是1月份职工医保门诊共济和个人账户返款改革，有网友总结，本轮医保改革将带来三大弊端、四大好处，总体利大于弊，是怎么回事呢？影响有多大？我们一起看看。

先看看网友指出的“三个弊端”是什么？在职和退休人员都应当了解，看看你赞同吗？

（1）或会导致医院门诊人满为患，许多小病需要购药的人员都往医院挤、占用医疗资源。大家知道全国1.3亿城镇退休职工中，企业退休职工大约为1.1亿、而机关事业单位离退休人员约2030万，而多数企业退休职工养老金并不高，原本医保个人账户每月返款不少人有一两百元甚至三四百元，但是本轮改革之后、许多退休人员表示医保每月返款降低了60%甚至更多，但是养老金是多数退休人员的唯一收入、本身不算高，所以只好想办法应对。

比如之前可以在药店刷卡买药的，可能就会想办法去挂号看门诊，然后看病拿药走报销，毕竟要省钱嘛，这是人之常情，但是这样可能会导致医院门诊人满为患、许多本来不需要去医院的也都往医院挤。

不仅增加在职职工和退休人员的麻烦、而且自己还要额外付挂号费、交通费等，但是我们知道每天排班的医生都是有限的，这样就会明显占用公共医疗资源，而且药店在一定程度上可能也将面临着营收缩水，这是第1个弊端。

（2）会增加退休人员日常购药的经济负担、全年购药的自费部分开支变大了。这也是各位上班族和退休人员在1月份“吐槽”最多的一点，比如有退休人员表示之前每月医保返款200多、现在变成了80元，少了一大半了，原来是全年医保返款总额能够达到200×12=2400元，也基本花光了，但是现在一年只有960元。

这就意味着需要自己额外多支付1440元每年——这种情况目前非常普遍，这可能对于身体健壮的年轻上班族比较少去医院的人来说，影响不明显，但是对于退休老人，尤其是身体不太好、年龄65岁以上、养老金又在4000元以下的人来说，经济压力就明显变大了。我们接着看第3个。

（3）会让养老金低的退休人员心理上产生一定的焦虑。接着上面说，这个焦虑不一定是经济开支方面的，更多的是比如在药店舍不得自己掏钱买药，去医院的话对于年轻人来说可能很简单，但是上了年纪、超过60岁了，可能不会打车、还要坐公交车十分不方便，很多老人还晕车。

有些地方医院距离还比较远、比如要跑到几十公里外的县城去，而且在手机上挂号、预约门诊医生，年轻人操作起来比较擅长，但是对于老人来说可能就是一个大难题了，所以还需要麻烦子女帮忙，但是有些子女又不在身边，所以某种程度上让部分退休人员变得相当不方便，你有同感吗？

不过任何事情都有“两面性”，我们再看看网友总结的本轮医改带来的四个好处，也不容忽视。

“四点好处”是什么？在职和退休人员也应了解，记得转告家人

第一，门诊看病就医的费用逐渐可以报销了，报销比例一般50%起步。

本次医改主题是门诊共济，主要方向是：激活之前“躺在”上班族医保个人账户中的那部分沉睡资金，合理配置医保资金、推动各地的门诊看病费用报销，让更加需要得到医疗资源的中老年人和退休人员得到实惠，减轻经常在门诊看病的那部分人的医疗开支负担，旨在把“好钢用在刀刃上”。

所以我们看到目前很多地区退休人员相比上班族的门诊报销起付线更低、年度报销总额更高，说明医保政策明显是向退休人员倾斜了，而且很多省份都将部分发病率高、需要长期门诊治疗的慢性病、特性病纳入了保障范围，减轻了这些人的经济压力，解除他们的燃眉之急。

第二，医保返款改革、让医疗资源向养老金很低的人倾斜，权益分配一定程度上提低控高，更公平了。

大家知道，按照老办法，多数地区都是按照退休人员个人养老金的一定比例，给医保个人账户每月还款的，这个比例通常在2%~4%左右，各地有差异，有些地方则是定额划入、或者按当地社会平均工资挂钩一定比例来划入。

但是本次改革之后，多数地区都调整了挂钩的参数——一般都是按当地人均养老金的2.5%左右返款，有些地方则改为了定额返款，但是不同的人群降低的幅度是不一样的，呈现出“削高补低”的效果，更加公平了，我们举例来说明。

比如养老金水平高的人，过去与个人养老金水平挂钩返款，假设为4%，那么8000元养老金的人、每月就能返8000×4%=320，现在改为平均养老金2.5%，那么平均养老金往往难以超过4000，假设按3000来算、3200×2.5%=80元。

那么这位高养老金的人就会减少240元每月，这个降低的幅度就非常大了，相当于直接“削去”了75%。

但是如果有的人养老金本身只有1800元、那么原来每月只能返款1800×4%=72元，改革之后3200×2.5%=80元，反而每月能增长8元——典型代表比如陕西西安市，老办法是挂钩本人养老金的5%，新办法则是跨过人均养老金的2%返款，可见是有一定的提低控高的效果。

第三，医保异地结算1月起正式开始实施，许多人直接受益。

2023年1月开始，按照国家医保局的规定，正式实施医保异地结算，随着现在交通越来越发达，很多人流动，其中也包括了退休人员——很多人跨省、在异地长期居住，或者到省外临时外出就医，那么这部分人将会直接受益，而且许多省份都简化了备案手续。这将会带来两点好处，其一就是不用再拿着之前的发票单据两地奔波、跑报销；其二就是异地能直接结算、也不用自己先行垫付钱了，能直接减轻经济压力。

第四，医保个人账户，实现家庭共济，一人参保、全家受益。

医保个人账户里的钱，扩大了使用范围，除了配偶、父母、子女也可以关联使用，比如定点药店买药、门诊费用结算、缴纳城乡居民医保费等等，很多省份也已经实现了。

总之，不少人认为本轮医保改革带来了三个弊端和四个好处，是见仁见智的，针对以上的利弊你怎么看呢？你希望降低返款或者免费医疗吗？欢迎在评论区交流，感谢点赞、关注我。

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唐山多家医院最新消息！另外，唐山两地发布重要通告！

作者：唐山你好

发布时间：2022-12-21 11:29

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通用环球中铁唐山医院最新就诊须知疫情以来我院一直坚持正常开诊为广大患者提供诊疗服务，自 2022 年 12 月 20 日(星期二)起，我们进一步简化就诊就医流程，继续为患者和家属提供便捷高效优质的医疗服务。 1、门急诊患者就诊时不再提供核酸及抗原检测结果。普通住院患者和陪护家属办理入院时不再提供核酸及抗原检测结果。2、急诊科24小时开诊，全力保障急危重症患者的急诊急救工作。通用环球中铁唐山医院防控办2022年12月19日

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唐山市第五医院门诊、住院患者最新就诊须知尊敬的患者及家属朋友们：我院进一步简化就医流程，全面恢复正常诊疗秩序，患者和家属不需再凭核酸和抗原检测结果就医。现将我院最新就诊须知告知如下：1.来院就诊时，请全程规范佩戴口罩，做好个人防护，并与他人保持一米安全距离。2.就诊时须携带本人身份证、医保卡等有效证件。为避免门诊就诊高峰，建议您错峰就诊。3.进入门诊区域请保持一米以上安全距离，诊室执行“一医一患一诊室”。门诊24小时应诊。4.住院病区严格落实24小时封闭式管理，谢绝探视，非必要不陪护，确需陪护的，实行“一患一陪护”。以上须知自12月20日开始执行，我院将依据疫情风险评估结果进行动态调整。请就诊患者做好自身防护，严格执行我院疫情防控相关规定。如给您带来不便，敬请谅解！感谢广大患者的信任与支持，我院将一如既往为大家提供优质的诊疗服务。唐山市第五医院2022年12月20日

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唐山市第二医院患者就诊须知（12月20日版）自2022年12月19日起，进入院区不再查验核酸检测或抗原证明。医院是特殊的公共场所，为了您和他人的安全，请您和陪同人员全程、规范佩戴口罩，做好个人防护，感谢您的理解和配合。温馨提示1.为防止人员聚集，门诊、急诊、住院诊疗实行非必要不陪同。患者病情确需陪诊的，仅限一名家属陪同，请配合医院工作人员的引导。2.候诊时请隔位就坐，排队时请保持一米以上安全距离，接触公共设施和物品后请及时进行手消毒。3.急危重症患者请到急诊就诊。感谢您的理解和配合！祝您身体早日恢复健康！唐山市第二医院互联网医院医院为公共场所，为避免人群聚集，保护您的安全，请优先选择“唐山市第二医院互联网医院”提供的线上诊疗及咨询服务获得专业人员指导。您可以通过微信进入“唐山市第二医院服务号”进行实名制【预约挂号】【缴费充值】；通过微信关注“唐山市第二医院启奥互联网医院”，选择【线上就医】→【互联网医院】进行相应的门诊服务和住院服务。其中，【查询服务】→【在线问诊】可以为复诊患者提供相应服务。（注：复诊范围为曾在唐山市第二医院相关科室就诊过，有病历记载的患者）

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唐山宝岛妇儿医院就诊须知尊敬的患者及家属：疫情以来，我院一直坚持正常开诊为广大患者提供诊疗服务，自 2022 年 12 月 20 日起，我们进一步简化就诊就医流程，继续为患者和家属提供便捷高效优质的医疗服务。1、门急诊患者就诊时不再提供核酸及抗原检测结果。普通住院患者和陪护家属办理入院时不再提供核酸及抗原检测结果。2、产科急诊24小时开诊，全力保障孕妇的急诊急救工作！唐山宝岛妇儿医院2022年12月20日

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遵化市人民医院患者就诊须知自2022年12月20日起，进入院区不再查验核酸检测或抗原证明。医院是特殊的公众场所，目前病毒密度较高，为降低感染风险，提倡尽量就地就近就医。为了您和他人的安全，请您和陪同人员全程科学佩戴 N95口罩（无安全阀），主动与他人保持1米以上间隔距离。感谢您的理解和配合。门急诊就诊须知1、我院实行非急诊预约挂号制度。患者可通过遵化市人民医院微信公众号预约挂号，以减少就诊等候时间，错峰就诊。2、就诊时，如您有发热（体温≥37.3°）、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力等不适症状，可直接到发热门诊就诊。3、为最大限度减少交叉感染风险，建议非必要不陪同。患者病情确需陪诊的，仅限1名家属陪同。为防止人员聚集，请配合医院工作人员的引导。4、有开放性诊疗需求（口腔科、耳鼻咽喉眼口腔、纤维支气管镜、胃肠镜等）或一日手术需求的患者，请按照相关专科要求，凭相应核酸检测结果就诊。住院须知1、住院患者及陪护（含家属）须签署《住院患者新冠病毒感染风险告知书》，办理入院手续后，根据核酸或抗原结果落实分区收治（涉及特殊诊疗需求的，由相关专科在开单时另行明确）。2、办理入院手续时，请您主动配合工作人员查验。非急症入院患者，如有发热（体温≥37.3°）、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力等不适症状，可优先选择居家健康观察，待相关症状缓解后，再行办理入院。3、住院患者非必要不陪护；确需陪护的，实行“一患一陪护”、避免更换。住院期间一律停止探视。为确保您的生命健康安全，请自觉做好个人防护，按照相关要求来院就诊。感谢您的理解和配合！祝您身体早日恢复健康！

此外

唐山协和、工人等多家医院

也发布全面恢复正常诊疗通知

即日起全面恢复！

唐山5家医院发布最新通知！

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丰润区医疗保障局关于恢复丰润区第二人民医院网上门慢（特）病申请认定业务的通告尊敬的丰润区参保人：因区第二人民医院已恢复正常业务办理，自即日起恢复丰润区第二人民医院医保门慢（特）病网上申请认定业务。参保人可以在门慢（特）病申报平台上选择丰润区第二人民医院申报相关病种，请参保人悉知。丰润区医疗保障局2022年12月20日

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开平区市场监督管理局发布规范涉疫物资网络交易秩序工作提示为维护防疫药品、口罩、抗原检测试剂等防疫用品和粮食、蔬菜、肉蛋奶、速冻食品等生活物资网络交易秩序，助力优化落实新冠肺炎疫情防控措施，防范和制止网络交易不当行为，开平区市场监督管理局发布关于规范涉疫物资网络交易秩序的工作提示，要求互联网平台企业严格按照市场监督管理法律法规要求，严格落实“八个责任”，确保依法合规经营。 一要严格落实平台内经营者管理责任。要认真履行对平台内经营者资质、商品和服务信息发布的审核义务，强化对平台内经营者及其经营活动的审查监控，及时优化系统及规则，适当提高对销售防疫用品、基本生活物资经营者的抽查比例，确保相关信息真实有效。加强合规管理，严防平台内经营者实施虚假宣传、欺诈等行为，坚决杜绝平台内经营者发“疫情财”情况出现，及时依法对违反法律法规的平台内经营者采取必要措施。 二要严格落实涉疫物资保障供应责任。要积极响应网络零售需求变化，做好规划和预案，对涉疫物资日常采购、供应情况加大监测力度，适当增加库存储备，加强备货补货、仓储调度、物流配送，保障防疫用品、基本生活物资的供应，确保供应不断不乱。不得任意取消订单、随意更换商品，保障配送不停不慢，助力产业链供应链稳定畅通。 三要严格落实涉疫物资价格稳定责任。要遵循公平、合法、诚实信用的定价原则，为消费者提供价格合理的商品和服务，并严格按规定明码标价，准确清晰标示商品的品名、数量、价格和计价单位等信息。严禁哄抬物价，囤积居奇，捏造、散布涨价信息，造成商品和服务价格过高过快上涨。主动管控异常定价行为，保障防疫用品、基本生活物资价格稳定。 四要严格落实食品安全和产品质量责任。要严控防疫用品、基本生活物资质量关，不得销售危害人身、财产安全的商品，不得销售假冒伪劣商品和侵权商品。严格按照有关要求对销售的商品进行消杀、检测、存储、运输，并采取措施保障物流运送期间商品，特别是生鲜食品的安全和质量。 五要严格落实消费者权益保障责任。要全面、真实、准确、及时地披露商品信息，保障消费者的知情权和选择权，不得对商品的来源、功能、质量、销售状况等进行虚假或者引人误解的商业宣传，不得发布虚假广告。确因临时短缺、物流配送困难等原因造成不能按约定交付的，应当及时告知消费者，并提供退款、换货、补差价等选择，切实保障消费者权益。 　　六要严格落实化解网络消费纠纷责任。要健全完善高效、便捷的投诉受理、处理和反馈机制，畅通消费者投诉举报通道，及时受理、高效处理投诉举报，妥善处理消费纠纷，积极协助消费者维护合法权益。督促平台内经营者遵守网络购物七日无理由退货、网络购物“三包”等规定，确保消费者吃得安心、买得放心、用得舒心。 七要严格落实配送骑手管理和保障责任。加强对平台内骑手的管理、培训和引导，完善平台规则，规范外卖配送服务。加强骑手出行管理和安全保障，及时按照各地进一步优化落实新冠肺炎疫情防控的具体措施进行调整，提供口罩、消毒水等必要防疫物资，为核酸或抗原检测、就医等基本需求提供必要支持。 八要严格落实政企协同共治责任。要积极配合监管部门依法查处相关违法违规行为，形成平台自治与政府监管的良性互动。发现的违法违规问题，及时向所在地县级以上市场监管部门报告。市场监管部门将通过投诉举报、网络监测、舆情反映等，及时发现违法线索。综合运用政策指导、提醒告诫、行政处罚等手段，防范和制止网络交易违法违规行为，切实维护网络交易秩序。开平区市场监督管理局2022年12月20日

唐山你好 （tangshan_nihao）综合整理发布 转载请注明来源来源：通用环球中铁唐山医院 唐山五院党群 唐山市第二医院 唐山宝岛妇儿医院 丰润医保 网信开平 遵化市人民医院 编辑：阿星

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福建省医保局曝光2022年第四期典型案例

作者：金台资讯

发布时间：2022-11-12 11:11

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2021年以来，福建省医保部门按照国家医保局和省纪委监委“点题整治”工作部署，会同公安、卫健等部门开展打击“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为专项整治行动，取得了显著成效。截至今年10月底，全省查出涉嫌“三假”案件75例，总涉案金额达数亿元，目前已追回2千多万元，相关案件正在进一步侦办中。为持续巩固基金监管高压态势，对“三假”欺诈骗保行为形成有力震慑，福建省医保局选取了14起违法违规使用医保基金典型案例，曝光如下：

一、福州市刘某某、林某骗保案

2022年3月，福州市医保局通过构建算法模型对2019年以来医保结算数据进行筛查，发现刘某某、林某等多名参保人长期存在同日内持多张医保卡在多家医疗机构就诊开药的异常行为，涉嫌团伙倒卖药品。当地医保部门高度重视，立即与当地公安机关取得联系。公安机关随即成立案件工作专班并列入专案办理。8月19日和9月19日，公安机关在福州、湖南娄底、江苏扬州、无锡等地进行统一集中收网，成功摧毁以刘某某(福州)、姜某(江苏)和林某(福州)、衡某某(江苏扬州)为首的两个医保诈骗及掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪团伙，抓获目标嫌疑人36人，查获药品存储窝点12处，现场查扣包括脑心通、拜新同等500余种医保药品共计3.8万余盒，涉案金额上亿元。目前，案件正在进一步审理中。

二、厦门市杜某骗保案

2020年6月，厦门市医保部门工作人员通过大数据分析、视频监控调查等方式，发现湖里友谊门诊部中医科医生杜某存在虚开医保项目、虚假治疗、伪造治疗假象躲避监管等行为，涉嫌欺诈骗保。医保部门立刻收集固定相关证据，并将案件情况及相关证据材料移交公安部门。2021年5月，杜某因涉嫌欺诈骗保被公安机关抓获。经查，2019年8月至2020年9月，杜某在门诊部负责人的指使下，勾结参保人员虚开诊疗项目、虚假治疗，诈骗医保基金共计人民币1,753,138.76元。

依照《中华人民共和国刑法》，2022年2月，经厦门市湖里区人民法院审理，依法判决被告人杜某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年二个月，并处罚金人民币三万元。杜某退缴的违法所得发还医保部门，并责令其及其他涉案人员继续履行退赔责任。

三、厦门市杨某某骗保案

2020年6月，厦门市医保部门工作人员通过大数据分析、视频监控调查等方式，发现参保人杨某某及其家人在厦门市多家定点医疗机构虚构理疗项目套取医保基金，涉嫌欺诈骗保。医保部门立刻固定相关证据，并将案件情况及相关证据材料移交公安机关。2021年5月，杨某某因涉嫌欺诈骗保被公安机关抓获。经查，杨某某为牟取非法利益，2019年至2021年1月在厦门市多家门诊部以参保人身份伙同门诊部医生等人，以虚构理疗项目方式骗取医保基金共计人民币101,986.1元(其中3873.87元尚未结算)。

依照《中华人民共和国刑法》，2022年5月，经厦门市湖里区人民法院审理，依法判决被告人杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币一万元。目前，损失的医保基金98,112.23元已全部追回。

四、漳州市诏安同康医院违规案

2022年4月，漳州市诏安医保局联合县审计局对诏安同康医院开展总额控费专项检查，发现该院在2019年至2022年2月期间，存在超标准收费、过度检查、串换诊疗项目、耗材违规加价等问题，共涉及违规或违约金额368869.61元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2021年漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.责令该院立即整改；2.追回违规或违约金额；3.中止该院骨科医保结算1个月；4.对该院过度检查、串换诊疗项目、超标准收费的行为予以行政立案，并依法处以行政罚款；5.相关问题线索移交诏安县卫健部门、诏安县市场监管局进一步处理。目前，违约或违规金额368869.61元已追回，行政罚款已全部缴纳。

五、漳州市芗城区通北社区卫生服务中心违规案

2022年6月，省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊存在疑点。漳州市医保局立即组织检查组入驻该院开展核查，发现该院存在医师不规范调整凝血因子Ⅷ剂量，部分处方未准确开具、发放剂量，药品、耗材账物不符，不合理收费等问题，涉及违规或违约总金额2983806.77元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2021年漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.责令该院立即整改；2.扣除日常稽核重复扣款，追回违规或违约金额2815703.8元；3.中止医师陈某某医保服务结算6个月，中止医师郭某某和药师林某某医保服务结算3个月；4.对该院重复收费、将非医保费用纳入医保结算等问题予以行政立案，并依法处以行政罚款。目前，违约或违规金额2815703.8元已追回，行政罚款已全部缴纳。

六、泉州晋江市许某某骗保案

2022年5月19日，泉州市医保局晋江分局收到晋江市人民检察院移送的关于晋江市某医院员工许某某涉嫌骗取医保基金一案。当地医保部门依法对许某某立案调查。经查，2018年2月8日至2020年8月26日期间，晋江市某医院药剂科临时人员许某某在医生不知情的情况下，擅自使用医生工号，为其本人及配偶开具药品并纳入门诊医保结算30次，共计骗取医保基金3600.53元。

依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门作出如下处理：1.追回许某某骗取的医保基金;2.对许某某处骗取金额三倍行政罚款。目前，损失的医保基金3600.53元已全部追回，三倍行政罚款10801.59元已全部收缴。

七、泉州南安市尤某某骗保案

2022年7月25日，泉州市南安医保部门工作人员在意外伤害经办复核中发现，参保人尤某某提交的意外伤害报销材料与商业保险理赔材料伤情描述不一致，涉嫌欺诈骗保。南安医保部门组织执法人员进行核查，发现尤某某在工厂上班时因操作不当受伤住院治疗，但其隐瞒外伤事实，共计骗取医保基金16753.33元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关规定，当地医保部门追回被骗取的医保基金16753.33元，并将案件线索移送当地公安机关，公安机关已立案处理。目前，损失的医保基金16753.33元已全部追回。

八、南平市健康同泰大药房有限公司违规案

2022年8月，南平市医疗保障基金管理中心延平管理部收到顺昌医保部门转送的关于南平市健康同泰大药房有限公司的电话举报线索。延平管理部组织稽核人员通过现场查看医保系统数据及店内系统数据、核对相关资料，并对相关人员进行询问，发现该机构存在为非定点药店(顺昌德健堂大药房)提供医保费用结算的问题，涉及违规金额3497.6元。

依据《2022年南平市零售药店医疗保障定点服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规金额；2.解除与该药店的医保服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。目前，损失的医保基金3497.6元已全部追回。

九、南平市松溪县叶某某骗保案

2021年7月，南平市医疗保障基金管理中心收到举报线索，反映松溪县城乡居民参保人叶某某在发生交通事故后，住院就医时隐瞒存在第三方责任人，直接用医保卡结算，涉嫌骗取医保基金。经查，2020年4月，叶某某无证驾驶摩托车与同样无证驾驶摩托车的蔡某某相撞，造成叶某某、蔡某某受伤及两车损坏。交警认定，蔡某某负主要责任，叶某某负次要责任。叶某某住院后，在外伤认定表中填写受伤原因为自己意外受伤，并于2020年4月至2021年3月，先后5次在南平市第一医院、松溪县中医院、福建省中医药大学附属第二人民医院、福州市第二医院接受治疗，住院费用共计128550.84元，其中医保基金支付70782.86元。

依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，2022年9月，当地医保部门将案件线索移交当地公安机关作进一步调查。2022年10月，公安机关立案调查，损失的医保基金将由公安机关追回后返还给医保部门。

十、龙岩市刘某某骗保案

2022年5月，龙岩市永定医保局接到举报，反映刘某某涉嫌冒用他人医保凭证住院治疗骗取医保基金。当地医保部门通过查阅病历、调取监控视频和调查询问相关人员，发现刘某某在2021年4月和2022年2月两次以“解某某”身份在永定区医院妇产科住院，分别行左侧输卵管切除和宫腔镜检查。经核算，两次住院结算累计骗取医保基金7097.54元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.追回刘某某冒名就医骗取的医疗保障基金；2.将该案移交当地公安机关立案查处。目前，损失的医保基金7097.54元已全部追回，案件正在进一步审理中。

十一、龙岩市武平县林某某骗保案

2022年2月，武平医保局与武平县公安局在联合开展打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为排查行动中发现，武平县参保人林某某存在骗取医保基金嫌疑。经查，2018年4月4日，林某某被其前夫推倒在地，造成腰椎断裂。4月13日至17日，林某某在武平县医院就诊。为获取医保基金报销，林某某谎称自己不慎摔伤，骗取医保基金11901.2元。2022年2月19日，林某某因涉嫌诈骗罪被武平县公安局刑拘。2022年4月7日，武平县人民法院依法作出判决，被告人林某某犯诈骗罪，判处拘役四个月，缓刑五个月，并处罚金人民币二千元。2022年6月29日，林某某退回骗取的医保基金11901.2元。

十二、宁德市惠而佳大药房有限公司违规案

2022年1月，宁德市蕉城医保局根据举报线索对宁德市惠而佳大药房进行检查，发现该药店涉嫌违规使用医保基金，存在未如实传送参保人购药信息、未在医保视频监控系统覆盖范围下进行医保结算等问题，涉及医保基金8422.54元。

依据《宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下:1.责令该药店退回违规使用的医保基金；2.对该药店一次记12分，终止医保服务协议，三年内不再受理其医保定点申请；3.将该药店违规及查处信息录入信用系统。目前，损失的医保基金8422.54元已全部追回。

十三、平潭港立医大妇儿医院违规案

2022年8月，平潭综合实验区社会事业局、行政服务中心组成联合检查组对平潭港立医大妇儿医院开展现场检查，发现该院存在理疗记录单登记不规范、未严格按照省药品联合限价阳光采购规定执行药品(耗材)销售限价政策、未按要求建立耗材出入库台账、耗材进销存不符等违规行为。

依据《平潭综合实验区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.针对未按要求建立耗材出入库台账和理疗记录单登记不规范的问题，要求限期整改；2.针对未严格按照省药品联合限价阳光采购规定执行药品(耗材)销售限价政策问题，拒付相关违规医疗费用148655.49元，并处以2倍违约金297310.98元，合计445966.47元；3.针对耗材进销存不符问题，拒付相关违规医保基金77773.70元，并处以1倍违约金77773.70元，合计155547.40元；4.暂停该院中医科医保定点服务3个月。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十四、曾某香冒用死亡人员医保卡骗保案

2022年7月，根据福建省医保局移交的已死亡人员医保卡违规使用大数据线索，平潭综合实验区社会事业局调查发现，参保人曾某香的父亲曾某理于2021年12月22日死亡，但2021年12月至2022年6月期间其医保卡在福建中医药大学附属第二人民医院、福州市第七医院、鼓楼区华大街道社区卫生服务中心等医疗机构产生多笔刷卡记录。经福建省医保中心、福州市医保中心协助调查，以上刷卡登记人均为曾某香。曾某香在该期间多次使用其父的医保卡在多家医院就医购药，累计盗刷医保基金3730.02元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门作出如下处理：1.责令退回骗取的医保基金;2.处骗取金额二倍行政罚款。目前，损失的医保基金3730.02元已全部追回，二倍行政罚款7460.04元已全部收缴。

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保定市4家药店被纳入门诊保障定点 零售药店试点

作者：人民融媒体

发布时间：2022-07-13 11:02

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本文转自：保定日报

“前段时间，我市公布4家药店开通了门诊费用直接结算业务，参保职工到这4家药店购药，可享受门诊统筹保障待遇。可是，只公布了药店名称，却没有公布地址，想去买药找不到地方，请你们帮我们问问。”近日，80多岁的任女士求助记者称。

任女士说，她住五四路河北建设家园小区，身体不太好，有多种疾病，今年有了新的医保政策后，她一直到医院门诊去购药，享受门诊统筹待遇。看到到药店购药也可以享受这一政策后，她非常高兴：“周围的朋友都在讨论这件事儿，觉得省了到医院去的麻烦，还能享受报销政策，挺好！”可是，让任女士和她朋友们觉得不太方便的是，这4家店的具体地址他们不知道。“我们家附近有个益民医药，我去问了，店员告诉我他们也不太清楚这些药店的位置。”又快该购药的任女士有些着急。

记者从市医疗保障局的工作人员处了解到了这4家药店的地址，以供有需要的市民参考。河北思派大药房有限公司保定分公司，地址：莲池区裕华东路与红阳大街交叉口东南角裕华商务中心（梧桐中心）商106号、105号；保定市益民医药零售连锁有限公司十七分公司，地址：竞秀区天威西路680号（二十六中学正对面）；河北舒瑞医药销售有限公司，地址：莲池区裕华东路526号梧桐中心508号底商；河北华佗药房医药连锁有限公司保定市第三分公司，地址：莲池区长城北大街265号门脸。

记者拨打了其中几家药店的电话，工作人员表示，如果参保职工购买的是处方药，需有医院医生开具的处方单，而且建议购药前打电话询问所需药品的储备情况。

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四部委联合新一轮医保基金飞检，违规收取新冠检测费用将被查

作者：财经大健康

发布时间：2022-06-02 19:45

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已结算的29.7亿元医保新冠肺炎救治专项资金，在检查范围之内

文/ 辛颖 王小

编/ 王小

图/pixabay

2022年5月27日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局联合发文，将开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作。

检查范围是全国定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况还可能延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来。

飞检主要针对的是，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为。

值得注意的是，此次还提出检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，这也是疫情三年来的首次。

自2018年国家医保局成立以来，已经进行过多轮医保基金飞检。仅2021年度飞检，就发现涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。2022年初飞检中，“大三甲”武汉同济医院因欺诈骗保被处罚金5900万余元，暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。

一位地方医保监管人士认为，“此次飞检相当于对过去三年的一次‘回头看’行动。已经查处了如此多的骗保行为，是否还有医疗机构抱着侥幸心理违法违规。”

像血液透析、骨科和心内科这样多有利润空间大的科室，牟利者众，更易出现违法违规行为。武汉同济医院骨科骗保案件当属典型，无论从医院级别、骗保金额、骗保手段、处罚力度，应在公立医院中引起警示。

《财经大健康》了解到，此次是财政部首次参与飞检，大医院一直是医保基金飞检的重点。

检查谁，怎么检？

国家医保局会同财政部、国家卫健委、国家中医药局，四部门组成若干飞行检查组，实行组长负责制，每组人数不超过40人。

根据此前国家医保局公布的2022年医保基金飞行检查项目公开招标公告，共计有32组次飞行检查。

参检和被检省份将通过抽签的方式确定，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。此外，国家医保局根据工作需要组队，对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。

飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，并根据基金支出规模随机抽取，或结合有关问题线索直接确定一至两家定点医疗机构、一家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。

“国家医保局建有规则库，开始飞检前会根据各地规则对组员进行短暂培训。”上述地方医保监管人士介绍，不会提前通知被检查医院，到达医院后各专业人员直接调取医院全部数据资料。

其中，举报线索是一个重要的途径。“通常医保大数据筛查就能发现漏洞，但根据举报线索能查得更深入。”上述地方医保监管人士说。

2022年初医保基金飞检中，武汉同济医院被查，就源于医保部门收到举报。一位知情人士向《财经大健康》透露，举报人已多次递交材料，举报的是某骨科供应商和医生的违规行为，其中牵涉到骗保的细节。

武汉同济医院在2017年1月—2020年9月期间通过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元。

“很多违法行为得以曝光，都是供应商和医院之间的利益纠纷后举报所致，供应商在医院多有利益关联者，同一个科室内也藏不住秘密，因此这种举报，一查一个准。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才告诉《财经·大健康》。

2021年4月，河南省郑州市医保局也是根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科，在一年内为62名患者手术中违规串用459枚椎弓根螺钉，总费用达174万元。

同属“国家队”的医院被查骗保，还有中南大学湘雅二院，在2019年缴纳违规使用医保基金及罚金共计3359万余元。当时虽未暂停其医保结算资质，但4名院级领导及违规科室的15名中层干部都受到处分。

血液透析也属骗保多发地带。原因是患者需长期治疗，按照透析次数付费，一次透析的费用不高，所以有的医院就通过虚构次数方式来多收费。

至于此次提出检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，这个涉及面广泛，全国1.2万家公立医院100%参与核酸检测。

对新冠核酸、抗原检测支付，各地政策不同，有的地方发热患者、新冠肺炎患者的核酸检测可医保报销，有的地方门（急）诊发生的核酸检测费用，医保基金按一级医疗机构门诊报销比例支付，即职工医保、居民医保统一为80%。

一位原骨科医生对《财经·大健康》分析，查处武汉同济医院只是序幕，未来可能还会有更多公立医院相关人员违法违规的问题被查处，且不限于骗取医保基金。

检查什么，如何处罚

此轮飞检，将对医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为，进行检查。

主要检查两部分，针对定点医疗机构检查，一、基金使用内部管理，财务管理以及病历相关资料管理等情况；二、药品和医用耗材购销存管理情况；三、分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

针对医保经办机构检查，包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

从2021年度对29个省份的68家定点医疗机构的飞检显示，存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。

其中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。

因此，此次检查的内容靶向明显。

为何是四部委联手查

多部门联合飞检，已不止一次，除了卫生相关部门，此次财政部也加入了。上一次财政部和医保局联手是2021年4月12日，两部门联手对77家药企穿透式查账，最终有19家医药企业收到罚单。

这次查账行动始于2019年6月。财政部查账主要针对账目真实性，其中销售费用核查是重中之重。已公布的19家企业问题集中在三方面：一是使用虚假发票、票据套取资金体外使用；二是虚构业务事项或利用医药推广公司套取资金；三是账簿设置不规范等核算问题。

一位财政部有关负责人曾向《财经·大健康》介绍，“通过会计信息质量检查、穿透检查的方式，围绕药价虚高，重点聚焦医药产品的销售费用是否真实、成本费用结构如何构成。这是我们的核心目标。”

财政部门参与到的医保基金的检查并不多，以往参与养老金检查会多一些，因为养老金已经实行省级统筹、全国部署，财政系统内又是纵向管辖，所以财政参与检查会顺理成章。

“而医保目前大部分地区都是市级统筹、医保基金的使用具有专业性强的特点。“上海财经大学中国公共财政研究院副院长于洪对《财经·大健康》分析，财政部门检查的关注点还是账户支出的合规性，比如疫情相关的支出，各地操作方式不同，有一些地方可能已经用医保支付了核酸检测的费用，那经过了怎样的流程得以支出，是否符合流程和规定。

另外，除了医保基金本身，很多公立医院作为差额拨款的事业单位每年享有一定的财政拨款，那么这一部分是否严格的按照预算使用、相应的账目检查，也都在财政部门的职权范围之内。

上述地方医保监管部门人士介绍，“近两年为保障疫情防控，对公立医院‘抗疫’财政拨款申请处理速度都比以往快了很多，也没有查过具体的使用情况，财政部门能参与进来也有助于监管资金使用规范。”

此前，国家医保局公开数据显示，累计预拨专项资金200亿元用于新冠肺炎救治，结算费用29.7亿元，应在检查范围之内。

最终，检查资料移交被检省份医保局进行后续核实处理。被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改情况以书面形式上报国家医保局，并抓好后续处理、曝光等工作。

据统计，自2018年成立至2021年，国家医保局已累计追回医保基金583亿元。

国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门，视情况，公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要，国家医保局还将适时组织力量开展

#医保基金#

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临汾4家医院被查处！

作者：临汾网事

发布时间：2020-08-07 08:22

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医保基金是老百姓的救命钱，为进一步加强医保基金监管，保持打击欺诈骗保的高压态势，切实维护基金安全，现将2020年以来查处的一批典型违规案例，予以通报。

一、临汾仁和中西医结合医院

经查该院存在将部分非常规检查设置为常规检查，部分病历中存在无医师签字等违规行为。

处理意见：依据《临汾市医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十四条第二款有关规定，拒付住院患者违规费用8605元，并扣除2倍违约金17210元，合计25815元。

二、洪洞妇产医院

经查该院存在病历内容不完整、中医科会诊记录无医师姓名职称、部分病历中主管医师未签字、存在不合理收费等问题。

处理意见：1.依据《洪洞县医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十三条有关规定，扣除违规金额16889元，并扣除3倍违约金50667元，合计67556元。

2.依据《临汾市医疗保障协议医师管理办法》有关规定，扣除洪洞妇产医院两名医保医师每人年度积分4分并进行约谈处理。

3.下发整改通知书，要求立即整改。

三、襄汾仁爱医院

经查该院部分住院病历存在病程无记录、护理记录不完整等问题。

处理意见：1.依据《临汾市医疗保障协议医师管理办法》有关规定，扣除襄汾仁爱医院两名医保医师每人年度积分2分。

2.下发整改通知书，要求立即整改。

四、曲沃黄河医院

经查该院存在超限用药、无指征用药、过度检查、超标准收费等违规行为，该院存在制度不完善、管理不规范及相关制度未严格落实等问题。

处理意见：1.依据《临汾市医疗保险定点医疗机构服务协议》第十二、十六条、第七十三条第一款第一项及第七十四条第一款第二、三项等规定，责令曲沃黄河医院立即进行整改，健全相关管理制度，严格规范内部管理。

2.追回违规金额12551.5元，并扣除1倍违约金12551.5元，合计25103元。

3.暂停该院医保基金拨付，整改完成后恢复基金拨付。

临汾市医疗保障局

2020年8月6日

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上海四家医院违反医保规定被处罚

作者：看看新闻Knews

发布时间：2023-02-16 21:00

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重复收费、过度检查、违反医保规定，上海市嘉定区南翔医院、上海市静安区北站医院、复旦大学附属中山医院青浦分院、解放军海军第九○五医院被上海医保局通报处罚。

（视频编辑：李书馨）

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常德市第四人民医院医保物价科走进《阳光政务》栏目

作者：法周融媒

发布时间：2021-10-29 17:42

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10月29日，常德市第四人民医院工会主席张建国带队，医保物价科主任江喜凤、医保物价科副主任谭向军、医保物价科专干何胜利一同参加了由常德市行政审批服务局、鼎城区政府主办、鼎城区行政审批服务局、鼎城区广播电视台承办的《阳光政务》节目，为广大听众朋友们就四医院医保工作的运行管理和就医所关注的事项进行沟通和交流，并就大家关心的相关医保政策问题一一进行了解答。

医疗保障，事关减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定；医保部门，在管好老百姓“救命钱”上发挥着举足轻重的作用。

一、优质服务管理

1、老百姓普遍觉得看病住院手续繁多，那么四医院在医保优质服务方面，做了哪些利民举措？

优质服务是提高医疗服务质量、更好的为人民提供医疗服务的基础。在改善优质服务方面，我们医保从以下六个方面着手：

首先是加强管理，强化优质服务观念，完善管理措施，转变工作作风，增强主动服务意识。对科室工作人员进行服务质量考核，实行责任与年终考评挂钩。 二是加强工作人员礼仪培训，通过礼仪文化提升职工自身素养，培养工作人员良好的道德品质，通过文明礼仪行为和语言，暖心于民，服务于患者。三是根据优质服务的需求，对住院病人入、出院流程予以整合调整，便于病人集中一站式办理。四是严格落实首问负责制，主动热情，耐心解答问题。对患者询问，认真倾听、耐心回答病友的各种询问或指引。五是熟悉一站式服务中心各部门工作流程，根据患者需要，及时做好各部门的沟通、协调、指引工作，避免患者多处询问、反复跑路。六是对重急诊及意外伤害、异地就医等复杂情况，开通了特别绿色通道，并主动协助办理相关手续，方便快捷诊疗及住院报销。

2、如果患者出现就诊疑问或者有不满意的情况，该向医院哪个部门反映？

我们有专门的投诉监管部门，南、北两区医院办公室24小时有专人电话值班，及时为病友解决困难和疑问，及时处理突发的各种问题。医院成立了精细化管理办公室，负责对所有问题汇总，然后进行分析和整改。我们南区值班电话7388222，北区值班电话7223072。关于医保政策咨询，南区工作电话2761879，北区工作电话2686228。

3、医改后相关的政策变化情况，与前面的政策有什么变化？

根据《常德市人民政府办公室<关于印发常德市医疗保障市级统筹实施方案>的通知》（常政办发〔2020〕4 号）精神，我市部分医疗保障政策进行调整规范。2021年9月1日起，有六点调整：

1.全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院起付标准统一调整为：三级医院 1300 元，二级医院 800 元，一级医院 500 元，政府办基层医疗机构 300 元。城乡居民在省级定点医疗机构与跨省异地定点医疗机构住院的，起付标准仍按省相关规定执行。不符合规范转诊要求或未办理异地就医备案手续的住院起付标准上浮 50%。在本市范围内，参保患者同一次住院，符合规范转诊要求向上转院的，补齐住院起付线差额；向下转诊住院的，不再支付住院起付线。参保患者一个医保结算年度内多次住院的，每次住院均需按以上标准支付起付线，累计起付标准限额为 3000元。

2、统一全市职工医保住院报销比例

统一全市职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例：政府办基层医疗机构 100%，一级医院 95%，二级医院 95%，三级医院90%。无第三人责任的意外伤害住院，待遇标准与普通疾病一致。

3、提高职工医保大病医疗互助基金最高支付限额

将职工医保大病医疗互助基金最高支付限额由 30 万元提高 至 50 万元。

4、调整职工门诊特殊治疗保障待遇

取消高压氧、体外碎石等职工门诊特殊治疗保障待遇。对原列入职工门诊特殊治疗项目的慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）， 统一纳入到特殊病种门诊管理。

5、规范慢性肾功能衰竭血液透析门诊管理

统一职工与城乡居民医保慢性肾功能衰竭（门诊血液透析） 联网与后台结算待遇标准，均按照限额标准的90%予以报销。慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）费用在协议医疗机构联网结算的， 统一按照单病种包干结算方式管理。

6、调整全市住院床位费医保限额支付标准

将全市住院床位费医保限额支付标准统一调整为：三级医院20 元/天，二级医院 18 元/天，一级医院 10 元/天。

二、医院医保服务内容

1、到四医院住院应该办理哪些手续？

门诊医生开好住院证后，持患者身份证或户口本，社会保障卡等直接到住院收费处打印住院证缴费、医保入网，就可以到病房住院了。异地就医和意外伤害患者需要到医保一站式窗口办理相关手续。

2、医保保险费用是怎么算出来的？

医疗保险的影响因素有定点医药机构，基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店，是指经统筹地区医疗保障部门审查获得医保定点资格，并经医保经办机构确定且与之签订了有关协议的，为基本医疗保险参保人员提供医药服务并承担相应责任的机构。根据国家基本医疗保险就医管理规定，医疗保险实行定点医疗制度，参保人员定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。

简单的来说医保报销的钱=(甲类药品的全部费用+乙类要扣除自费部分+其他符合医保规定的费用-起伏线)*相应报销比例。

2、哪些费用不属于由医保报销范围？

①应从工伤保险基金中支付的。②有他方责任的。③应由公共卫生负担的。④在境外（包括港、澳、台地区）就医的。⑤违法犯罪、酗酒、自杀、自残、违反政策的生育。⑥美容费、未影响生理生活功能的畸形矫正费、原发性和继发性不孕不育治疗费。⑦宫腔粘连、六个月以下的流产。⑧其他中央、省、市文件规定的不予报销的情形。

三、医保政策解读

1、异地患者住院如何在你院进行医保报销？

首先，需要患者自己咨询当地医保是否可以办理异地就医直接结算。然后，再进行异地备案。最后带上医保相关证件，再到医院就诊办理相关手续。

2、哪些情况可以申请办理转诊证明？

目前我院只能办理在我院就诊的鼎城区参保患者，只能转市内三级医院，如在我院门诊或住院诊治后，因医疗技术、设备限制等原因，主治医生会在48小时内请示科主任申请办理转院证明，最后由鼎城区医疗保障局审核审批。

3、哪些情况不需要办理转诊证明视同为已转诊？

根据上级医保局规定，有以下几种情况：1.产妇还在院，新生儿需要住院治疗的；2.在急诊科抢救已下病危通知书转住院的；3.入院24小时内下病危通知书或3日内死亡的；4.第一次已办理了转诊手续的癌症病人，一个年度内后续的放、化疗凭第一次转诊单的复印件视为已转诊。

4、意外伤害保险报销流程是怎么办理的？

参保人如发生合法的无责任方的意外伤害（非自然生病如气道、消化道异物；异物性角膜炎；溺水；动物致伤；内固定物取出术；各种外因所致中毒及并发症参照执行）住院，其政策范围内的医疗费用纳入报销范围，报销比例与普通疾病待遇标准一致。意外伤害满10年后出现后遗症，不分有无他方责任都予以报销。

根据中央、省、市文件精神，我区意外伤害医疗保险由商业保险公司承办，参保人员因意外伤害住院后，首先在主治医生的指导下及时填写《意外伤害调查表》和拔打医保指定的保险公司报案电话，然后将《意外伤害调查表》交医院医保窗口，保险公司接到报案电话后会到医院收《意外伤害调查表》，再实地调查，一般15个工作日完成审核，最终由保险公司电话通知出院结算。无责任方的由医保报销，有责任方的由责任方承担。

直播现场接听了许多群众来电咨询，常德市第四人民医院非常感谢广大人民群众的关心与关注，希望大家一如继往地关心、支持、信赖常德市第四人民医院。在今后的工作中，常德市第四人民医院将以党建引领贯穿医院整个内部管理，一切以人民健康为重，牢记“厚德、精诚、尚新、至善”的院训，践行“卓越、创新”的医院精神，狠抓医疗技术和服务质量，落实各项利民政策，为老百姓服好务、看好病，为全市人民的生命健康保驾护航！

来源：常德市第四人民医院

编辑整理：邱琪

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医保新政实施后上海和北京哪地的政策更有利于普通民众？

作者：王五说说看

发布时间：2023-02-15 16:35

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医保改革后北京和上海统筹账户报销待遇的区别大吗？我来为大家分析一下。 之所以拿这两个城市比有两个原因。一是在我看来北京和上海是国内唯二的两座超一线城市，经济总量、人均收入等方面较为接近，有一定的可比性。二是这两座城市在本轮医保改革之前就都可以在当年医保个人账户资金使用完毕后用统筹账户报销医疗支出，不像其它地区原来不行，改革后才行。先讲一下改革后两地的在职职工统筹账户报销政策。

上海在职职工统筹账户起付线为500元，报销比例根据不同等级的医院有所区别，三级医院可以报销70%，二级医院可以报销75%，一级医院（社区卫生中心）可以报销80%；北京的起付线为1800元，2万元以内的医疗费用可以在社区医院报销90%，其他医院报销70%。假设一位在职职工用完了医保个人账户里的钱后还发生了4000元在医保目录范围内的医疗费用，就医地点为二级医院。上海新政下的报销金额=（4000-500）*75%=2625元；北京新政下的报销金额=（4000-1800）*70%=1540元。在上海用统筹账户报销的金额比北京多了1085元，高出的比例达到了70%，差距还是挺大的。随着医疗费用的增加，报销绝对额还会扩大但比例差距会缩小。

再来看看退休人员的情况。上海退休人员的起付线分为两档，2001年1月1日以后退休者为300元，之前退休的为200元，报销比例也分为两档，三类医院的比例分别是75%、80%、85%以及80%、85%、90%；北京退休人员的起付线为1300元，一级医院可以报销90%，其它医院分为两档，分别是85%和90%。我们假设某退休人员刚退休不久，2023年用完个人账户里的入账金额后还发生了4000元医疗费用，全部在二级医院就诊。上海新政下的报销金额=（4000-300）*80%=2960元；北京新政下的报销金额=（4000-1300）*85%=2295元。上海统筹账户报销的金额依然比北京高，但不像在职职工的差距那么大，只多了665元。与此同时，当就诊费用足够高时北京新政的报销金额会反超上海，通过计算可得临界点的医疗费用为17300元。

另外一个方面，新政实施后在职职工个人账户入账金额的规则统一了，全国都是个人缴费部分，也就是缴费基数的2%，政策上不再有任何区别。退休人员的入账金额标准继续保持地方特色。上海的标准以75岁为分界点，高于该年龄每年入账1890元，低于则每年入账1680元；北京是以70岁为区分点，超过70岁的退休人员每年个人账户可以获得1320元，不到70岁每年入账1200元。上海医保政策给予退休人员更多资金，低档位比北京的高档位还要多。大家觉得两座超一线大城的医保新政哪一家更好呢？我相信大部分人都会选择上海，当然，北京的医保政策在全国范围内也算非常不错的了。

以上纯属个人观点，欢迎关注、点赞，您的支持是对原创最好的鼓励！

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本轮医保改革带来三个弊端和四个好处，是真的吗？对你影响多大？

作者：我的社保大课堂

发布时间：2023-01-27 07:55

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1月起，医保个人账户返款为何减少？为啥有些人却增多？公平吗05:00来自我的社保大课堂

本轮职工医保改革带来三个弊端和四大好处，都是真的吗？看看对你影响有多大？

2023年开年了，关于社保一月份迎来许多新变化，比如近期有五个省市宣布2023年会继续提高职工养老金，分别是河北、河南、四川、上海、北京，然后退休人员的丧葬费和抚恤金、也因为上年度城镇人均可支配收入的提高而变高了，这两件事引起了大家的激烈讨论，不过更受关注的是1月份职工医保门诊共济和个人账户返款改革，有网友总结，本轮医保改革将带来三大弊端、四大好处，总体利大于弊，是怎么回事呢？影响有多大？我们一起看看。

先看看网友指出的“三个弊端”是什么？在职和退休人员都应当了解，看看你赞同吗？

（1）或会导致医院门诊人满为患，许多小病需要购药的人员都往医院挤、占用医疗资源。大家知道全国1.3亿城镇退休职工中，企业退休职工大约为1.1亿、而机关事业单位离退休人员约2030万，而多数企业退休职工养老金并不高，原本医保个人账户每月返款不少人有一两百元甚至三四百元，但是本轮改革之后、许多退休人员表示医保每月返款降低了60%甚至更多，但是养老金是多数退休人员的唯一收入、本身不算高，所以只好想办法应对。

比如之前可以在药店刷卡买药的，可能就会想办法去挂号看门诊，然后看病拿药走报销，毕竟要省钱嘛，这是人之常情，但是这样可能会导致医院门诊人满为患、许多本来不需要去医院的也都往医院挤。

不仅增加在职职工和退休人员的麻烦、而且自己还要额外付挂号费、交通费等，但是我们知道每天排班的医生都是有限的，这样就会明显占用公共医疗资源，而且药店在一定程度上可能也将面临着营收缩水，这是第1个弊端。

（2）会增加退休人员日常购药的经济负担、全年购药的自费部分开支变大了。这也是各位上班族和退休人员在1月份“吐槽”最多的一点，比如有退休人员表示之前每月医保返款200多、现在变成了80元，少了一大半了，原来是全年医保返款总额能够达到200×12=2400元，也基本花光了，但是现在一年只有960元。

这就意味着需要自己额外多支付1440元每年——这种情况目前非常普遍，这可能对于身体健壮的年轻上班族比较少去医院的人来说，影响不明显，但是对于退休老人，尤其是身体不太好、年龄65岁以上、养老金又在4000元以下的人来说，经济压力就明显变大了。我们接着看第3个。

（3）会让养老金低的退休人员心理上产生一定的焦虑。接着上面说，这个焦虑不一定是经济开支方面的，更多的是比如在药店舍不得自己掏钱买药，去医院的话对于年轻人来说可能很简单，但是上了年纪、超过60岁了，可能不会打车、还要坐公交车十分不方便，很多老人还晕车。

有些地方医院距离还比较远、比如要跑到几十公里外的县城去，而且在手机上挂号、预约门诊医生，年轻人操作起来比较擅长，但是对于老人来说可能就是一个大难题了，所以还需要麻烦子女帮忙，但是有些子女又不在身边，所以某种程度上让部分退休人员变得相当不方便，你有同感吗？

不过任何事情都有“两面性”，我们再看看网友总结的本轮医改带来的四个好处，也不容忽视。

“四点好处”是什么？在职和退休人员也应了解，记得转告家人

第一，门诊看病就医的费用逐渐可以报销了，报销比例一般50%起步。

本次医改主题是门诊共济，主要方向是：激活之前“躺在”上班族医保个人账户中的那部分沉睡资金，合理配置医保资金、推动各地的门诊看病费用报销，让更加需要得到医疗资源的中老年人和退休人员得到实惠，减轻经常在门诊看病的那部分人的医疗开支负担，旨在把“好钢用在刀刃上”。

所以我们看到目前很多地区退休人员相比上班族的门诊报销起付线更低、年度报销总额更高，说明医保政策明显是向退休人员倾斜了，而且很多省份都将部分发病率高、需要长期门诊治疗的慢性病、特性病纳入了保障范围，减轻了这些人的经济压力，解除他们的燃眉之急。

第二，医保返款改革、让医疗资源向养老金很低的人倾斜，权益分配一定程度上提低控高，更公平了。

大家知道，按照老办法，多数地区都是按照退休人员个人养老金的一定比例，给医保个人账户每月还款的，这个比例通常在2%~4%左右，各地有差异，有些地方则是定额划入、或者按当地社会平均工资挂钩一定比例来划入。

但是本次改革之后，多数地区都调整了挂钩的参数——一般都是按当地人均养老金的2.5%左右返款，有些地方则改为了定额返款，但是不同的人群降低的幅度是不一样的，呈现出“削高补低”的效果，更加公平了，我们举例来说明。

比如养老金水平高的人，过去与个人养老金水平挂钩返款，假设为4%，那么8000元养老金的人、每月就能返8000×4%=320，现在改为平均养老金2.5%，那么平均养老金往往难以超过4000，假设按3000来算、3200×2.5%=80元。

那么这位高养老金的人就会减少240元每月，这个降低的幅度就非常大了，相当于直接“削去”了75%。

但是如果有的人养老金本身只有1800元、那么原来每月只能返款1800×4%=72元，改革之后3200×2.5%=80元，反而每月能增长8元——典型代表比如陕西西安市，老办法是挂钩本人养老金的5%，新办法则是跨过人均养老金的2%返款，可见是有一定的提低控高的效果。

第三，医保异地结算1月起正式开始实施，许多人直接受益。

2023年1月开始，按照国家医保局的规定，正式实施医保异地结算，随着现在交通越来越发达，很多人流动，其中也包括了退休人员——很多人跨省、在异地长期居住，或者到省外临时外出就医，那么这部分人将会直接受益，而且许多省份都简化了备案手续。这将会带来两点好处，其一就是不用再拿着之前的发票单据两地奔波、跑报销；其二就是异地能直接结算、也不用自己先行垫付钱了，能直接减轻经济压力。

第四，医保个人账户，实现家庭共济，一人参保、全家受益。

医保个人账户里的钱，扩大了使用范围，除了配偶、父母、子女也可以关联使用，比如定点药店买药、门诊费用结算、缴纳城乡居民医保费等等，很多省份也已经实现了。

总之，不少人认为本轮医保改革带来了三个弊端和四个好处，是见仁见智的，针对以上的利弊你怎么看呢？你希望降低返款或者免费医疗吗？欢迎在评论区交流，感谢点赞、关注我。

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唐山多家医院最新消息！另外，唐山两地发布重要通告！

作者：唐山你好

发布时间：2022-12-21 11:29

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通用环球中铁唐山医院最新就诊须知疫情以来我院一直坚持正常开诊为广大患者提供诊疗服务，自 2022 年 12 月 20 日(星期二)起，我们进一步简化就诊就医流程，继续为患者和家属提供便捷高效优质的医疗服务。 1、门急诊患者就诊时不再提供核酸及抗原检测结果。普通住院患者和陪护家属办理入院时不再提供核酸及抗原检测结果。2、急诊科24小时开诊，全力保障急危重症患者的急诊急救工作。通用环球中铁唐山医院防控办2022年12月19日

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唐山市第五医院门诊、住院患者最新就诊须知尊敬的患者及家属朋友们：我院进一步简化就医流程，全面恢复正常诊疗秩序，患者和家属不需再凭核酸和抗原检测结果就医。现将我院最新就诊须知告知如下：1.来院就诊时，请全程规范佩戴口罩，做好个人防护，并与他人保持一米安全距离。2.就诊时须携带本人身份证、医保卡等有效证件。为避免门诊就诊高峰，建议您错峰就诊。3.进入门诊区域请保持一米以上安全距离，诊室执行“一医一患一诊室”。门诊24小时应诊。4.住院病区严格落实24小时封闭式管理，谢绝探视，非必要不陪护，确需陪护的，实行“一患一陪护”。以上须知自12月20日开始执行，我院将依据疫情风险评估结果进行动态调整。请就诊患者做好自身防护，严格执行我院疫情防控相关规定。如给您带来不便，敬请谅解！感谢广大患者的信任与支持，我院将一如既往为大家提供优质的诊疗服务。唐山市第五医院2022年12月20日

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唐山市第二医院患者就诊须知（12月20日版）自2022年12月19日起，进入院区不再查验核酸检测或抗原证明。医院是特殊的公共场所，为了您和他人的安全，请您和陪同人员全程、规范佩戴口罩，做好个人防护，感谢您的理解和配合。温馨提示1.为防止人员聚集，门诊、急诊、住院诊疗实行非必要不陪同。患者病情确需陪诊的，仅限一名家属陪同，请配合医院工作人员的引导。2.候诊时请隔位就坐，排队时请保持一米以上安全距离，接触公共设施和物品后请及时进行手消毒。3.急危重症患者请到急诊就诊。感谢您的理解和配合！祝您身体早日恢复健康！唐山市第二医院互联网医院医院为公共场所，为避免人群聚集，保护您的安全，请优先选择“唐山市第二医院互联网医院”提供的线上诊疗及咨询服务获得专业人员指导。您可以通过微信进入“唐山市第二医院服务号”进行实名制【预约挂号】【缴费充值】；通过微信关注“唐山市第二医院启奥互联网医院”，选择【线上就医】→【互联网医院】进行相应的门诊服务和住院服务。其中，【查询服务】→【在线问诊】可以为复诊患者提供相应服务。（注：复诊范围为曾在唐山市第二医院相关科室就诊过，有病历记载的患者）

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唐山宝岛妇儿医院就诊须知尊敬的患者及家属：疫情以来，我院一直坚持正常开诊为广大患者提供诊疗服务，自 2022 年 12 月 20 日起，我们进一步简化就诊就医流程，继续为患者和家属提供便捷高效优质的医疗服务。1、门急诊患者就诊时不再提供核酸及抗原检测结果。普通住院患者和陪护家属办理入院时不再提供核酸及抗原检测结果。2、产科急诊24小时开诊，全力保障孕妇的急诊急救工作！唐山宝岛妇儿医院2022年12月20日

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遵化市人民医院患者就诊须知自2022年12月20日起，进入院区不再查验核酸检测或抗原证明。医院是特殊的公众场所，目前病毒密度较高，为降低感染风险，提倡尽量就地就近就医。为了您和他人的安全，请您和陪同人员全程科学佩戴 N95口罩（无安全阀），主动与他人保持1米以上间隔距离。感谢您的理解和配合。门急诊就诊须知1、我院实行非急诊预约挂号制度。患者可通过遵化市人民医院微信公众号预约挂号，以减少就诊等候时间，错峰就诊。2、就诊时，如您有发热（体温≥37.3°）、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力等不适症状，可直接到发热门诊就诊。3、为最大限度减少交叉感染风险，建议非必要不陪同。患者病情确需陪诊的，仅限1名家属陪同。为防止人员聚集，请配合医院工作人员的引导。4、有开放性诊疗需求（口腔科、耳鼻咽喉眼口腔、纤维支气管镜、胃肠镜等）或一日手术需求的患者，请按照相关专科要求，凭相应核酸检测结果就诊。住院须知1、住院患者及陪护（含家属）须签署《住院患者新冠病毒感染风险告知书》，办理入院手续后，根据核酸或抗原结果落实分区收治（涉及特殊诊疗需求的，由相关专科在开单时另行明确）。2、办理入院手续时，请您主动配合工作人员查验。非急症入院患者，如有发热（体温≥37.3°）、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力等不适症状，可优先选择居家健康观察，待相关症状缓解后，再行办理入院。3、住院患者非必要不陪护；确需陪护的，实行“一患一陪护”、避免更换。住院期间一律停止探视。为确保您的生命健康安全，请自觉做好个人防护，按照相关要求来院就诊。感谢您的理解和配合！祝您身体早日恢复健康！

此外

唐山协和、工人等多家医院

也发布全面恢复正常诊疗通知

即日起全面恢复！

唐山5家医院发布最新通知！

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丰润区医疗保障局关于恢复丰润区第二人民医院网上门慢（特）病申请认定业务的通告尊敬的丰润区参保人：因区第二人民医院已恢复正常业务办理，自即日起恢复丰润区第二人民医院医保门慢（特）病网上申请认定业务。参保人可以在门慢（特）病申报平台上选择丰润区第二人民医院申报相关病种，请参保人悉知。丰润区医疗保障局2022年12月20日

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开平区市场监督管理局发布规范涉疫物资网络交易秩序工作提示为维护防疫药品、口罩、抗原检测试剂等防疫用品和粮食、蔬菜、肉蛋奶、速冻食品等生活物资网络交易秩序，助力优化落实新冠肺炎疫情防控措施，防范和制止网络交易不当行为，开平区市场监督管理局发布关于规范涉疫物资网络交易秩序的工作提示，要求互联网平台企业严格按照市场监督管理法律法规要求，严格落实“八个责任”，确保依法合规经营。 一要严格落实平台内经营者管理责任。要认真履行对平台内经营者资质、商品和服务信息发布的审核义务，强化对平台内经营者及其经营活动的审查监控，及时优化系统及规则，适当提高对销售防疫用品、基本生活物资经营者的抽查比例，确保相关信息真实有效。加强合规管理，严防平台内经营者实施虚假宣传、欺诈等行为，坚决杜绝平台内经营者发“疫情财”情况出现，及时依法对违反法律法规的平台内经营者采取必要措施。 二要严格落实涉疫物资保障供应责任。要积极响应网络零售需求变化，做好规划和预案，对涉疫物资日常采购、供应情况加大监测力度，适当增加库存储备，加强备货补货、仓储调度、物流配送，保障防疫用品、基本生活物资的供应，确保供应不断不乱。不得任意取消订单、随意更换商品，保障配送不停不慢，助力产业链供应链稳定畅通。 三要严格落实涉疫物资价格稳定责任。要遵循公平、合法、诚实信用的定价原则，为消费者提供价格合理的商品和服务，并严格按规定明码标价，准确清晰标示商品的品名、数量、价格和计价单位等信息。严禁哄抬物价，囤积居奇，捏造、散布涨价信息，造成商品和服务价格过高过快上涨。主动管控异常定价行为，保障防疫用品、基本生活物资价格稳定。 四要严格落实食品安全和产品质量责任。要严控防疫用品、基本生活物资质量关，不得销售危害人身、财产安全的商品，不得销售假冒伪劣商品和侵权商品。严格按照有关要求对销售的商品进行消杀、检测、存储、运输，并采取措施保障物流运送期间商品，特别是生鲜食品的安全和质量。 五要严格落实消费者权益保障责任。要全面、真实、准确、及时地披露商品信息，保障消费者的知情权和选择权，不得对商品的来源、功能、质量、销售状况等进行虚假或者引人误解的商业宣传，不得发布虚假广告。确因临时短缺、物流配送困难等原因造成不能按约定交付的，应当及时告知消费者，并提供退款、换货、补差价等选择，切实保障消费者权益。 　　六要严格落实化解网络消费纠纷责任。要健全完善高效、便捷的投诉受理、处理和反馈机制，畅通消费者投诉举报通道，及时受理、高效处理投诉举报，妥善处理消费纠纷，积极协助消费者维护合法权益。督促平台内经营者遵守网络购物七日无理由退货、网络购物“三包”等规定，确保消费者吃得安心、买得放心、用得舒心。 七要严格落实配送骑手管理和保障责任。加强对平台内骑手的管理、培训和引导，完善平台规则，规范外卖配送服务。加强骑手出行管理和安全保障，及时按照各地进一步优化落实新冠肺炎疫情防控的具体措施进行调整，提供口罩、消毒水等必要防疫物资，为核酸或抗原检测、就医等基本需求提供必要支持。 八要严格落实政企协同共治责任。要积极配合监管部门依法查处相关违法违规行为，形成平台自治与政府监管的良性互动。发现的违法违规问题，及时向所在地县级以上市场监管部门报告。市场监管部门将通过投诉举报、网络监测、舆情反映等，及时发现违法线索。综合运用政策指导、提醒告诫、行政处罚等手段，防范和制止网络交易违法违规行为，切实维护网络交易秩序。开平区市场监督管理局2022年12月20日

唐山你好 （tangshan_nihao）综合整理发布 转载请注明来源来源：通用环球中铁唐山医院 唐山五院党群 唐山市第二医院 唐山宝岛妇儿医院 丰润医保 网信开平 遵化市人民医院 编辑：阿星

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福建省医保局曝光2022年第四期典型案例

作者：金台资讯

发布时间：2022-11-12 11:11

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2021年以来，福建省医保部门按照国家医保局和省纪委监委“点题整治”工作部署，会同公安、卫健等部门开展打击“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为专项整治行动，取得了显著成效。截至今年10月底，全省查出涉嫌“三假”案件75例，总涉案金额达数亿元，目前已追回2千多万元，相关案件正在进一步侦办中。为持续巩固基金监管高压态势，对“三假”欺诈骗保行为形成有力震慑，福建省医保局选取了14起违法违规使用医保基金典型案例，曝光如下：

一、福州市刘某某、林某骗保案

2022年3月，福州市医保局通过构建算法模型对2019年以来医保结算数据进行筛查，发现刘某某、林某等多名参保人长期存在同日内持多张医保卡在多家医疗机构就诊开药的异常行为，涉嫌团伙倒卖药品。当地医保部门高度重视，立即与当地公安机关取得联系。公安机关随即成立案件工作专班并列入专案办理。8月19日和9月19日，公安机关在福州、湖南娄底、江苏扬州、无锡等地进行统一集中收网，成功摧毁以刘某某(福州)、姜某(江苏)和林某(福州)、衡某某(江苏扬州)为首的两个医保诈骗及掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪团伙，抓获目标嫌疑人36人，查获药品存储窝点12处，现场查扣包括脑心通、拜新同等500余种医保药品共计3.8万余盒，涉案金额上亿元。目前，案件正在进一步审理中。

二、厦门市杜某骗保案

2020年6月，厦门市医保部门工作人员通过大数据分析、视频监控调查等方式，发现湖里友谊门诊部中医科医生杜某存在虚开医保项目、虚假治疗、伪造治疗假象躲避监管等行为，涉嫌欺诈骗保。医保部门立刻收集固定相关证据，并将案件情况及相关证据材料移交公安部门。2021年5月，杜某因涉嫌欺诈骗保被公安机关抓获。经查，2019年8月至2020年9月，杜某在门诊部负责人的指使下，勾结参保人员虚开诊疗项目、虚假治疗，诈骗医保基金共计人民币1,753,138.76元。

依照《中华人民共和国刑法》，2022年2月，经厦门市湖里区人民法院审理，依法判决被告人杜某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年二个月，并处罚金人民币三万元。杜某退缴的违法所得发还医保部门，并责令其及其他涉案人员继续履行退赔责任。

三、厦门市杨某某骗保案

2020年6月，厦门市医保部门工作人员通过大数据分析、视频监控调查等方式，发现参保人杨某某及其家人在厦门市多家定点医疗机构虚构理疗项目套取医保基金，涉嫌欺诈骗保。医保部门立刻固定相关证据，并将案件情况及相关证据材料移交公安机关。2021年5月，杨某某因涉嫌欺诈骗保被公安机关抓获。经查，杨某某为牟取非法利益，2019年至2021年1月在厦门市多家门诊部以参保人身份伙同门诊部医生等人，以虚构理疗项目方式骗取医保基金共计人民币101,986.1元(其中3873.87元尚未结算)。

依照《中华人民共和国刑法》，2022年5月，经厦门市湖里区人民法院审理，依法判决被告人杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币一万元。目前，损失的医保基金98,112.23元已全部追回。

四、漳州市诏安同康医院违规案

2022年4月，漳州市诏安医保局联合县审计局对诏安同康医院开展总额控费专项检查，发现该院在2019年至2022年2月期间，存在超标准收费、过度检查、串换诊疗项目、耗材违规加价等问题，共涉及违规或违约金额368869.61元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2021年漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.责令该院立即整改；2.追回违规或违约金额；3.中止该院骨科医保结算1个月；4.对该院过度检查、串换诊疗项目、超标准收费的行为予以行政立案，并依法处以行政罚款；5.相关问题线索移交诏安县卫健部门、诏安县市场监管局进一步处理。目前，违约或违规金额368869.61元已追回，行政罚款已全部缴纳。

五、漳州市芗城区通北社区卫生服务中心违规案

2022年6月，省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊存在疑点。漳州市医保局立即组织检查组入驻该院开展核查，发现该院存在医师不规范调整凝血因子Ⅷ剂量，部分处方未准确开具、发放剂量，药品、耗材账物不符，不合理收费等问题，涉及违规或违约总金额2983806.77元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2021年漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.责令该院立即整改；2.扣除日常稽核重复扣款，追回违规或违约金额2815703.8元；3.中止医师陈某某医保服务结算6个月，中止医师郭某某和药师林某某医保服务结算3个月；4.对该院重复收费、将非医保费用纳入医保结算等问题予以行政立案，并依法处以行政罚款。目前，违约或违规金额2815703.8元已追回，行政罚款已全部缴纳。

六、泉州晋江市许某某骗保案

2022年5月19日，泉州市医保局晋江分局收到晋江市人民检察院移送的关于晋江市某医院员工许某某涉嫌骗取医保基金一案。当地医保部门依法对许某某立案调查。经查，2018年2月8日至2020年8月26日期间，晋江市某医院药剂科临时人员许某某在医生不知情的情况下，擅自使用医生工号，为其本人及配偶开具药品并纳入门诊医保结算30次，共计骗取医保基金3600.53元。

依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门作出如下处理：1.追回许某某骗取的医保基金;2.对许某某处骗取金额三倍行政罚款。目前，损失的医保基金3600.53元已全部追回，三倍行政罚款10801.59元已全部收缴。

七、泉州南安市尤某某骗保案

2022年7月25日，泉州市南安医保部门工作人员在意外伤害经办复核中发现，参保人尤某某提交的意外伤害报销材料与商业保险理赔材料伤情描述不一致，涉嫌欺诈骗保。南安医保部门组织执法人员进行核查，发现尤某某在工厂上班时因操作不当受伤住院治疗，但其隐瞒外伤事实，共计骗取医保基金16753.33元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关规定，当地医保部门追回被骗取的医保基金16753.33元，并将案件线索移送当地公安机关，公安机关已立案处理。目前，损失的医保基金16753.33元已全部追回。

八、南平市健康同泰大药房有限公司违规案

2022年8月，南平市医疗保障基金管理中心延平管理部收到顺昌医保部门转送的关于南平市健康同泰大药房有限公司的电话举报线索。延平管理部组织稽核人员通过现场查看医保系统数据及店内系统数据、核对相关资料，并对相关人员进行询问，发现该机构存在为非定点药店(顺昌德健堂大药房)提供医保费用结算的问题，涉及违规金额3497.6元。

依据《2022年南平市零售药店医疗保障定点服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规金额；2.解除与该药店的医保服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。目前，损失的医保基金3497.6元已全部追回。

九、南平市松溪县叶某某骗保案

2021年7月，南平市医疗保障基金管理中心收到举报线索，反映松溪县城乡居民参保人叶某某在发生交通事故后，住院就医时隐瞒存在第三方责任人，直接用医保卡结算，涉嫌骗取医保基金。经查，2020年4月，叶某某无证驾驶摩托车与同样无证驾驶摩托车的蔡某某相撞，造成叶某某、蔡某某受伤及两车损坏。交警认定，蔡某某负主要责任，叶某某负次要责任。叶某某住院后，在外伤认定表中填写受伤原因为自己意外受伤，并于2020年4月至2021年3月，先后5次在南平市第一医院、松溪县中医院、福建省中医药大学附属第二人民医院、福州市第二医院接受治疗，住院费用共计128550.84元，其中医保基金支付70782.86元。

依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，2022年9月，当地医保部门将案件线索移交当地公安机关作进一步调查。2022年10月，公安机关立案调查，损失的医保基金将由公安机关追回后返还给医保部门。

十、龙岩市刘某某骗保案

2022年5月，龙岩市永定医保局接到举报，反映刘某某涉嫌冒用他人医保凭证住院治疗骗取医保基金。当地医保部门通过查阅病历、调取监控视频和调查询问相关人员，发现刘某某在2021年4月和2022年2月两次以“解某某”身份在永定区医院妇产科住院，分别行左侧输卵管切除和宫腔镜检查。经核算，两次住院结算累计骗取医保基金7097.54元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.追回刘某某冒名就医骗取的医疗保障基金；2.将该案移交当地公安机关立案查处。目前，损失的医保基金7097.54元已全部追回，案件正在进一步审理中。

十一、龙岩市武平县林某某骗保案

2022年2月，武平医保局与武平县公安局在联合开展打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为排查行动中发现，武平县参保人林某某存在骗取医保基金嫌疑。经查，2018年4月4日，林某某被其前夫推倒在地，造成腰椎断裂。4月13日至17日，林某某在武平县医院就诊。为获取医保基金报销，林某某谎称自己不慎摔伤，骗取医保基金11901.2元。2022年2月19日，林某某因涉嫌诈骗罪被武平县公安局刑拘。2022年4月7日，武平县人民法院依法作出判决，被告人林某某犯诈骗罪，判处拘役四个月，缓刑五个月，并处罚金人民币二千元。2022年6月29日，林某某退回骗取的医保基金11901.2元。

十二、宁德市惠而佳大药房有限公司违规案

2022年1月，宁德市蕉城医保局根据举报线索对宁德市惠而佳大药房进行检查，发现该药店涉嫌违规使用医保基金，存在未如实传送参保人购药信息、未在医保视频监控系统覆盖范围下进行医保结算等问题，涉及医保基金8422.54元。

依据《宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下:1.责令该药店退回违规使用的医保基金；2.对该药店一次记12分，终止医保服务协议，三年内不再受理其医保定点申请；3.将该药店违规及查处信息录入信用系统。目前，损失的医保基金8422.54元已全部追回。

十三、平潭港立医大妇儿医院违规案

2022年8月，平潭综合实验区社会事业局、行政服务中心组成联合检查组对平潭港立医大妇儿医院开展现场检查，发现该院存在理疗记录单登记不规范、未严格按照省药品联合限价阳光采购规定执行药品(耗材)销售限价政策、未按要求建立耗材出入库台账、耗材进销存不符等违规行为。

依据《平潭综合实验区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.针对未按要求建立耗材出入库台账和理疗记录单登记不规范的问题，要求限期整改；2.针对未严格按照省药品联合限价阳光采购规定执行药品(耗材)销售限价政策问题，拒付相关违规医疗费用148655.49元，并处以2倍违约金297310.98元，合计445966.47元；3.针对耗材进销存不符问题，拒付相关违规医保基金77773.70元，并处以1倍违约金77773.70元，合计155547.40元；4.暂停该院中医科医保定点服务3个月。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十四、曾某香冒用死亡人员医保卡骗保案

2022年7月，根据福建省医保局移交的已死亡人员医保卡违规使用大数据线索，平潭综合实验区社会事业局调查发现，参保人曾某香的父亲曾某理于2021年12月22日死亡，但2021年12月至2022年6月期间其医保卡在福建中医药大学附属第二人民医院、福州市第七医院、鼓楼区华大街道社区卫生服务中心等医疗机构产生多笔刷卡记录。经福建省医保中心、福州市医保中心协助调查，以上刷卡登记人均为曾某香。曾某香在该期间多次使用其父的医保卡在多家医院就医购药，累计盗刷医保基金3730.02元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门作出如下处理：1.责令退回骗取的医保基金;2.处骗取金额二倍行政罚款。目前，损失的医保基金3730.02元已全部追回，二倍行政罚款7460.04元已全部收缴。

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保定市4家药店被纳入门诊保障定点 零售药店试点

作者：人民融媒体

发布时间：2022-07-13 11:02

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本文转自：保定日报

“前段时间，我市公布4家药店开通了门诊费用直接结算业务，参保职工到这4家药店购药，可享受门诊统筹保障待遇。可是，只公布了药店名称，却没有公布地址，想去买药找不到地方，请你们帮我们问问。”近日，80多岁的任女士求助记者称。

任女士说，她住五四路河北建设家园小区，身体不太好，有多种疾病，今年有了新的医保政策后，她一直到医院门诊去购药，享受门诊统筹待遇。看到到药店购药也可以享受这一政策后，她非常高兴：“周围的朋友都在讨论这件事儿，觉得省了到医院去的麻烦，还能享受报销政策，挺好！”可是，让任女士和她朋友们觉得不太方便的是，这4家店的具体地址他们不知道。“我们家附近有个益民医药，我去问了，店员告诉我他们也不太清楚这些药店的位置。”又快该购药的任女士有些着急。

记者从市医疗保障局的工作人员处了解到了这4家药店的地址，以供有需要的市民参考。河北思派大药房有限公司保定分公司，地址：莲池区裕华东路与红阳大街交叉口东南角裕华商务中心（梧桐中心）商106号、105号；保定市益民医药零售连锁有限公司十七分公司，地址：竞秀区天威西路680号（二十六中学正对面）；河北舒瑞医药销售有限公司，地址：莲池区裕华东路526号梧桐中心508号底商；河北华佗药房医药连锁有限公司保定市第三分公司，地址：莲池区长城北大街265号门脸。

记者拨打了其中几家药店的电话，工作人员表示，如果参保职工购买的是处方药，需有医院医生开具的处方单，而且建议购药前打电话询问所需药品的储备情况。

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四部委联合新一轮医保基金飞检，违规收取新冠检测费用将被查

作者：财经大健康

发布时间：2022-06-02 19:45

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已结算的29.7亿元医保新冠肺炎救治专项资金，在检查范围之内

文/ 辛颖 王小

编/ 王小

图/pixabay

2022年5月27日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局联合发文，将开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作。

检查范围是全国定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况还可能延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来。

飞检主要针对的是，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为。

值得注意的是，此次还提出检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，这也是疫情三年来的首次。

自2018年国家医保局成立以来，已经进行过多轮医保基金飞检。仅2021年度飞检，就发现涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。2022年初飞检中，“大三甲”武汉同济医院因欺诈骗保被处罚金5900万余元，暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。

一位地方医保监管人士认为，“此次飞检相当于对过去三年的一次‘回头看’行动。已经查处了如此多的骗保行为，是否还有医疗机构抱着侥幸心理违法违规。”

像血液透析、骨科和心内科这样多有利润空间大的科室，牟利者众，更易出现违法违规行为。武汉同济医院骨科骗保案件当属典型，无论从医院级别、骗保金额、骗保手段、处罚力度，应在公立医院中引起警示。

《财经大健康》了解到，此次是财政部首次参与飞检，大医院一直是医保基金飞检的重点。

检查谁，怎么检？

国家医保局会同财政部、国家卫健委、国家中医药局，四部门组成若干飞行检查组，实行组长负责制，每组人数不超过40人。

根据此前国家医保局公布的2022年医保基金飞行检查项目公开招标公告，共计有32组次飞行检查。

参检和被检省份将通过抽签的方式确定，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。此外，国家医保局根据工作需要组队，对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。

飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，并根据基金支出规模随机抽取，或结合有关问题线索直接确定一至两家定点医疗机构、一家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。

“国家医保局建有规则库，开始飞检前会根据各地规则对组员进行短暂培训。”上述地方医保监管人士介绍，不会提前通知被检查医院，到达医院后各专业人员直接调取医院全部数据资料。

其中，举报线索是一个重要的途径。“通常医保大数据筛查就能发现漏洞，但根据举报线索能查得更深入。”上述地方医保监管人士说。

2022年初医保基金飞检中，武汉同济医院被查，就源于医保部门收到举报。一位知情人士向《财经大健康》透露，举报人已多次递交材料，举报的是某骨科供应商和医生的违规行为，其中牵涉到骗保的细节。

武汉同济医院在2017年1月—2020年9月期间通过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元。

“很多违法行为得以曝光，都是供应商和医院之间的利益纠纷后举报所致，供应商在医院多有利益关联者，同一个科室内也藏不住秘密，因此这种举报，一查一个准。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才告诉《财经·大健康》。

2021年4月，河南省郑州市医保局也是根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科，在一年内为62名患者手术中违规串用459枚椎弓根螺钉，总费用达174万元。

同属“国家队”的医院被查骗保，还有中南大学湘雅二院，在2019年缴纳违规使用医保基金及罚金共计3359万余元。当时虽未暂停其医保结算资质，但4名院级领导及违规科室的15名中层干部都受到处分。

血液透析也属骗保多发地带。原因是患者需长期治疗，按照透析次数付费，一次透析的费用不高，所以有的医院就通过虚构次数方式来多收费。

至于此次提出检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，这个涉及面广泛，全国1.2万家公立医院100%参与核酸检测。

对新冠核酸、抗原检测支付，各地政策不同，有的地方发热患者、新冠肺炎患者的核酸检测可医保报销，有的地方门（急）诊发生的核酸检测费用，医保基金按一级医疗机构门诊报销比例支付，即职工医保、居民医保统一为80%。

一位原骨科医生对《财经·大健康》分析，查处武汉同济医院只是序幕，未来可能还会有更多公立医院相关人员违法违规的问题被查处，且不限于骗取医保基金。

检查什么，如何处罚

此轮飞检，将对医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为，进行检查。

主要检查两部分，针对定点医疗机构检查，一、基金使用内部管理，财务管理以及病历相关资料管理等情况；二、药品和医用耗材购销存管理情况；三、分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

针对医保经办机构检查，包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

从2021年度对29个省份的68家定点医疗机构的飞检显示，存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。

其中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。

因此，此次检查的内容靶向明显。

为何是四部委联手查

多部门联合飞检，已不止一次，除了卫生相关部门，此次财政部也加入了。上一次财政部和医保局联手是2021年4月12日，两部门联手对77家药企穿透式查账，最终有19家医药企业收到罚单。

这次查账行动始于2019年6月。财政部查账主要针对账目真实性，其中销售费用核查是重中之重。已公布的19家企业问题集中在三方面：一是使用虚假发票、票据套取资金体外使用；二是虚构业务事项或利用医药推广公司套取资金；三是账簿设置不规范等核算问题。

一位财政部有关负责人曾向《财经·大健康》介绍，“通过会计信息质量检查、穿透检查的方式，围绕药价虚高，重点聚焦医药产品的销售费用是否真实、成本费用结构如何构成。这是我们的核心目标。”

财政部门参与到的医保基金的检查并不多，以往参与养老金检查会多一些，因为养老金已经实行省级统筹、全国部署，财政系统内又是纵向管辖，所以财政参与检查会顺理成章。

“而医保目前大部分地区都是市级统筹、医保基金的使用具有专业性强的特点。“上海财经大学中国公共财政研究院副院长于洪对《财经·大健康》分析，财政部门检查的关注点还是账户支出的合规性，比如疫情相关的支出，各地操作方式不同，有一些地方可能已经用医保支付了核酸检测的费用，那经过了怎样的流程得以支出，是否符合流程和规定。

另外，除了医保基金本身，很多公立医院作为差额拨款的事业单位每年享有一定的财政拨款，那么这一部分是否严格的按照预算使用、相应的账目检查，也都在财政部门的职权范围之内。

上述地方医保监管部门人士介绍，“近两年为保障疫情防控，对公立医院‘抗疫’财政拨款申请处理速度都比以往快了很多，也没有查过具体的使用情况，财政部门能参与进来也有助于监管资金使用规范。”

此前，国家医保局公开数据显示，累计预拨专项资金200亿元用于新冠肺炎救治，结算费用29.7亿元，应在检查范围之内。

最终，检查资料移交被检省份医保局进行后续核实处理。被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改情况以书面形式上报国家医保局，并抓好后续处理、曝光等工作。

据统计，自2018年成立至2021年，国家医保局已累计追回医保基金583亿元。

国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门，视情况，公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要，国家医保局还将适时组织力量开展

#医保基金#

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临汾4家医院被查处！

作者：临汾网事

发布时间：2020-08-07 08:22

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医保基金是老百姓的救命钱，为进一步加强医保基金监管，保持打击欺诈骗保的高压态势，切实维护基金安全，现将2020年以来查处的一批典型违规案例，予以通报。

一、临汾仁和中西医结合医院

经查该院存在将部分非常规检查设置为常规检查，部分病历中存在无医师签字等违规行为。

处理意见：依据《临汾市医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十四条第二款有关规定，拒付住院患者违规费用8605元，并扣除2倍违约金17210元，合计25815元。

二、洪洞妇产医院

经查该院存在病历内容不完整、中医科会诊记录无医师姓名职称、部分病历中主管医师未签字、存在不合理收费等问题。

处理意见：1.依据《洪洞县医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十三条有关规定，扣除违规金额16889元，并扣除3倍违约金50667元，合计67556元。

2.依据《临汾市医疗保障协议医师管理办法》有关规定，扣除洪洞妇产医院两名医保医师每人年度积分4分并进行约谈处理。

3.下发整改通知书，要求立即整改。

三、襄汾仁爱医院

经查该院部分住院病历存在病程无记录、护理记录不完整等问题。

处理意见：1.依据《临汾市医疗保障协议医师管理办法》有关规定，扣除襄汾仁爱医院两名医保医师每人年度积分2分。

2.下发整改通知书，要求立即整改。

四、曲沃黄河医院

经查该院存在超限用药、无指征用药、过度检查、超标准收费等违规行为，该院存在制度不完善、管理不规范及相关制度未严格落实等问题。

处理意见：1.依据《临汾市医疗保险定点医疗机构服务协议》第十二、十六条、第七十三条第一款第一项及第七十四条第一款第二、三项等规定，责令曲沃黄河医院立即进行整改，健全相关管理制度，严格规范内部管理。

2.追回违规金额12551.5元，并扣除1倍违约金12551.5元，合计25103元。

3.暂停该院医保基金拨付，整改完成后恢复基金拨付。

临汾市医疗保障局

2020年8月6日

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涉及重复收费、过度检查！上海4家医院被处罚

作者：都市现场

发布时间：2023-02-16 14:45

快照：

来源 | 上海医保局、人民日报健康客户端

2月15日，上海医保局发布了4则行政处罚案，上海市嘉定区南翔医院、上海市静安区北站医院、复旦大学附属中山医院青浦分院、解放军海军第九○五医院被通报处罚。

上海市嘉定区南翔医院

该机构存在重复收费、分解项目收费、串换诊疗项目、违反诊疗规范过度检查；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的医用耗材、违反基本医疗保险有关规定，提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据，进行基本医疗保险费用结算的。根据相关规定，对其罚款88275元人民币。

上海市静安区北站医院

该机构存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换诊疗项目；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的诊疗项目、自定标准收取费用、违反基本医疗保险有关规定，提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据，进行基本医疗保险费用结算的。根据相关规定，对其罚款34309.5元人民币。

复旦大学附属中山医院青浦分院

该机构存在重复收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度检查；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的医用耗材、自定标准收取费用、违反基本医疗保险有关规定，提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据，进行基本医疗保险费用结算的。根据相关规定，对其罚款97192元人民币。

解放军海军第九〇五医院

该机构存在重复收费、分解项目收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违反基本医疗保险有关规定，提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据，进行基本医疗保险费用结算的；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品、医用耗材，进行基本医疗保险费用结算的。根据相关规定，对其罚款87662元人民币。

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上海四家医院违反医保规定被处罚

作者：看看新闻Knews

发布时间：2023-02-16 21:00

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00:22

重复收费、过度检查、违反医保规定，上海市嘉定区南翔医院、上海市静安区北站医院、复旦大学附属中山医院青浦分院、解放军海军第九○五医院被上海医保局通报处罚。

（视频编辑：李书馨）

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常德市第四人民医院医保物价科走进《阳光政务》栏目

作者：法周融媒

发布时间：2021-10-29 17:42

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10月29日，常德市第四人民医院工会主席张建国带队，医保物价科主任江喜凤、医保物价科副主任谭向军、医保物价科专干何胜利一同参加了由常德市行政审批服务局、鼎城区政府主办、鼎城区行政审批服务局、鼎城区广播电视台承办的《阳光政务》节目，为广大听众朋友们就四医院医保工作的运行管理和就医所关注的事项进行沟通和交流，并就大家关心的相关医保政策问题一一进行了解答。

医疗保障，事关减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定；医保部门，在管好老百姓“救命钱”上发挥着举足轻重的作用。

一、优质服务管理

1、老百姓普遍觉得看病住院手续繁多，那么四医院在医保优质服务方面，做了哪些利民举措？

优质服务是提高医疗服务质量、更好的为人民提供医疗服务的基础。在改善优质服务方面，我们医保从以下六个方面着手：

首先是加强管理，强化优质服务观念，完善管理措施，转变工作作风，增强主动服务意识。对科室工作人员进行服务质量考核，实行责任与年终考评挂钩。 二是加强工作人员礼仪培训，通过礼仪文化提升职工自身素养，培养工作人员良好的道德品质，通过文明礼仪行为和语言，暖心于民，服务于患者。三是根据优质服务的需求，对住院病人入、出院流程予以整合调整，便于病人集中一站式办理。四是严格落实首问负责制，主动热情，耐心解答问题。对患者询问，认真倾听、耐心回答病友的各种询问或指引。五是熟悉一站式服务中心各部门工作流程，根据患者需要，及时做好各部门的沟通、协调、指引工作，避免患者多处询问、反复跑路。六是对重急诊及意外伤害、异地就医等复杂情况，开通了特别绿色通道，并主动协助办理相关手续，方便快捷诊疗及住院报销。

2、如果患者出现就诊疑问或者有不满意的情况，该向医院哪个部门反映？

我们有专门的投诉监管部门，南、北两区医院办公室24小时有专人电话值班，及时为病友解决困难和疑问，及时处理突发的各种问题。医院成立了精细化管理办公室，负责对所有问题汇总，然后进行分析和整改。我们南区值班电话7388222，北区值班电话7223072。关于医保政策咨询，南区工作电话2761879，北区工作电话2686228。

3、医改后相关的政策变化情况，与前面的政策有什么变化？

根据《常德市人民政府办公室<关于印发常德市医疗保障市级统筹实施方案>的通知》（常政办发〔2020〕4 号）精神，我市部分医疗保障政策进行调整规范。2021年9月1日起，有六点调整：

1.全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院起付标准统一调整为：三级医院 1300 元，二级医院 800 元，一级医院 500 元，政府办基层医疗机构 300 元。城乡居民在省级定点医疗机构与跨省异地定点医疗机构住院的，起付标准仍按省相关规定执行。不符合规范转诊要求或未办理异地就医备案手续的住院起付标准上浮 50%。在本市范围内，参保患者同一次住院，符合规范转诊要求向上转院的，补齐住院起付线差额；向下转诊住院的，不再支付住院起付线。参保患者一个医保结算年度内多次住院的，每次住院均需按以上标准支付起付线，累计起付标准限额为 3000元。

2、统一全市职工医保住院报销比例

统一全市职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例：政府办基层医疗机构 100%，一级医院 95%，二级医院 95%，三级医院90%。无第三人责任的意外伤害住院，待遇标准与普通疾病一致。

3、提高职工医保大病医疗互助基金最高支付限额

将职工医保大病医疗互助基金最高支付限额由 30 万元提高 至 50 万元。

4、调整职工门诊特殊治疗保障待遇

取消高压氧、体外碎石等职工门诊特殊治疗保障待遇。对原列入职工门诊特殊治疗项目的慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）， 统一纳入到特殊病种门诊管理。

5、规范慢性肾功能衰竭血液透析门诊管理

统一职工与城乡居民医保慢性肾功能衰竭（门诊血液透析） 联网与后台结算待遇标准，均按照限额标准的90%予以报销。慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）费用在协议医疗机构联网结算的， 统一按照单病种包干结算方式管理。

6、调整全市住院床位费医保限额支付标准

将全市住院床位费医保限额支付标准统一调整为：三级医院20 元/天，二级医院 18 元/天，一级医院 10 元/天。

二、医院医保服务内容

1、到四医院住院应该办理哪些手续？

门诊医生开好住院证后，持患者身份证或户口本，社会保障卡等直接到住院收费处打印住院证缴费、医保入网，就可以到病房住院了。异地就医和意外伤害患者需要到医保一站式窗口办理相关手续。

2、医保保险费用是怎么算出来的？

医疗保险的影响因素有定点医药机构，基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店，是指经统筹地区医疗保障部门审查获得医保定点资格，并经医保经办机构确定且与之签订了有关协议的，为基本医疗保险参保人员提供医药服务并承担相应责任的机构。根据国家基本医疗保险就医管理规定，医疗保险实行定点医疗制度，参保人员定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。

简单的来说医保报销的钱=(甲类药品的全部费用+乙类要扣除自费部分+其他符合医保规定的费用-起伏线)*相应报销比例。

2、哪些费用不属于由医保报销范围？

①应从工伤保险基金中支付的。②有他方责任的。③应由公共卫生负担的。④在境外（包括港、澳、台地区）就医的。⑤违法犯罪、酗酒、自杀、自残、违反政策的生育。⑥美容费、未影响生理生活功能的畸形矫正费、原发性和继发性不孕不育治疗费。⑦宫腔粘连、六个月以下的流产。⑧其他中央、省、市文件规定的不予报销的情形。

三、医保政策解读

1、异地患者住院如何在你院进行医保报销？

首先，需要患者自己咨询当地医保是否可以办理异地就医直接结算。然后，再进行异地备案。最后带上医保相关证件，再到医院就诊办理相关手续。

2、哪些情况可以申请办理转诊证明？

目前我院只能办理在我院就诊的鼎城区参保患者，只能转市内三级医院，如在我院门诊或住院诊治后，因医疗技术、设备限制等原因，主治医生会在48小时内请示科主任申请办理转院证明，最后由鼎城区医疗保障局审核审批。

3、哪些情况不需要办理转诊证明视同为已转诊？

根据上级医保局规定，有以下几种情况：1.产妇还在院，新生儿需要住院治疗的；2.在急诊科抢救已下病危通知书转住院的；3.入院24小时内下病危通知书或3日内死亡的；4.第一次已办理了转诊手续的癌症病人，一个年度内后续的放、化疗凭第一次转诊单的复印件视为已转诊。

4、意外伤害保险报销流程是怎么办理的？

参保人如发生合法的无责任方的意外伤害（非自然生病如气道、消化道异物；异物性角膜炎；溺水；动物致伤；内固定物取出术；各种外因所致中毒及并发症参照执行）住院，其政策范围内的医疗费用纳入报销范围，报销比例与普通疾病待遇标准一致。意外伤害满10年后出现后遗症，不分有无他方责任都予以报销。

根据中央、省、市文件精神，我区意外伤害医疗保险由商业保险公司承办，参保人员因意外伤害住院后，首先在主治医生的指导下及时填写《意外伤害调查表》和拔打医保指定的保险公司报案电话，然后将《意外伤害调查表》交医院医保窗口，保险公司接到报案电话后会到医院收《意外伤害调查表》，再实地调查，一般15个工作日完成审核，最终由保险公司电话通知出院结算。无责任方的由医保报销，有责任方的由责任方承担。

直播现场接听了许多群众来电咨询，常德市第四人民医院非常感谢广大人民群众的关心与关注，希望大家一如继往地关心、支持、信赖常德市第四人民医院。在今后的工作中，常德市第四人民医院将以党建引领贯穿医院整个内部管理，一切以人民健康为重，牢记“厚德、精诚、尚新、至善”的院训，践行“卓越、创新”的医院精神，狠抓医疗技术和服务质量，落实各项利民政策，为老百姓服好务、看好病，为全市人民的生命健康保驾护航！

来源：常德市第四人民医院

编辑整理：邱琪

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医保新政实施后上海和北京哪地的政策更有利于普通民众？

作者：王五说说看

发布时间：2023-02-15 16:35

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医保改革后北京和上海统筹账户报销待遇的区别大吗？我来为大家分析一下。 之所以拿这两个城市比有两个原因。一是在我看来北京和上海是国内唯二的两座超一线城市，经济总量、人均收入等方面较为接近，有一定的可比性。二是这两座城市在本轮医保改革之前就都可以在当年医保个人账户资金使用完毕后用统筹账户报销医疗支出，不像其它地区原来不行，改革后才行。先讲一下改革后两地的在职职工统筹账户报销政策。

上海在职职工统筹账户起付线为500元，报销比例根据不同等级的医院有所区别，三级医院可以报销70%，二级医院可以报销75%，一级医院（社区卫生中心）可以报销80%；北京的起付线为1800元，2万元以内的医疗费用可以在社区医院报销90%，其他医院报销70%。假设一位在职职工用完了医保个人账户里的钱后还发生了4000元在医保目录范围内的医疗费用，就医地点为二级医院。上海新政下的报销金额=（4000-500）*75%=2625元；北京新政下的报销金额=（4000-1800）*70%=1540元。在上海用统筹账户报销的金额比北京多了1085元，高出的比例达到了70%，差距还是挺大的。随着医疗费用的增加，报销绝对额还会扩大但比例差距会缩小。

再来看看退休人员的情况。上海退休人员的起付线分为两档，2001年1月1日以后退休者为300元，之前退休的为200元，报销比例也分为两档，三类医院的比例分别是75%、80%、85%以及80%、85%、90%；北京退休人员的起付线为1300元，一级医院可以报销90%，其它医院分为两档，分别是85%和90%。我们假设某退休人员刚退休不久，2023年用完个人账户里的入账金额后还发生了4000元医疗费用，全部在二级医院就诊。上海新政下的报销金额=（4000-300）*80%=2960元；北京新政下的报销金额=（4000-1300）*85%=2295元。上海统筹账户报销的金额依然比北京高，但不像在职职工的差距那么大，只多了665元。与此同时，当就诊费用足够高时北京新政的报销金额会反超上海，通过计算可得临界点的医疗费用为17300元。

另外一个方面，新政实施后在职职工个人账户入账金额的规则统一了，全国都是个人缴费部分，也就是缴费基数的2%，政策上不再有任何区别。退休人员的入账金额标准继续保持地方特色。上海的标准以75岁为分界点，高于该年龄每年入账1890元，低于则每年入账1680元；北京是以70岁为区分点，超过70岁的退休人员每年个人账户可以获得1320元，不到70岁每年入账1200元。上海医保政策给予退休人员更多资金，低档位比北京的高档位还要多。大家觉得两座超一线大城的医保新政哪一家更好呢？我相信大部分人都会选择上海，当然，北京的医保政策在全国范围内也算非常不错的了。

以上纯属个人观点，欢迎关注、点赞，您的支持是对原创最好的鼓励！

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四部委联合新一轮医保基金飞检，违规收取新冠检测费用将被查

作者：财经大健康

发布时间：2022-06-02 19:45

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已结算的29.7亿元医保新冠肺炎救治专项资金，在检查范围之内

文/ 辛颖 王小

编/ 王小

图/pixabay

2022年5月27日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局联合发文，将开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作。

检查范围是全国定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况还可能延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来。

飞检主要针对的是，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为。

值得注意的是，此次还提出检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，这也是疫情三年来的首次。

自2018年国家医保局成立以来，已经进行过多轮医保基金飞检。仅2021年度飞检，就发现涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。2022年初飞检中，“大三甲”武汉同济医院因欺诈骗保被处罚金5900万余元，暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。

一位地方医保监管人士认为，“此次飞检相当于对过去三年的一次‘回头看’行动。已经查处了如此多的骗保行为，是否还有医疗机构抱着侥幸心理违法违规。”

像血液透析、骨科和心内科这样多有利润空间大的科室，牟利者众，更易出现违法违规行为。武汉同济医院骨科骗保案件当属典型，无论从医院级别、骗保金额、骗保手段、处罚力度，应在公立医院中引起警示。

《财经大健康》了解到，此次是财政部首次参与飞检，大医院一直是医保基金飞检的重点。

检查谁，怎么检？

国家医保局会同财政部、国家卫健委、国家中医药局，四部门组成若干飞行检查组，实行组长负责制，每组人数不超过40人。

根据此前国家医保局公布的2022年医保基金飞行检查项目公开招标公告，共计有32组次飞行检查。

参检和被检省份将通过抽签的方式确定，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。此外，国家医保局根据工作需要组队，对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。

飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，并根据基金支出规模随机抽取，或结合有关问题线索直接确定一至两家定点医疗机构、一家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。

“国家医保局建有规则库，开始飞检前会根据各地规则对组员进行短暂培训。”上述地方医保监管人士介绍，不会提前通知被检查医院，到达医院后各专业人员直接调取医院全部数据资料。

其中，举报线索是一个重要的途径。“通常医保大数据筛查就能发现漏洞，但根据举报线索能查得更深入。”上述地方医保监管人士说。

2022年初医保基金飞检中，武汉同济医院被查，就源于医保部门收到举报。一位知情人士向《财经大健康》透露，举报人已多次递交材料，举报的是某骨科供应商和医生的违规行为，其中牵涉到骗保的细节。

武汉同济医院在2017年1月—2020年9月期间通过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元。

“很多违法行为得以曝光，都是供应商和医院之间的利益纠纷后举报所致，供应商在医院多有利益关联者，同一个科室内也藏不住秘密，因此这种举报，一查一个准。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才告诉《财经·大健康》。

2021年4月，河南省郑州市医保局也是根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科，在一年内为62名患者手术中违规串用459枚椎弓根螺钉，总费用达174万元。

同属“国家队”的医院被查骗保，还有中南大学湘雅二院，在2019年缴纳违规使用医保基金及罚金共计3359万余元。当时虽未暂停其医保结算资质，但4名院级领导及违规科室的15名中层干部都受到处分。

血液透析也属骗保多发地带。原因是患者需长期治疗，按照透析次数付费，一次透析的费用不高，所以有的医院就通过虚构次数方式来多收费。

至于此次提出检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，这个涉及面广泛，全国1.2万家公立医院100%参与核酸检测。

对新冠核酸、抗原检测支付，各地政策不同，有的地方发热患者、新冠肺炎患者的核酸检测可医保报销，有的地方门（急）诊发生的核酸检测费用，医保基金按一级医疗机构门诊报销比例支付，即职工医保、居民医保统一为80%。

一位原骨科医生对《财经·大健康》分析，查处武汉同济医院只是序幕，未来可能还会有更多公立医院相关人员违法违规的问题被查处，且不限于骗取医保基金。

检查什么，如何处罚

此轮飞检，将对医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为，进行检查。

主要检查两部分，针对定点医疗机构检查，一、基金使用内部管理，财务管理以及病历相关资料管理等情况；二、药品和医用耗材购销存管理情况；三、分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

针对医保经办机构检查，包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

从2021年度对29个省份的68家定点医疗机构的飞检显示，存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。

其中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。

因此，此次检查的内容靶向明显。

为何是四部委联手查

多部门联合飞检，已不止一次，除了卫生相关部门，此次财政部也加入了。上一次财政部和医保局联手是2021年4月12日，两部门联手对77家药企穿透式查账，最终有19家医药企业收到罚单。

这次查账行动始于2019年6月。财政部查账主要针对账目真实性，其中销售费用核查是重中之重。已公布的19家企业问题集中在三方面：一是使用虚假发票、票据套取资金体外使用；二是虚构业务事项或利用医药推广公司套取资金；三是账簿设置不规范等核算问题。

一位财政部有关负责人曾向《财经·大健康》介绍，“通过会计信息质量检查、穿透检查的方式，围绕药价虚高，重点聚焦医药产品的销售费用是否真实、成本费用结构如何构成。这是我们的核心目标。”

财政部门参与到的医保基金的检查并不多，以往参与养老金检查会多一些，因为养老金已经实行省级统筹、全国部署，财政系统内又是纵向管辖，所以财政参与检查会顺理成章。

“而医保目前大部分地区都是市级统筹、医保基金的使用具有专业性强的特点。“上海财经大学中国公共财政研究院副院长于洪对《财经·大健康》分析，财政部门检查的关注点还是账户支出的合规性，比如疫情相关的支出，各地操作方式不同，有一些地方可能已经用医保支付了核酸检测的费用，那经过了怎样的流程得以支出，是否符合流程和规定。

另外，除了医保基金本身，很多公立医院作为差额拨款的事业单位每年享有一定的财政拨款，那么这一部分是否严格的按照预算使用、相应的账目检查，也都在财政部门的职权范围之内。

上述地方医保监管部门人士介绍，“近两年为保障疫情防控，对公立医院‘抗疫’财政拨款申请处理速度都比以往快了很多，也没有查过具体的使用情况，财政部门能参与进来也有助于监管资金使用规范。”

此前，国家医保局公开数据显示，累计预拨专项资金200亿元用于新冠肺炎救治，结算费用29.7亿元，应在检查范围之内。

最终，检查资料移交被检省份医保局进行后续核实处理。被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改情况以书面形式上报国家医保局，并抓好后续处理、曝光等工作。

据统计，自2018年成立至2021年，国家医保局已累计追回医保基金583亿元。

国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门，视情况，公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要，国家医保局还将适时组织力量开展

#医保基金#

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2023年，医保迎来4个新调整，关系你我，转给家人

作者：四少聊钱袋子

发布时间：2022-12-27 22:08

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2023年兔年即将到来，医保将会迎来4个新调整，包括城乡居民医保和职工医保，医保的调整关系着广大参保人员的利益，关系你我，了解一下。

城乡居民医保缴费期延长

对于城乡居民医疗保险参保人员来说，一方面2023年城乡居民医保缴费标准提高，每人每年为350元。另一方面，目前很多地区2023年城乡居民医保的缴费期延长了。

一般来说，城乡居民参保人员要在年底前缴纳城乡居民医保，逾期的话可能就无法参保或者可以参保但要经过一定时间的等待期。2023年的城乡居民医保集中缴费期一般是要在2022年底前缴费，不过，一些地区宣布延迟到2023年2月底了。

其中，湖北、山东滨州等地宣布城乡居民基本医疗保险集中缴费期延长至2023年2月28日。河北2023年度城乡居民医保缴费延长至2023年2月25日。

也就是说，如果参保人员现在缴费有困难，最迟可以在明年2月份再进行缴费，但是可以从2023年1月1日起享受医保待遇。集中缴费期的延长，是一项利好调整，给了参保人员更宽裕的时间，避免了医保中断导致无法享受报销的尴尬处境，是非常人性化的调整。

医保不合理限制将清理

目前医保参保人数已经超过13亿人，但是在医保制度执行过程中，存在着一些不合理的限制，也可以说是老百姓反映的痛点、难点，比如有的医院会拒绝收治参保患者，理由是医保总额不足。

还有一个比较普遍的现象是一些医院会强制患者中途出院，给出的理由往往是“刷医保住院15天必须出院”，但国家其实并没有这样的明确规定，并没有设定医保规定住院天数上限，这也是一种潜规则了。还有的会拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”，理由是超过开药天数上限。

如今，医保部门终于对这些不合理的限制开刀了，国家医保局近日印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，要求2023年1月31日前，省级医保部门汇总全省情况，形成全省排查和取消医保不合理限制的整改情况报告。

随着排查和清理这些医保不合理限制，参保人员看病就医将会更加方便、舒心，这一项调整也是事关13亿多的每位参保人员切身利益，是一个值得点赞的措施！

更多地区职工门诊可以报销了

从2023年开始，会有更多的地区实施职工医保门诊共济保障改革，随着改革的实施，职工医保门诊费用就可以报销了，一般来说，退休人员的报销比例会更高一些，会高于在职职工。

比如，甘肃从2023年开始省直职工和退休人员的普通门诊费可以报销了，累计达到200元以上、年度报销门诊费在2500元以内的，在职职工按60%报销、退休人员按65%报销。

2023年起，北京职工医保门诊报销不再设置封顶线。2万元以上在职职工报销比例为60%，退休人员报销比例为80%

也就是说，新的一年，随着更多地区落地实施职工医保门诊共济保障改革，门诊费用纳入报销范围，更多的参保人员可以享受这一调整，从而能够减轻就医的经济负担，减少看病花费，提升获得感。

更多地区职工医保个人账户政策调整

还有一项调整就是，随着更多地区实施门诊共济保障改革，这些地区的参保人员的医保个人账户政策也会发生变化，主要有两个，第一就是计入办法调整，在职职工的单位缴费部分不再纳入个人账户，退休人员按照当地平均养老金的一定比例定额计入。

比如，甘肃职工医保卡划入新标统一为本人医保缴费基数的2%。退休人员统一按照每月120元标准划入医保个人账户。

第二就是个人账户使用范围的扩展。随着个人账户的计入金额变化了，但是个人账户使用范围扩大了，可以进行家庭共济，也就是说可以在子女、配偶和父母之间共济使用个人账户里的钱，用不完的人就可以给不够用的人来用了，从而提高了个人账户资金使用率，提升了共济保障水平。

以上就是2023年医保的4个新调整，涉及人员非常广泛，大家可以转给家人们了解。

想要及时了解医保和社保的新变化，点击关注思之想之。

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别贪小便宜，出借社保卡，北京上海200老人处罚多严重？

作者：匀枫财富解析

发布时间：2023-02-05 20:25

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现在社保卡和医保卡“合二为一”了，其实民众都知道出借社保卡去看病买药是不对的，但是又认为，卡内的钱都是自己的，借给别人也没错啊。但是我们的社保卡中的医保功能，其实分为社会统筹账户和个人账户。

个人账户在2021年5月之后可以共济使用，但是统筹账户那是要本人使用的，如果出借就就大错特错了。现在医保部门在严查出借社保卡医保卡的行为，看看北京和上海的两个披露案例，就明白处罚有多重了。

#上海30多位老人因为贪小便宜被判刑#后续医保卡可能要被停用和罚款

在2021年1月至8月，王某和李某两个社保医保卡贩子，从30余名老年人手中租借社保医保卡，之后两人套换药品，然后再高价出售套回现金。涉案老年人均表示，自己觉得卡里的钱取不出来也是浪费，不如用来换点租金，一次就可以挣五六百元。到案发时，出借次数多的老人已经从中获利上万元。

当然这两葛卡贩子受到了法律了严惩，但是法院也判决这些老人有期徒刑，一年到三年，但是都是缓刑，这主要可能考虑他们年老体弱，做不得牢吧。但是医保中心的处罚没有公布。假如医保中心按照条例，限制其医保卡使用一定的时间，那么在这段限制使用期间内，这些老人去药店去亿元只能自己来负担，无法进行医保报销和自动扣费，那才是损失很大很大。

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其实每一个老人都知道，出借医保卡进行套现是违法违规的行为。但是一方面又贪图小便宜，另一方面又心存侥幸，还有一个潜在的心理就认为自己已经老了，即使被发现，法院和医保中心不能拿自己怎么着，但是法律还是会进行惩罚的。

医保中心具体会对于这些老年人如何处罚呢？其实看下一个案例说的就很清楚，像他们这种明知故犯行为，甚至可以收回医保待遇。

北京医保部门年前第3批通报，近167位老人被停卡3年，收回医保基金并罚款

在春节前，北京市医保部门第三批通报对外公布，其中出借社保卡、转卖药品获利的案例，处罚很重，涉及到167人，他们因存在将社会保障卡转借他人使用或使用他人社会保障卡开药等违规行为，医保部门停用他们的社保卡，而且发通告给社会公示。

按照北京市人力资源和社会保障局《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》规定，未来对停卡人员医疗费用实施重点监督检查，期限为三年。重点监督检查期间，改变结算方式，该参保人员发生的门（急）诊和住院类医疗费用，由个人持社会保障卡使用就医并全额现金支付，一年一次按规定给予报销医疗费用。

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其中参保人夏某隐瞒其母亲已故事实，使用其母亲的社保卡到定点医疗机构开取大量药品，涉及医保基金18万余元。被发现后夏某对违规开药事实没有异议，但拒不退赔这些钱款。最终医保部门将相关线索移送公安部门，法院判定夏某构成诈骗罪，判处夏某有期徒刑两年零六个月，罚金3000元；同时退回全部医保基金189481.31元。

所以大家记住，社保卡医保卡内的个人账户金额，可以给家人等使用，这仅仅只能用于药物和住院中的自费部分，但是不得用医保统筹账户买药物，占用医保基金的钱，那是违规犯罪的行为。#医保#

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唐山多家医院最新消息！另外，唐山两地发布重要通告！

作者：唐山你好

发布时间：2022-12-21 11:29

快照：

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通用环球中铁唐山医院最新就诊须知疫情以来我院一直坚持正常开诊为广大患者提供诊疗服务，自 2022 年 12 月 20 日(星期二)起，我们进一步简化就诊就医流程，继续为患者和家属提供便捷高效优质的医疗服务。 1、门急诊患者就诊时不再提供核酸及抗原检测结果。普通住院患者和陪护家属办理入院时不再提供核酸及抗原检测结果。2、急诊科24小时开诊，全力保障急危重症患者的急诊急救工作。通用环球中铁唐山医院防控办2022年12月19日

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唐山市第五医院门诊、住院患者最新就诊须知尊敬的患者及家属朋友们：我院进一步简化就医流程，全面恢复正常诊疗秩序，患者和家属不需再凭核酸和抗原检测结果就医。现将我院最新就诊须知告知如下：1.来院就诊时，请全程规范佩戴口罩，做好个人防护，并与他人保持一米安全距离。2.就诊时须携带本人身份证、医保卡等有效证件。为避免门诊就诊高峰，建议您错峰就诊。3.进入门诊区域请保持一米以上安全距离，诊室执行“一医一患一诊室”。门诊24小时应诊。4.住院病区严格落实24小时封闭式管理，谢绝探视，非必要不陪护，确需陪护的，实行“一患一陪护”。以上须知自12月20日开始执行，我院将依据疫情风险评估结果进行动态调整。请就诊患者做好自身防护，严格执行我院疫情防控相关规定。如给您带来不便，敬请谅解！感谢广大患者的信任与支持，我院将一如既往为大家提供优质的诊疗服务。唐山市第五医院2022年12月20日

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唐山市第二医院患者就诊须知（12月20日版）自2022年12月19日起，进入院区不再查验核酸检测或抗原证明。医院是特殊的公共场所，为了您和他人的安全，请您和陪同人员全程、规范佩戴口罩，做好个人防护，感谢您的理解和配合。温馨提示1.为防止人员聚集，门诊、急诊、住院诊疗实行非必要不陪同。患者病情确需陪诊的，仅限一名家属陪同，请配合医院工作人员的引导。2.候诊时请隔位就坐，排队时请保持一米以上安全距离，接触公共设施和物品后请及时进行手消毒。3.急危重症患者请到急诊就诊。感谢您的理解和配合！祝您身体早日恢复健康！唐山市第二医院互联网医院医院为公共场所，为避免人群聚集，保护您的安全，请优先选择“唐山市第二医院互联网医院”提供的线上诊疗及咨询服务获得专业人员指导。您可以通过微信进入“唐山市第二医院服务号”进行实名制【预约挂号】【缴费充值】；通过微信关注“唐山市第二医院启奥互联网医院”，选择【线上就医】→【互联网医院】进行相应的门诊服务和住院服务。其中，【查询服务】→【在线问诊】可以为复诊患者提供相应服务。（注：复诊范围为曾在唐山市第二医院相关科室就诊过，有病历记载的患者）

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唐山宝岛妇儿医院就诊须知尊敬的患者及家属：疫情以来，我院一直坚持正常开诊为广大患者提供诊疗服务，自 2022 年 12 月 20 日起，我们进一步简化就诊就医流程，继续为患者和家属提供便捷高效优质的医疗服务。1、门急诊患者就诊时不再提供核酸及抗原检测结果。普通住院患者和陪护家属办理入院时不再提供核酸及抗原检测结果。2、产科急诊24小时开诊，全力保障孕妇的急诊急救工作！唐山宝岛妇儿医院2022年12月20日

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遵化市人民医院患者就诊须知自2022年12月20日起，进入院区不再查验核酸检测或抗原证明。医院是特殊的公众场所，目前病毒密度较高，为降低感染风险，提倡尽量就地就近就医。为了您和他人的安全，请您和陪同人员全程科学佩戴 N95口罩（无安全阀），主动与他人保持1米以上间隔距离。感谢您的理解和配合。门急诊就诊须知1、我院实行非急诊预约挂号制度。患者可通过遵化市人民医院微信公众号预约挂号，以减少就诊等候时间，错峰就诊。2、就诊时，如您有发热（体温≥37.3°）、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力等不适症状，可直接到发热门诊就诊。3、为最大限度减少交叉感染风险，建议非必要不陪同。患者病情确需陪诊的，仅限1名家属陪同。为防止人员聚集，请配合医院工作人员的引导。4、有开放性诊疗需求（口腔科、耳鼻咽喉眼口腔、纤维支气管镜、胃肠镜等）或一日手术需求的患者，请按照相关专科要求，凭相应核酸检测结果就诊。住院须知1、住院患者及陪护（含家属）须签署《住院患者新冠病毒感染风险告知书》，办理入院手续后，根据核酸或抗原结果落实分区收治（涉及特殊诊疗需求的，由相关专科在开单时另行明确）。2、办理入院手续时，请您主动配合工作人员查验。非急症入院患者，如有发热（体温≥37.3°）、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力等不适症状，可优先选择居家健康观察，待相关症状缓解后，再行办理入院。3、住院患者非必要不陪护；确需陪护的，实行“一患一陪护”、避免更换。住院期间一律停止探视。为确保您的生命健康安全，请自觉做好个人防护，按照相关要求来院就诊。感谢您的理解和配合！祝您身体早日恢复健康！

此外

唐山协和、工人等多家医院

也发布全面恢复正常诊疗通知

即日起全面恢复！

唐山5家医院发布最新通知！

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丰润区医疗保障局关于恢复丰润区第二人民医院网上门慢（特）病申请认定业务的通告尊敬的丰润区参保人：因区第二人民医院已恢复正常业务办理，自即日起恢复丰润区第二人民医院医保门慢（特）病网上申请认定业务。参保人可以在门慢（特）病申报平台上选择丰润区第二人民医院申报相关病种，请参保人悉知。丰润区医疗保障局2022年12月20日

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开平区市场监督管理局发布规范涉疫物资网络交易秩序工作提示为维护防疫药品、口罩、抗原检测试剂等防疫用品和粮食、蔬菜、肉蛋奶、速冻食品等生活物资网络交易秩序，助力优化落实新冠肺炎疫情防控措施，防范和制止网络交易不当行为，开平区市场监督管理局发布关于规范涉疫物资网络交易秩序的工作提示，要求互联网平台企业严格按照市场监督管理法律法规要求，严格落实“八个责任”，确保依法合规经营。 一要严格落实平台内经营者管理责任。要认真履行对平台内经营者资质、商品和服务信息发布的审核义务，强化对平台内经营者及其经营活动的审查监控，及时优化系统及规则，适当提高对销售防疫用品、基本生活物资经营者的抽查比例，确保相关信息真实有效。加强合规管理，严防平台内经营者实施虚假宣传、欺诈等行为，坚决杜绝平台内经营者发“疫情财”情况出现，及时依法对违反法律法规的平台内经营者采取必要措施。 二要严格落实涉疫物资保障供应责任。要积极响应网络零售需求变化，做好规划和预案，对涉疫物资日常采购、供应情况加大监测力度，适当增加库存储备，加强备货补货、仓储调度、物流配送，保障防疫用品、基本生活物资的供应，确保供应不断不乱。不得任意取消订单、随意更换商品，保障配送不停不慢，助力产业链供应链稳定畅通。 三要严格落实涉疫物资价格稳定责任。要遵循公平、合法、诚实信用的定价原则，为消费者提供价格合理的商品和服务，并严格按规定明码标价，准确清晰标示商品的品名、数量、价格和计价单位等信息。严禁哄抬物价，囤积居奇，捏造、散布涨价信息，造成商品和服务价格过高过快上涨。主动管控异常定价行为，保障防疫用品、基本生活物资价格稳定。 四要严格落实食品安全和产品质量责任。要严控防疫用品、基本生活物资质量关，不得销售危害人身、财产安全的商品，不得销售假冒伪劣商品和侵权商品。严格按照有关要求对销售的商品进行消杀、检测、存储、运输，并采取措施保障物流运送期间商品，特别是生鲜食品的安全和质量。 五要严格落实消费者权益保障责任。要全面、真实、准确、及时地披露商品信息，保障消费者的知情权和选择权，不得对商品的来源、功能、质量、销售状况等进行虚假或者引人误解的商业宣传，不得发布虚假广告。确因临时短缺、物流配送困难等原因造成不能按约定交付的，应当及时告知消费者，并提供退款、换货、补差价等选择，切实保障消费者权益。 　　六要严格落实化解网络消费纠纷责任。要健全完善高效、便捷的投诉受理、处理和反馈机制，畅通消费者投诉举报通道，及时受理、高效处理投诉举报，妥善处理消费纠纷，积极协助消费者维护合法权益。督促平台内经营者遵守网络购物七日无理由退货、网络购物“三包”等规定，确保消费者吃得安心、买得放心、用得舒心。 七要严格落实配送骑手管理和保障责任。加强对平台内骑手的管理、培训和引导，完善平台规则，规范外卖配送服务。加强骑手出行管理和安全保障，及时按照各地进一步优化落实新冠肺炎疫情防控的具体措施进行调整，提供口罩、消毒水等必要防疫物资，为核酸或抗原检测、就医等基本需求提供必要支持。 八要严格落实政企协同共治责任。要积极配合监管部门依法查处相关违法违规行为，形成平台自治与政府监管的良性互动。发现的违法违规问题，及时向所在地县级以上市场监管部门报告。市场监管部门将通过投诉举报、网络监测、舆情反映等，及时发现违法线索。综合运用政策指导、提醒告诫、行政处罚等手段，防范和制止网络交易违法违规行为，切实维护网络交易秩序。开平区市场监督管理局2022年12月20日

唐山你好 （tangshan_nihao）综合整理发布 转载请注明来源来源：通用环球中铁唐山医院 唐山五院党群 唐山市第二医院 唐山宝岛妇儿医院 丰润医保 网信开平 遵化市人民医院 编辑：阿星

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2023年，北京医保有这些调整

作者：京报网

发布时间：2023-02-02 17:59

快照：

职工医保门诊报销不再设置封顶线

北京市在职职工医院门（急）诊报销比例达到70%，退休人员（70岁以下）达到85%，社区卫生机构报销比例均为90%，门诊报销2万元以上，再发生医疗费用，在职职工报销60%、退休人员报销80%，上不封顶。

大病医疗保障起付标准将调整为30404元

根据北京市医保局印发的《关于进一步完善本市大病医疗保障政策的通知》，自2023年起，本市大病医疗保障起付标准将调整为30404元。特困供养人员、最低生活保障对象以及生活困难补助人员、城乡低收入家庭救助人员等困难人群，大病医疗保障起付标准将降低50%。

调整基本医保医用材料报销标准，千元以下单项费全纳入

根据北京市医保局印发的《关于调整基本医疗保险医用材料报销标准的通知》，基本医疗保险医用材料报销标准有调整。调整包括两个方面：一方面是调整了单项费用全部纳入医保支付范围的标准，从原先的单项费用500元提高到单项费用1000元。另一方面是调整了纳入基本医保支付范围的比例，对单项费用在1000元（含）以上医用材料纳入基本医保支付范围的比例，从70%提高到80%，相应的个人先行负担的比例从30%降低至20%。

医疗救助不设起付标准

根据北京市医保局等7部门联合印发的《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，2023年起，医疗救助不设起付标准，因病致贫家庭救助封顶线由8万元提升至15万元，救助比例不变。

实施意见中明确，2023年起医疗救助不设起付标准。基本医保报销范围内个人负担的门诊和住院医疗费用，全部纳入本市医疗救助保障范围。医疗救助全面覆盖医疗费用负担较重、具有本市户籍并参加基本医保的困难职工和城乡居民，以及由民政部门认定的参加基本医保的特困、低保、低收入等社会救助对象，同时对参加职工医保和居民医保的社会救助对象均予以同等救助，实现本市户籍人员全覆盖。

定点医药机构动态管理有关事项

40家定点医药机构的有关信息变更

10家定点医药机构中止医疗保障服务协议。

中止协议后，这些定点医药机构将不再承担医疗保障任务，参保人员在上述医药机构发生的费用医疗保障基金不予支付。

4家定点医疗机构为参保人员提供北京市医疗保障“互联网+”医保服务

基本医疗保险门诊特殊病备案调整

符合办理本市门诊特殊病备案的基本医疗保险参保人员，可从本人选定的定点医疗机构或A类、专科、中医、社区定点医疗机构中，选定2家医疗机构作为本人门诊特殊病定点医疗机构进行特殊病治疗。

提供特殊病治疗服务的定点医疗机构应主动为符合要求的参保人员及时办理门诊特殊病备案，完整、准确上传备案信息。鼓励定点医疗机构结合本院实际情况，优化院内备案流程，留存符合要求的电子化备案信息。

各区医疗保险经办机构要做好辖区内定点医疗机构特殊病备案权限的开通及备案信息的核查确认工作，加强监管，确保定点医疗机构特殊病备案工作合规。对定点医疗机构及参保人员申报的特殊病相关医疗费用，按规定及时完成审核结算。

来源：北京日报客户端 | 实习记者 赵司尧

流程编辑：U016

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