医保个人账户将来会取消？专家回应

作者：产品可靠性报告

发布时间：2023-02-27 10:30

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今年2月，职工医保门诊共济改革因减少了划入个人账户资金引发了部分参保人的高度关注，医保个人账户下一步的改革方向也成为大家关心的问题。

25日，针对部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑等方面的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。

国家医疗保障局有关司负责人表示，此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

一位参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，医保个人账户是特定历史时期的产物，它存在的“先天缺陷”已经无法适应当前医疗保障的形势，这是医保界的共识。在门诊共济改革政策讨论的时候，至少有一半专家建议直接取消个人账户，将全部资金用于建立门诊统筹，但考虑到社会的接受度，最终文件采取了当前这个过渡性的方案。

虽然以门诊统筹来替代不完美的个人账户是改革的大方向，但第一财经采访的专家们均认为，按照“改革职工基本医疗保险个人账户”的相关政策要求，我国在当前和未来一段时期内职工医保个人账户不会取消。

医保个人账户难以满足“保健康”需要

我国职工医保制度实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）标志着我国职工医保制度正式建立，实施了40多年的公费、劳保医疗制度终结。

《决定》采取了用人单位和职工共同缴费的筹资机制，其中单位费率为工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，单位与个人缴费责任分担比例约为3：1。

具体而言，就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。《决定》将单位缴费进入个人账户的比例最终确定为30%左右，在这个文件之前的几年，有试点文件还曾提出单位缴费部分划到个人账户不低于50%。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，当年在基本医保制度设立个人账户是中国的独创，起因主要是当时在医保基金保障水平不太高的情况下，通过设立个人账户来制定自我约束的机制，但运行了20多年后，个人账户出现了很多问题，其中最突出的就是公平性很弱，年轻人和身体好的，个人账户中存了大量结余，但身体不好或是有慢性病的老年人，个人账户的钱是不够的。

东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓认为，我国1998年建立的“统账结合”模式是医疗保险制度全面改革与创新的肇始，是医保制度历史必然和改革的现实最佳选择，符合当时社会经济发展的现实国情和医疗保障制度建设的具体需求。但随着社会经济的发展和人口结构的变化，医保制度完善和政策优化改进也面临挑战，提出了更高的改革要求。

关于我国为什么要启动职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局有关司负责人表示，随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要，具体表现在“三个不适应”，即不适应日益慢性病化的疾病谱，不适应医疗技术的飞速进步，不适应我国老龄化发展趋势。

数据显示，全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。2001年到2021年，门诊服务量快速增长，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，增长了312%。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。

中国政法大学社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用。

“但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且也不符合医疗保险‘保大不保小’的原则，因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。”娄宇说。

唤起沉睡的1.2万亿元个账资金

国家医保局从2018年开始谋划改革工作，经过反复论证、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社会广泛公开征求意见。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，下称《指导意见》），改革正式启动。

张晓表示，门诊共济制度改革的目标明确要实现社会互助共济保障，发挥和提高基金的使用效率，提高真正需要医疗保障的参保职工待遇保障。

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，统筹基金（含生育保险）当期结存2542.77亿元，累计结存（含生育保险）17685.74亿元。2021年，职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。据此测算，个人账户积累的资金占到职工医保基金总量（统筹基金加个人账户）的40%。

张晓表示，自2012年以来的十年个人账户每年基金结余的平均增长率在15%左右，基金年平均结余在1006.33亿元左右，近2年的年节余更是在1500亿以上，真正需要门诊医疗保障的参保人群得不到更好的保障，而一些地区医保个人账户的基金还存在被不合规地滥用和误用，未能发挥医疗基金共济保障的应有作用。

国家医疗保障局有关司负责人在答记者问中表示，本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。

改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

国家医保局有关负责人表示，此次改革，将在以下三方面给参保人带来获益。一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。

国家医保局的数据显示，目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。

《指导意见》还特别提出要向患病群众和老年群体倾斜，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。

这位负责人表示，目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。

逐步实现改革目标

张晓表示，《指导意见》提出了五项改革目标任务。一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法；三是规范个人账户使用范围；四是加强监督管理；五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

个人账户改革是此次门诊共济改革最受关注的话题。关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个“不变”和2个“调整”。即个人账户结余的归属不变，在职职工个人缴费的比例、流向不变，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入；按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。

上述负责人指出，个人账户划入方式调整后，个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。

“改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。”他在答记者问中表示。

参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，目前这个过渡性的方案最终要向全部的全国统筹靠拢，但考虑到执行中的难度，这项改革仍需要慎重推进，未来一段时间医保个人账户还会保留。

按照此前公布的时间表，国家医保局要求2021年底各省市要出台本省市的具体实施方案；2022年底要全面建立职工医保门诊统筹制度；2023年门诊共济保障全部改革要到位，进入政策常态运行。

关于下一步改革的重点，国家医保局有关司负责人表示，国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不断细化配套措施。

来源：第一财经

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个人账户“钱”少了会影响医保待遇？专家解读

作者：金台资讯

发布时间：2023-02-16 08:35

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近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

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专访卫生政策专家俞卫：医保个人账户改革平稳落地的关键有哪些？

作者：第一财经

发布时间：2023-02-17 16:17

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一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。 其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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医保改革六大焦点：为何要减少个人账户划入？短期“吃亏”能否换来长远实惠？

作者：中国青年网

发布时间：2023-02-17 07:32

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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。

在具体措施上，原来由职工个人账户使用的范围拓展了，比如，由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用，现在可以由个人账户来支付。

焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？

“改革的目的是提高门诊保障水平，更好化解广大职工的门诊费用负担，只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱，而是减少计入个人账户的资金，用部分个人账户资金置换成门诊统筹。”王宗凡向澎湃新闻记者解释。

据澎湃新闻记者了解，在改革前，国内各地医保个人账户的整体现状是，沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻记者，考虑到上述因素，医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，调动更多资金互助共济，共同分担社会医疗保险，以此增强医保基金的使用效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如，统筹共享账户在许多地方出现赤字，但个人账户中还有结余。”蔡江南在接受澎湃新闻记者采访时说。

据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，改革之前，个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额。数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元。其中，个人账户上的资金过万亿，占了全国基本医保累计结存总额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻记者，一直以来，政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。比如，有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保，允许家庭成员共享账户结余等。“这次影响较大是有的城市方案有些激进，比如，有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满，对此，王超群解释道，参保人感觉到划入个人账户的金额减少了，有不满，这是正常现象，但是要看到，虽然划入个人账户的钱少了，个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了。就算是目前身体好不怎么看病，年龄越大，总还是要看病买药的，所以，国家说要算大账、算长远账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年，老年人在医疗机构的人均花费是8000元，这还没有算老年人药店买药的花费，所以，靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题，是不现实的，也不可能的。”王超群说。

对于如何在医保改革中，平衡个人权益和可持续之间的关系，蔡江南告诉澎湃新闻记者，这是历史遗留问题，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国学习新加坡经验，过早地设立了个人账户，一是不具备参与保险的风险共担功能，二是个人账户结余的体量较大，且医保的资金盘子很分散。

“个人账户在未来肯定要取消，在这个过程中还是要通过逐步改良过渡的方式，比如扩大使用途径、注入资金缩小等，只是即便要减少个人账户的注资，也可以考虑分阶段实施，逐步减少，而不是一次性就减一半。在逐步的改革中，把利益方的冲突缩到最小范围。我相信接下来各地的改革方式会更小心、细致。”蔡江南说。

也有专家对上述观点表示认同，个人账户注入资金逐步减少也能达到效果。

焦点三：短期“吃亏”能否换来长远实惠？

职工医保个人账户计入减少，吃亏了吗？

邓之东向澎湃新闻记者表示，改革后，短期看个人账户划入金额会减少，长期看大家并不吃亏。“医改增加了和提高了此前没有的门诊待遇，个人缴费额度不变、个人账户的历史积累也不变且仍归个人使用，同时支付范围进一步扩大，家庭成员之间共济使用，惠及更广范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近日的回应中指出，长远来看，所有参保职工增加普通门诊待遇，部分医保局还出示具体数据和病例进行解释说明。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元，按新政策出台后，多报销了1801.78元。

值得关注的是，并非所有人都能在第一时间明确感受到医保改革后的利好，因为人们权益的置换并非同期实现，对部分人来说有滞后感。

“个人账户计发减少是眼下实实在在看得见的，置换成门诊统筹后，如果你现在不看病，不去门诊统筹报销，就不会有真切的获得感，也就是说人们对利好的感知有时间差。一年之后甚至半年之后，人们对于将个人账户切换成门诊统筹的认识会完全不一样。”王宗凡说，制度的切换需要时间，当人们的观念转变，有了保险的观念，有了风险共担的意识，个账进一步改革就会水到渠成。

焦点四：这场改革谁受益？

在这场改革中，谁更受益呢？王超群向澎湃新闻记者坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

即便如此，在这场个账计入减少的大讨论中，有退休人员提出异议，对个人账户划入金额减少有意见。比如，改革后，武汉市退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南向澎湃新闻记者表示：“对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。”

王宗凡也向澎湃新闻记者解释说：“国家政策给退休人员的划入额度大概是当年基本养老金平均水平的2%左右，地方可以根据具体情况确定实际的计入水平，各地的计入比例和金额是有所差异的。武汉改革后计入的标准是2.5%，还略高于国家的标准。另外，更为重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

焦点五：门诊统筹就医购药方便吗？

职工医保改革除了社会大众观念的改变，还应做好配套措施。在采访中，上述专家就向澎湃新闻记者提及，人们对新建的门诊统筹就医购药不方便有所诟病。

“改革后，人们就医频率高，滥用门诊服务的机会多，门诊服务的医保管控也是问题，后续如何管理好门诊统筹，保障门诊统筹额可持续，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。具体到民众的“买药”问题，国家医保局在2月15日晚印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提及积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方上，武汉市医保局也在15日发布关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

“国家医保局通知的目的是推动地方在实施改革过程中，扩大药店纳入门诊统筹范围的同时也加强对药店的管理，包括预算管理、协议管理和监管，防范药店药品的滥用和欺诈。”王宗凡说。

焦点六：医保基金资金够用吗？

值得关注的是，在质疑“谁吃亏、谁受益”的声音外，还有声音指出，职工医保改革是因为医保基金缺乏资金。

对此，四川、广东等地医保局作出回应。

四川省医保局称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，四川省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

武汉市医保局也表示，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，社会上曾有针对医保基金是否够用的疑问，对此，国家医保局回应，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

另从国家医保局披露的信息来看，2022年1至11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元，同比增长9.2%。

（来源：澎湃新闻）

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20多年来首次！多地启动医保个人账户改革，每月入账少了，门诊共济制度落地

作者：金融界

发布时间：2023-02-17 09:28

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自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

受上述消息影响，2月16日，医药商业股开盘领涨，益丰药房（603939.SH）、健之佳（605266.SH）涨超8％，一心堂（002727.SZ）、漱玉平民（301017.SZ）、老百姓（603883.SH）、大参林（603233.SH）等纷纷高开。

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2％，另一部分是用人单位缴纳医保费的30％（约等于职工工资总额的2％）。改革之后，仅留存个人缴纳的2％，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2％左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

本文源自：时代财经

作者：张羽岐

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个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点

作者：新湖南

发布时间：2023-02-17 20:20

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湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华 郭文韬

门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。

职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……

2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求

“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。

《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

我们用数据说话。

据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。

——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言

“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。

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医保个人账户“缩水”，对我们有什么好处？｜小巴看一周

作者：吴晓波频道

发布时间：2023-02-18 08:38

快照：

社会保险的本意就是互助共济、风险共担，个人账户没有这个功能。

文 / 巴九灵（微信公众号：吴晓波频道）

ONE

事件

“原本每个月有260.93元，现在只有83块了。”近日，某二线城市的一位退休人员发现，自己医保个人账户每个月的计入金额缩水了一半。

他们找到相关人士，了解到事情的起因，是由于2023年2月，医保个人账户改革正式在全国铺开。

他们被告知——“这是一件对退休人士非常有利”的事。

账户上的钱少拿了一半，怎么又说是为我好？

本周，围绕这类迷惑的发问和解答，成功地将一个已经实行了一年多的医保个人账户改革，从冷知识论成了热知识。

从左口袋去了右口袋

对退休人士有利，这并不是糊弄之词。

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了中国医保的基本模式：一个基金，两个账户。

账户1名为统筹账户，实行现收现付制。当年收了多少，这一年就付多少，账户属于全体缴费人统筹共济，“一人有难，大家平摊”，主要使用场景在医院，尤其是住院。

账户2名为个人账户，资金归个人所有，还能积累，可视作一个有特殊消费条件的强制储蓄，主要使用场景在药店、门诊。

但问题也就来了。

数据显示，2021年末，我国职工医保的参保人数为35431万人，当年个人账户结余资金达到了1713.61亿元，经年累计结余资金达到了11753.98亿元，人均累计结余达到3358元。

其中，80%以上的个人账户沉淀资金属于在职员工尤其是年轻职工，他们医疗开销少、存得多；余下20%的账户属于体弱多病者，他们个人账户里的钱完全不经花。

两个账户所占的比重，以2019年的数据为例，个人账户占比接近40%，都是些不活跃的死钱。

医保个人账户改革的操作，是想改变两个账户的结构，做到个人账户里的钱更少，而统筹账户的钱变得更多。

具体方法是：改革前，原本个人缴费和单位缴费的30%都会进入到个人账户里，供人们结存开支；改革后，仅只有个人缴费的30%还是走原路，单位缴费的部分将去往统筹账户。

门诊共济

把医保个人账户里的钱调剂走一半，除了给统筹账户里添砖加瓦，也相应地配套了一个新的举措——“门诊共济保障机制”。

改革前，门诊就医费用，先用个人账户支付，不够的部分由个人自费承担；改革后，门诊就医也能享受一定比例的报销，这就是门诊共济。

这样一来，个人账户里分出去的钱，变成了统筹账户里的“报销额度”，分配给了需要看病的人。

对个体而言，钱少了，对整体而言，保障能力更强了。

各地在推广这项新举措时，都会配以相关实操案例。

比如，广东省强调了“报销比例”。

退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

而武汉用对比的方式，解释了什么是“看着少了，其实多了”。

参保人周某，退休人员，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

然而，门诊共济尴尬就尴尬在“门诊”两个字上，尤其对于许多慢性病患者而言，用个人账户去药店买药才是生活的寻常，如今都要到医院门诊，人多、程序复杂、费神费力，一件好事反倒成了麻烦事。

是基金的还是个人的？

麻烦是需要一步一步去解决的。

“牵一发而动全身”，这是所有改革者都要面临的两难境地，医保基金改革也不例外。

医保的统筹账户要想保障它想保障的人群，还需要让它的覆盖范围走出医院，走向药店。

2月15日晚，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，宣布将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。

所谓定点零售药店，就是我们经常看到的“医保定点药店”，过去只能用个人账户支付，改革后也能用统筹账户进行报销。

从便民角度来说，这样的药店自然是越多越好。

认同这套逻辑的人，已经在A股市场得到了收益，本周医药零售股、尤其是拥有不少医保定点药店的，涨幅都很喜人。

除此之外，还有其他一些配套，如电子处方流转（便于门诊到药店直接取药）、互联网医院的升级（复诊）、智能支付升级等等，都是能让改革更丝滑的举措。

不过，在这件事上，还需要配套的，是解除人们对医保账户的误读。

我们很少会用更精确的全名来形容它，医保个人账户的全名是医保基金个人账户。

“基金”二字一出，是在提醒我们，关于这个账户的产权问题。

学界对此也是争论不休，不少医保专家认为，个人账户资金产权属性是医保基金，而非个人所有。

但1998年的文件中，提及个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，这就让个人账户又有了属于个人财产的重要依据。

有心人发现，在2010年颁布的中国首部《社会保险法》中，医保个人账户的提法并未出现在法案中。当时有专家认为：不做界定本身，或就是对取消个人账户的一次铺垫。

也有人认为，淡化的目的，只是表明改革不会很剧烈，而是走渐进式。

更有说服力的理由，还是回归到了社保本身的作用上。激进的观点认为，应该全面取消个人账户，因为它的存在“违背常识”，未能落实医保互助共济原则。

当然，这些年轻人看了都头大的道理，还是需要向老百姓尤其是关注此事的中老年人耐心解释清楚，以免存了误会不说，还不小心给谣言递了刀子。

TWO

声音

很少有谷歌人开始工作时认为他们是在为客户或用户服务，他们通常服务于一些流程或一些技术……这是一个封闭的世界，几乎每个人都只为其他Google员工工作，反馈循环基于你的同事和经理对你工作的看法。

——Praveen Seshadri（谷歌前员工）

近期人们有多追捧ChatGPT，谷歌就有多丢脸。而这家巨无霸公司在本周还遭遇了一位前谷歌员工Seshadri的长文吐槽。

文章里，他提到，尽管谷歌拥有17.5万名有能力且薪酬丰厚的员工，但他们每季度、每年完成的工作很少。

他形容自己的前同事们：“像老鼠一样，他们被困在批准、启动流程、法律审查、绩效审查、执行审查、文件、会议、错误报告、分类、OKR、H1计划之后的H2计划、全体会议和不可避免的重组的迷宫中。”

简言之，他笔下的昔日全球最性感科技公司，也不可避免地染上了大公司病，官僚主义在全司盛行。

这些吐槽搭配本周另一些消息就显得更有说服力了：一位知情人士告诉媒体，最近爆红的ChatGPT 获得了至少五名前谷歌研究人员的助力。

媒体还引用了谷歌AI部门两名前员工对老东家的评价——公司文化已经变得令人昏昏欲睡。

事实究竟如何，尚难定论。

不过，一位资深业内人士曾告诉小巴，ChatGPT的成功给行业的启示不仅在于技术上的突破，更是一种精神上的敲打。

他说：“实际上谷歌与OpenAI采用的是同一套方法在进行运作AI，业内许多人也都用这个方法，但是OpenAI非常具有工匠精神，它用大量的工程人员认认真真去死磕这个事情，这是一个工程上面的巨大成功。”

暗示地也够明显了：后来居上者，比你更努力。

在2013年《致股东的公开信》中，谷歌联合创始人拉里·佩奇就曾担心，随着谷歌发展速度减缓、越发靠流程推动，以及行为越来越像大型企业，“我们被时代淘汰的噩梦将有可能变为现实”。

带着焦虑，谷歌做了一系列总结。

2015年，一本由谷歌CEO埃里克·施密特、产品负责人乔纳森·罗森伯格参与创作的《重新定义公司——谷歌是如何运营的》出版发行。

书里总结了大量谷歌为不得大公司病而做出的努力与实践，书的结尾提到，立志成为一本讲述如何在21世纪打造成功企业的书籍，谷歌责无旁贷，希望给大家提供一些如何在剧变中自保以及如何理解变化的建议。

——但当手术刀指向自己时，这次谷歌又会给出什么建议呢？期待它的下一个“责无旁贷”。

THREE

数据

春运40天全国铁路累计发送旅客3.48亿人次，日均发送870万人次，其中有11天单日旅客发送量超千万人次。（央视新闻）

情人节的第二天，2月15日，自1月7日起，历时40天的兔年春运才算正式告一段落。

这是一个值得关注的40天。

40天里，有压抑了三年被释放的欲望，也有一串具备指向性的数据，帮我们与2019年做对齐。

国务院联防联控机制春运工作专班数字显示，春运40天，全国预计发送旅客15.95亿人次，比去年同期增长50.5%，但仅恢复至2019年的53.5%。

交通运输部数据显示，2023年春运期间，高速公路小客车流量创历史新高。全国高速公路小客车流量累计11.84亿辆次，载客量约为31.38亿人次，比2022年同期增长18.6%，比2019年同期增长17.2%。

今年春运单日售票量最高达到1325万张，高峰时1秒钟售出车票超过1000张，接近2019年同期峰值。

据民航局运输司副司长商可佳在16日举行的发布会上介绍，2023年春运中，民航运输旅客5523万人次，日均客运量138万人次，同比去年春运增长39%，恢复至2019年同期的76%。

FOUR

人物

華興資本控股有限公司（「本公司」，連同其附屬公司統稱「本集團」）的董事會 （「董事會」）得悉本公司暫時無法與包凡先生（「包先生」），本公司董事會主席、 執行董事、首席執行官和控股股東，取得聯繫。董事會並不知悉任何資料顯示 包先生失去聯絡一事與或可能與本集團的業務和╱或運作有關，而本集團目前業務及運作維持正常。

（以上内容节选自华兴资本控股2月16日晚间在港交所的公告）

光头，戴着一副细框眼镜，斯文中又带着明显的江湖气。

字母榜在《包凡倒在春风里》一文中形容：那是一个“悍匪式的光头”。

无论在哪个场合，包凡这个标志性的长相很难让人不留下深刻印象。

更何况，他帮助那对接融资的公司们，都如此赫赫有名：京东、爱奇艺、陌陌、微博、拼多多、快手、搜狗等等。

更著名的，当然是他的“红娘”身份：撮合了滴滴和快的的合并，完成了58与赶集的合并，又让美团和点评融为了一体。

包凡促成并见证了中国互联网产业的烈火烹油花团锦簇，但即便是在互联网创投不景气的岁月里，他的发言依然能被业内转发朋友圈，用以鼓舞人心。

但意料不到的是本周，他在朋友圈的出场方式却是“无法出场”。

据财新独家报道，2月16日晚间，财新记者打包凡电话和微信都无法接通，其亲自创立的华兴资本也在晚间公告：暂时无法与包凡取得联系。

财新、钛媒体等在报道包凡失联时，都提到了另一位去年已失联的丛林。

据财新独家确认，华兴资本控股总裁兼华兴证券（香港）董事长丛林已于2022年9月上旬“失联”，这是继他在2022年2月“失联”后再次失联，财新判断丛林这次很难“全身而退”。

钛媒体也放出独家消息：据接近华兴资本的相关人士透露，包凡此次失联事件，主要与华兴资本控股集团前总裁丛林在船舶租赁业务上的违规操作有关，包凡个人因配合调查被带走。

相较于包凡的高调经历，人们对这位丛林却甚少了解。

华兴资本是以押注新经济闻名，而丛林却是个“老工行人”，自1990年便加入工行。2020年应包凡邀请来到华兴。知情人士称，丛林来了后，为其特别设了一个职务，说是分管投行，但其实很少参与实际业务和管理。

“当时华兴看重的主要是他在工行体系内的资源。”

如今这份资源看起来，倒是略显烫手了。

本篇作者 | 和风月半 | 当值编辑 | 何梦飞

责任编辑 | 何梦飞 | 主编 | 郑媛眉 | 图源 | VCG

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新闻8点见丨医保改革后职工个人账户划入减少？国家医保局答疑

作者：新京报

发布时间：2023-02-26 07:43

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【热点】

医保改革后职工个人账户划入减少?国家医保局答疑

此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。(国家医保局网站)

内蒙古煤矿坍塌事故东西两侧救援通道已全部打通

视频/新京报

2月25日，内蒙古新井煤业露天煤矿坍塌事故救援进入第四天，记者在现场看到，根据专家组制定的救援方案，坍塌体东西两侧救援通道已经全部打通，更多机械进入现场进行不间断救援。从全国调集的多部边坡雷达也已布设，保障救援安全。(央视新闻客户端)

港媒称蔡天凤案主谋是前夫的父亲：曾任职警员，与两个儿子商议谋财害命

2月25日，据港媒报道，香港大埔龙尾村发生碎尸案死者为谭仔米线创办人儿媳妇、香港名媛蔡天凤。警方已拘留蔡天凤前夫和前夫一家4人。警方初步调查，死者与其前夫一家有巨额金钱纠纷，涉及金额数以千万计，有人不满处理财产方式而动杀机。据港媒消息，主谋是曾任职警员的前夫父亲，他与两名儿子商议谋财害命。案发当日，前夫哥哥接蔡天凤去接女儿，先在车上迷晕蔡天凤，再送她到村屋落实杀人计划。(@九派新闻)

李秋平辞去赣州市第六届人大代表职务，此前被通报涉嫌猥亵

赣州市第六届人民代表大会代表名额为549名。至2023年1月8日市六届人大常委会第十四次会议时，实有代表532名。之后，安远县选出的李秋平辞去了赣州市第六届人民代表大会代表职务。根据有关法律规定，其代表资格终止。赣州市第六届人民代表大会代表现在实有531名。(赣州人大官微)

【本地】

气温回升，北京新发地市场蔬菜价格波动下行

随着气温逐渐回升，北京新发地市场蔬菜上市量明显增加。新发地供图

数据显示，上周同期(2月18日)新发地市场蔬菜加权平均价为4.43元/公斤，2月25日为4.31元/公斤，蔬菜价格整体出现下降。从目前价格走势来看，近期蔬菜供应正在逐渐充实，总体形势快速向好，蔬菜整体价格仍然会表现出波动下行走势。(新京报)

强迫学生献血?首都师范大学辟谣：“怎么可能”

2月24日晚，一条“首都师范大学强迫学生献血”的消息在网络上流传，消息的真实性引发网友质疑。25日，首都师范大学通过官方微博回应此事，并辟谣表示“怎么可能”“2023年了!还有这种事?”(新京报)

【时政】

中国国防部派团赴欧洲举行机制性对话磋商

中国国防部派团于2月16日至25日赴匈牙利、德国、欧盟和北约总部举行机制性对话磋商，重点就发展双边防务关系进行商讨，围绕共同关心的国际和地区安全问题深入交换意见，增进了双方了解和互信。(@国防部发布微博)

国台办：公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理

国台办发言人朱凤莲2月25日答记者问。问：据悉，台南学甲88枪案犯罪嫌疑人洪政军、孔祥志已被遣返回台。请予证实。答：2023年1月，台湾居民洪政军、孔祥志因非法进入大陆被公安机关抓获。为打击犯罪，保障两岸人民生命财产安全，维护两岸交流秩序，公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理。(央视新闻)

第四架“鲲龙”AG600M首飞成功

视频/新京报

2月25日，由我国航空工业自主研制的第四架大型灭火/水上救援水陆两栖飞机“鲲龙”AG600M在广东珠海首次飞行成功。这是研制批全状态新构型灭火机中最后一架完成首飞的AG600M飞机，其首次飞行标志着AG600M研制批全面进入适航取证试飞。(人民日报客户端)

中疾控：去年12月以来共发现本土重点关注变异株22例

2022年12月1日至2023年2月23日，全国共报送18618例本土病例新冠病毒基因组有效序列，全部为奥密克戎变异株，共存在36个进化分支。主要流行株为BA.5.2.48(60.5%)和BF.7.14(28.9%)。共发现本土重点关注变异株22例，其中，1例XBB.1，5例XBB.1.5，4例BQ.1，5例BQ.1.1，1例BQ.1.1.17，4例BQ.1.2和2例BQ.1.8。(中疾控)

【社会】

商丘公交司机：前几个月没发的工资全部已发

2月23日，河南商丘公交公众号发布通告，称拟于3月1日起暂停运营商丘市市区公交线路。随后该公司发布第二条公告，称不会停运并表示道歉。25日下午3时许，一位公交车司机告诉记者，“工资已发，全给发了。”之前几个月未发的工资已经全部发了下来。(@齐鲁晚报)

女子摆拍家暴视频被封号，行拘10日

安徽阜阳。2月23日，女子谭某发布自己被前夫家暴的视频引发关注，经证实是剧本，其称已报警系说谎。25日记者获悉，当事人谭某因违反治安管理处罚法被依法行政拘留十日。其家中完整监控显示，被“家暴”前一个小时谭某与前夫多次演练，拍摄完后二人说说笑笑，后前夫躺在沙发上看电视。当事人谭某出镜道歉：为博流量喊来前夫摆拍，很后悔，大家不要和我学。社交平台已封号、下架视频，号召网友监督。(@澎湃新闻)

女子上海高铁站内打骂女童，警方：系母女，孩子脸部伤痕为摔伤

视频/新京报

2月24日，有网友在社交媒体爆料称，一女子在高铁站候车厅内当众打骂一女童。2月25日，记者从上海铁路公安处虹桥站派出所获悉，两人系母女关系，民警已对刘某进行批评教育，刘某已认识到自己的错误。经核实，警方确认女童脸上的伤属于摔伤，并非人为虐待。警方已向女童奶奶了解情况，孩子目前在山东，身体状态和精神状况良好。同时，警方也正与女童所在地派出所沟通，今后将持续关注其情况。(新京报)

为推销会员卡，常德一超市宣称一元纸币将退出历史舞台

近日，有网友反映“被超市告知‘央行正式通知：一元纸币将退出历史舞台’”。24日，涉事超市回应称，情况属实，顾客可免费办理会员卡。央行金融服务热线客服回复记者：目前第五套人民币一元纸币依然在流通，不存在收回情况。常德市西湖管理区市监局回应：“工作人员将介入调查。”(@上游新闻)

【财经】

巴奴毛肚火锅创始人杜中兵回复“富硒土豆”事件，称暂不考虑降价

2月24日晚，巴奴毛肚火锅创始人杜中兵在微博上对“巴奴富硒土豆”事件进行回复。杜中兵称，巴奴售卖的“富硒土豆”不仅包含了产品本身的价值，也包含了环境价值、服务价值以及全供应链(研发、采购、加工、品控、仓储、物配)的价值，所以巴奴暂时不考虑降价，并持续为顾客创造有价值的产品。(新京报)

【文体】

世界极限运动会(中国)滑雪巡回赛总决赛苏翊鸣夺冠

25日，世界极限运动会(中国)(X GAMES CHINA)2022滑雪巡回赛总决赛在吉林省吉林市北大湖滑雪度假区落幕，苏翊鸣以91.67分获得冠军。姜鑫杰以79.67分获得亚军，荣格以76.33分获得季军。(新华社)

霹雳舞首场奥运积分赛，中国姑娘刘清漪击败日本选手夺冠

刘清漪为中国霹雳舞队开了个好头。图/中国霹雳舞国家队微博

2月25日，2023年霹雳舞奥运积分赛世界系列赛日本北九州站收官，中国选手刘清漪在女子组决赛中2比1战胜现世界排名第一的日本选手Ami，为中国霹雳舞队赢得今年首个重要赛事的“开门红”。这是今年首场奥运积分赛事，也是中国霹雳舞国家队正式成立后的第一场重要赛事。(新京报)

【国际】

日本百年温泉旅馆被曝半年不换水 细菌超标3700倍

24日，日本一家百年温泉旅馆被曝出丑闻。原来在这家老字号旅馆内，原本至少一周换一次的温泉水，半年才换一次，导致军团菌超标3700倍，并已有客人感染就医。日媒称，军团菌可引起急性呼吸道传染病等病症，严重时会出现呼吸衰竭等症状，甚至导致死亡。(@央视财经)

美国内华达州一架医疗服务飞机坠毁 机上5人死亡

当地时间2月24日晚，一架医疗服务飞机在美国内华达州莱昂县附近坠毁，机上5人全部遇难。遇难者包括飞行员、护士、护理人员、一名患者和一名患者家属。目前，莱昂县警方和消防局正在与美国国家运输安全委员会协调，对事故进一步开展调查并确定坠机原因。(央视新闻)

编辑 艾峥 校对 赵琳

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医保个人账户将来会取消？专家回应

作者：产品可靠性报告

发布时间：2023-02-27 10:30

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今年2月，职工医保门诊共济改革因减少了划入个人账户资金引发了部分参保人的高度关注，医保个人账户下一步的改革方向也成为大家关心的问题。

25日，针对部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑等方面的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。

国家医疗保障局有关司负责人表示，此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

一位参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，医保个人账户是特定历史时期的产物，它存在的“先天缺陷”已经无法适应当前医疗保障的形势，这是医保界的共识。在门诊共济改革政策讨论的时候，至少有一半专家建议直接取消个人账户，将全部资金用于建立门诊统筹，但考虑到社会的接受度，最终文件采取了当前这个过渡性的方案。

虽然以门诊统筹来替代不完美的个人账户是改革的大方向，但第一财经采访的专家们均认为，按照“改革职工基本医疗保险个人账户”的相关政策要求，我国在当前和未来一段时期内职工医保个人账户不会取消。

医保个人账户难以满足“保健康”需要

我国职工医保制度实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）标志着我国职工医保制度正式建立，实施了40多年的公费、劳保医疗制度终结。

《决定》采取了用人单位和职工共同缴费的筹资机制，其中单位费率为工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，单位与个人缴费责任分担比例约为3：1。

具体而言，就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。《决定》将单位缴费进入个人账户的比例最终确定为30%左右，在这个文件之前的几年，有试点文件还曾提出单位缴费部分划到个人账户不低于50%。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，当年在基本医保制度设立个人账户是中国的独创，起因主要是当时在医保基金保障水平不太高的情况下，通过设立个人账户来制定自我约束的机制，但运行了20多年后，个人账户出现了很多问题，其中最突出的就是公平性很弱，年轻人和身体好的，个人账户中存了大量结余，但身体不好或是有慢性病的老年人，个人账户的钱是不够的。

东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓认为，我国1998年建立的“统账结合”模式是医疗保险制度全面改革与创新的肇始，是医保制度历史必然和改革的现实最佳选择，符合当时社会经济发展的现实国情和医疗保障制度建设的具体需求。但随着社会经济的发展和人口结构的变化，医保制度完善和政策优化改进也面临挑战，提出了更高的改革要求。

关于我国为什么要启动职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局有关司负责人表示，随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要，具体表现在“三个不适应”，即不适应日益慢性病化的疾病谱，不适应医疗技术的飞速进步，不适应我国老龄化发展趋势。

数据显示，全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。2001年到2021年，门诊服务量快速增长，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，增长了312%。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。

中国政法大学社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用。

“但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且也不符合医疗保险‘保大不保小’的原则，因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。”娄宇说。

唤起沉睡的1.2万亿元个账资金

国家医保局从2018年开始谋划改革工作，经过反复论证、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社会广泛公开征求意见。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，下称《指导意见》），改革正式启动。

张晓表示，门诊共济制度改革的目标明确要实现社会互助共济保障，发挥和提高基金的使用效率，提高真正需要医疗保障的参保职工待遇保障。

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，统筹基金（含生育保险）当期结存2542.77亿元，累计结存（含生育保险）17685.74亿元。2021年，职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。据此测算，个人账户积累的资金占到职工医保基金总量（统筹基金加个人账户）的40%。

张晓表示，自2012年以来的十年个人账户每年基金结余的平均增长率在15%左右，基金年平均结余在1006.33亿元左右，近2年的年节余更是在1500亿以上，真正需要门诊医疗保障的参保人群得不到更好的保障，而一些地区医保个人账户的基金还存在被不合规地滥用和误用，未能发挥医疗基金共济保障的应有作用。

国家医疗保障局有关司负责人在答记者问中表示，本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。

改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

国家医保局有关负责人表示，此次改革，将在以下三方面给参保人带来获益。一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。

国家医保局的数据显示，目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。

《指导意见》还特别提出要向患病群众和老年群体倾斜，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。

这位负责人表示，目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。

逐步实现改革目标

张晓表示，《指导意见》提出了五项改革目标任务。一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法；三是规范个人账户使用范围；四是加强监督管理；五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

个人账户改革是此次门诊共济改革最受关注的话题。关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个“不变”和2个“调整”。即个人账户结余的归属不变，在职职工个人缴费的比例、流向不变，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入；按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。

上述负责人指出，个人账户划入方式调整后，个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。

“改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。”他在答记者问中表示。

参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，目前这个过渡性的方案最终要向全部的全国统筹靠拢，但考虑到执行中的难度，这项改革仍需要慎重推进，未来一段时间医保个人账户还会保留。

按照此前公布的时间表，国家医保局要求2021年底各省市要出台本省市的具体实施方案；2022年底要全面建立职工医保门诊统筹制度；2023年门诊共济保障全部改革要到位，进入政策常态运行。

关于下一步改革的重点，国家医保局有关司负责人表示，国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不断细化配套措施。

来源：第一财经

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个人账户“钱”少了会影响医保待遇？专家解读

作者：金台资讯

发布时间：2023-02-16 08:35

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近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

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专访卫生政策专家俞卫：医保个人账户改革平稳落地的关键有哪些？

作者：第一财经

发布时间：2023-02-17 16:17

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一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。 其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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医保改革六大焦点：为何要减少个人账户划入？短期“吃亏”能否换来长远实惠？

作者：中国青年网

发布时间：2023-02-17 07:32

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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。

在具体措施上，原来由职工个人账户使用的范围拓展了，比如，由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用，现在可以由个人账户来支付。

焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？

“改革的目的是提高门诊保障水平，更好化解广大职工的门诊费用负担，只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱，而是减少计入个人账户的资金，用部分个人账户资金置换成门诊统筹。”王宗凡向澎湃新闻记者解释。

据澎湃新闻记者了解，在改革前，国内各地医保个人账户的整体现状是，沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻记者，考虑到上述因素，医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，调动更多资金互助共济，共同分担社会医疗保险，以此增强医保基金的使用效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如，统筹共享账户在许多地方出现赤字，但个人账户中还有结余。”蔡江南在接受澎湃新闻记者采访时说。

据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，改革之前，个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额。数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元。其中，个人账户上的资金过万亿，占了全国基本医保累计结存总额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻记者，一直以来，政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。比如，有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保，允许家庭成员共享账户结余等。“这次影响较大是有的城市方案有些激进，比如，有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满，对此，王超群解释道，参保人感觉到划入个人账户的金额减少了，有不满，这是正常现象，但是要看到，虽然划入个人账户的钱少了，个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了。就算是目前身体好不怎么看病，年龄越大，总还是要看病买药的，所以，国家说要算大账、算长远账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年，老年人在医疗机构的人均花费是8000元，这还没有算老年人药店买药的花费，所以，靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题，是不现实的，也不可能的。”王超群说。

对于如何在医保改革中，平衡个人权益和可持续之间的关系，蔡江南告诉澎湃新闻记者，这是历史遗留问题，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国学习新加坡经验，过早地设立了个人账户，一是不具备参与保险的风险共担功能，二是个人账户结余的体量较大，且医保的资金盘子很分散。

“个人账户在未来肯定要取消，在这个过程中还是要通过逐步改良过渡的方式，比如扩大使用途径、注入资金缩小等，只是即便要减少个人账户的注资，也可以考虑分阶段实施，逐步减少，而不是一次性就减一半。在逐步的改革中，把利益方的冲突缩到最小范围。我相信接下来各地的改革方式会更小心、细致。”蔡江南说。

也有专家对上述观点表示认同，个人账户注入资金逐步减少也能达到效果。

焦点三：短期“吃亏”能否换来长远实惠？

职工医保个人账户计入减少，吃亏了吗？

邓之东向澎湃新闻记者表示，改革后，短期看个人账户划入金额会减少，长期看大家并不吃亏。“医改增加了和提高了此前没有的门诊待遇，个人缴费额度不变、个人账户的历史积累也不变且仍归个人使用，同时支付范围进一步扩大，家庭成员之间共济使用，惠及更广范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近日的回应中指出，长远来看，所有参保职工增加普通门诊待遇，部分医保局还出示具体数据和病例进行解释说明。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元，按新政策出台后，多报销了1801.78元。

值得关注的是，并非所有人都能在第一时间明确感受到医保改革后的利好，因为人们权益的置换并非同期实现，对部分人来说有滞后感。

“个人账户计发减少是眼下实实在在看得见的，置换成门诊统筹后，如果你现在不看病，不去门诊统筹报销，就不会有真切的获得感，也就是说人们对利好的感知有时间差。一年之后甚至半年之后，人们对于将个人账户切换成门诊统筹的认识会完全不一样。”王宗凡说，制度的切换需要时间，当人们的观念转变，有了保险的观念，有了风险共担的意识，个账进一步改革就会水到渠成。

焦点四：这场改革谁受益？

在这场改革中，谁更受益呢？王超群向澎湃新闻记者坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

即便如此，在这场个账计入减少的大讨论中，有退休人员提出异议，对个人账户划入金额减少有意见。比如，改革后，武汉市退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南向澎湃新闻记者表示：“对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。”

王宗凡也向澎湃新闻记者解释说：“国家政策给退休人员的划入额度大概是当年基本养老金平均水平的2%左右，地方可以根据具体情况确定实际的计入水平，各地的计入比例和金额是有所差异的。武汉改革后计入的标准是2.5%，还略高于国家的标准。另外，更为重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

焦点五：门诊统筹就医购药方便吗？

职工医保改革除了社会大众观念的改变，还应做好配套措施。在采访中，上述专家就向澎湃新闻记者提及，人们对新建的门诊统筹就医购药不方便有所诟病。

“改革后，人们就医频率高，滥用门诊服务的机会多，门诊服务的医保管控也是问题，后续如何管理好门诊统筹，保障门诊统筹额可持续，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。具体到民众的“买药”问题，国家医保局在2月15日晚印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提及积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方上，武汉市医保局也在15日发布关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

“国家医保局通知的目的是推动地方在实施改革过程中，扩大药店纳入门诊统筹范围的同时也加强对药店的管理，包括预算管理、协议管理和监管，防范药店药品的滥用和欺诈。”王宗凡说。

焦点六：医保基金资金够用吗？

值得关注的是，在质疑“谁吃亏、谁受益”的声音外，还有声音指出，职工医保改革是因为医保基金缺乏资金。

对此，四川、广东等地医保局作出回应。

四川省医保局称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，四川省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

武汉市医保局也表示，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，社会上曾有针对医保基金是否够用的疑问，对此，国家医保局回应，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

另从国家医保局披露的信息来看，2022年1至11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元，同比增长9.2%。

（来源：澎湃新闻）

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20多年来首次！多地启动医保个人账户改革，每月入账少了，门诊共济制度落地

作者：金融界

发布时间：2023-02-17 09:28

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自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

受上述消息影响，2月16日，医药商业股开盘领涨，益丰药房（603939.SH）、健之佳（605266.SH）涨超8％，一心堂（002727.SZ）、漱玉平民（301017.SZ）、老百姓（603883.SH）、大参林（603233.SH）等纷纷高开。

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2％，另一部分是用人单位缴纳医保费的30％（约等于职工工资总额的2％）。改革之后，仅留存个人缴纳的2％，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2％左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

本文源自：时代财经

作者：张羽岐

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个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点

作者：新湖南

发布时间：2023-02-17 20:20

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湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华 郭文韬

门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。

职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……

2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求

“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。

《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

我们用数据说话。

据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。

——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言

“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。

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医保个人账户“缩水”，对我们有什么好处？｜小巴看一周

作者：吴晓波频道

发布时间：2023-02-18 08:38

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社会保险的本意就是互助共济、风险共担，个人账户没有这个功能。

文 / 巴九灵（微信公众号：吴晓波频道）

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事件

“原本每个月有260.93元，现在只有83块了。”近日，某二线城市的一位退休人员发现，自己医保个人账户每个月的计入金额缩水了一半。

他们找到相关人士，了解到事情的起因，是由于2023年2月，医保个人账户改革正式在全国铺开。

他们被告知——“这是一件对退休人士非常有利”的事。

账户上的钱少拿了一半，怎么又说是为我好？

本周，围绕这类迷惑的发问和解答，成功地将一个已经实行了一年多的医保个人账户改革，从冷知识论成了热知识。

从左口袋去了右口袋

对退休人士有利，这并不是糊弄之词。

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了中国医保的基本模式：一个基金，两个账户。

账户1名为统筹账户，实行现收现付制。当年收了多少，这一年就付多少，账户属于全体缴费人统筹共济，“一人有难，大家平摊”，主要使用场景在医院，尤其是住院。

账户2名为个人账户，资金归个人所有，还能积累，可视作一个有特殊消费条件的强制储蓄，主要使用场景在药店、门诊。

但问题也就来了。

数据显示，2021年末，我国职工医保的参保人数为35431万人，当年个人账户结余资金达到了1713.61亿元，经年累计结余资金达到了11753.98亿元，人均累计结余达到3358元。

其中，80%以上的个人账户沉淀资金属于在职员工尤其是年轻职工，他们医疗开销少、存得多；余下20%的账户属于体弱多病者，他们个人账户里的钱完全不经花。

两个账户所占的比重，以2019年的数据为例，个人账户占比接近40%，都是些不活跃的死钱。

医保个人账户改革的操作，是想改变两个账户的结构，做到个人账户里的钱更少，而统筹账户的钱变得更多。

具体方法是：改革前，原本个人缴费和单位缴费的30%都会进入到个人账户里，供人们结存开支；改革后，仅只有个人缴费的30%还是走原路，单位缴费的部分将去往统筹账户。

门诊共济

把医保个人账户里的钱调剂走一半，除了给统筹账户里添砖加瓦，也相应地配套了一个新的举措——“门诊共济保障机制”。

改革前，门诊就医费用，先用个人账户支付，不够的部分由个人自费承担；改革后，门诊就医也能享受一定比例的报销，这就是门诊共济。

这样一来，个人账户里分出去的钱，变成了统筹账户里的“报销额度”，分配给了需要看病的人。

对个体而言，钱少了，对整体而言，保障能力更强了。

各地在推广这项新举措时，都会配以相关实操案例。

比如，广东省强调了“报销比例”。

退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

而武汉用对比的方式，解释了什么是“看着少了，其实多了”。

参保人周某，退休人员，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

然而，门诊共济尴尬就尴尬在“门诊”两个字上，尤其对于许多慢性病患者而言，用个人账户去药店买药才是生活的寻常，如今都要到医院门诊，人多、程序复杂、费神费力，一件好事反倒成了麻烦事。

是基金的还是个人的？

麻烦是需要一步一步去解决的。

“牵一发而动全身”，这是所有改革者都要面临的两难境地，医保基金改革也不例外。

医保的统筹账户要想保障它想保障的人群，还需要让它的覆盖范围走出医院，走向药店。

2月15日晚，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，宣布将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。

所谓定点零售药店，就是我们经常看到的“医保定点药店”，过去只能用个人账户支付，改革后也能用统筹账户进行报销。

从便民角度来说，这样的药店自然是越多越好。

认同这套逻辑的人，已经在A股市场得到了收益，本周医药零售股、尤其是拥有不少医保定点药店的，涨幅都很喜人。

除此之外，还有其他一些配套，如电子处方流转（便于门诊到药店直接取药）、互联网医院的升级（复诊）、智能支付升级等等，都是能让改革更丝滑的举措。

不过，在这件事上，还需要配套的，是解除人们对医保账户的误读。

我们很少会用更精确的全名来形容它，医保个人账户的全名是医保基金个人账户。

“基金”二字一出，是在提醒我们，关于这个账户的产权问题。

学界对此也是争论不休，不少医保专家认为，个人账户资金产权属性是医保基金，而非个人所有。

但1998年的文件中，提及个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，这就让个人账户又有了属于个人财产的重要依据。

有心人发现，在2010年颁布的中国首部《社会保险法》中，医保个人账户的提法并未出现在法案中。当时有专家认为：不做界定本身，或就是对取消个人账户的一次铺垫。

也有人认为，淡化的目的，只是表明改革不会很剧烈，而是走渐进式。

更有说服力的理由，还是回归到了社保本身的作用上。激进的观点认为，应该全面取消个人账户，因为它的存在“违背常识”，未能落实医保互助共济原则。

当然，这些年轻人看了都头大的道理，还是需要向老百姓尤其是关注此事的中老年人耐心解释清楚，以免存了误会不说，还不小心给谣言递了刀子。

TWO

声音

很少有谷歌人开始工作时认为他们是在为客户或用户服务，他们通常服务于一些流程或一些技术……这是一个封闭的世界，几乎每个人都只为其他Google员工工作，反馈循环基于你的同事和经理对你工作的看法。

——Praveen Seshadri（谷歌前员工）

近期人们有多追捧ChatGPT，谷歌就有多丢脸。而这家巨无霸公司在本周还遭遇了一位前谷歌员工Seshadri的长文吐槽。

文章里，他提到，尽管谷歌拥有17.5万名有能力且薪酬丰厚的员工，但他们每季度、每年完成的工作很少。

他形容自己的前同事们：“像老鼠一样，他们被困在批准、启动流程、法律审查、绩效审查、执行审查、文件、会议、错误报告、分类、OKR、H1计划之后的H2计划、全体会议和不可避免的重组的迷宫中。”

简言之，他笔下的昔日全球最性感科技公司，也不可避免地染上了大公司病，官僚主义在全司盛行。

这些吐槽搭配本周另一些消息就显得更有说服力了：一位知情人士告诉媒体，最近爆红的ChatGPT 获得了至少五名前谷歌研究人员的助力。

媒体还引用了谷歌AI部门两名前员工对老东家的评价——公司文化已经变得令人昏昏欲睡。

事实究竟如何，尚难定论。

不过，一位资深业内人士曾告诉小巴，ChatGPT的成功给行业的启示不仅在于技术上的突破，更是一种精神上的敲打。

他说：“实际上谷歌与OpenAI采用的是同一套方法在进行运作AI，业内许多人也都用这个方法，但是OpenAI非常具有工匠精神，它用大量的工程人员认认真真去死磕这个事情，这是一个工程上面的巨大成功。”

暗示地也够明显了：后来居上者，比你更努力。

在2013年《致股东的公开信》中，谷歌联合创始人拉里·佩奇就曾担心，随着谷歌发展速度减缓、越发靠流程推动，以及行为越来越像大型企业，“我们被时代淘汰的噩梦将有可能变为现实”。

带着焦虑，谷歌做了一系列总结。

2015年，一本由谷歌CEO埃里克·施密特、产品负责人乔纳森·罗森伯格参与创作的《重新定义公司——谷歌是如何运营的》出版发行。

书里总结了大量谷歌为不得大公司病而做出的努力与实践，书的结尾提到，立志成为一本讲述如何在21世纪打造成功企业的书籍，谷歌责无旁贷，希望给大家提供一些如何在剧变中自保以及如何理解变化的建议。

——但当手术刀指向自己时，这次谷歌又会给出什么建议呢？期待它的下一个“责无旁贷”。

THREE

数据

春运40天全国铁路累计发送旅客3.48亿人次，日均发送870万人次，其中有11天单日旅客发送量超千万人次。（央视新闻）

情人节的第二天，2月15日，自1月7日起，历时40天的兔年春运才算正式告一段落。

这是一个值得关注的40天。

40天里，有压抑了三年被释放的欲望，也有一串具备指向性的数据，帮我们与2019年做对齐。

国务院联防联控机制春运工作专班数字显示，春运40天，全国预计发送旅客15.95亿人次，比去年同期增长50.5%，但仅恢复至2019年的53.5%。

交通运输部数据显示，2023年春运期间，高速公路小客车流量创历史新高。全国高速公路小客车流量累计11.84亿辆次，载客量约为31.38亿人次，比2022年同期增长18.6%，比2019年同期增长17.2%。

今年春运单日售票量最高达到1325万张，高峰时1秒钟售出车票超过1000张，接近2019年同期峰值。

据民航局运输司副司长商可佳在16日举行的发布会上介绍，2023年春运中，民航运输旅客5523万人次，日均客运量138万人次，同比去年春运增长39%，恢复至2019年同期的76%。

FOUR

人物

華興資本控股有限公司（「本公司」，連同其附屬公司統稱「本集團」）的董事會 （「董事會」）得悉本公司暫時無法與包凡先生（「包先生」），本公司董事會主席、 執行董事、首席執行官和控股股東，取得聯繫。董事會並不知悉任何資料顯示 包先生失去聯絡一事與或可能與本集團的業務和╱或運作有關，而本集團目前業務及運作維持正常。

（以上内容节选自华兴资本控股2月16日晚间在港交所的公告）

光头，戴着一副细框眼镜，斯文中又带着明显的江湖气。

字母榜在《包凡倒在春风里》一文中形容：那是一个“悍匪式的光头”。

无论在哪个场合，包凡这个标志性的长相很难让人不留下深刻印象。

更何况，他帮助那对接融资的公司们，都如此赫赫有名：京东、爱奇艺、陌陌、微博、拼多多、快手、搜狗等等。

更著名的，当然是他的“红娘”身份：撮合了滴滴和快的的合并，完成了58与赶集的合并，又让美团和点评融为了一体。

包凡促成并见证了中国互联网产业的烈火烹油花团锦簇，但即便是在互联网创投不景气的岁月里，他的发言依然能被业内转发朋友圈，用以鼓舞人心。

但意料不到的是本周，他在朋友圈的出场方式却是“无法出场”。

据财新独家报道，2月16日晚间，财新记者打包凡电话和微信都无法接通，其亲自创立的华兴资本也在晚间公告：暂时无法与包凡取得联系。

财新、钛媒体等在报道包凡失联时，都提到了另一位去年已失联的丛林。

据财新独家确认，华兴资本控股总裁兼华兴证券（香港）董事长丛林已于2022年9月上旬“失联”，这是继他在2022年2月“失联”后再次失联，财新判断丛林这次很难“全身而退”。

钛媒体也放出独家消息：据接近华兴资本的相关人士透露，包凡此次失联事件，主要与华兴资本控股集团前总裁丛林在船舶租赁业务上的违规操作有关，包凡个人因配合调查被带走。

相较于包凡的高调经历，人们对这位丛林却甚少了解。

华兴资本是以押注新经济闻名，而丛林却是个“老工行人”，自1990年便加入工行。2020年应包凡邀请来到华兴。知情人士称，丛林来了后，为其特别设了一个职务，说是分管投行，但其实很少参与实际业务和管理。

“当时华兴看重的主要是他在工行体系内的资源。”

如今这份资源看起来，倒是略显烫手了。

本篇作者 | 和风月半 | 当值编辑 | 何梦飞

责任编辑 | 何梦飞 | 主编 | 郑媛眉 | 图源 | VCG

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新闻8点见丨医保改革后职工个人账户划入减少？国家医保局答疑

作者：新京报

发布时间：2023-02-26 07:43

快照：

【热点】

医保改革后职工个人账户划入减少?国家医保局答疑

此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。(国家医保局网站)

内蒙古煤矿坍塌事故东西两侧救援通道已全部打通

视频/新京报

2月25日，内蒙古新井煤业露天煤矿坍塌事故救援进入第四天，记者在现场看到，根据专家组制定的救援方案，坍塌体东西两侧救援通道已经全部打通，更多机械进入现场进行不间断救援。从全国调集的多部边坡雷达也已布设，保障救援安全。(央视新闻客户端)

港媒称蔡天凤案主谋是前夫的父亲：曾任职警员，与两个儿子商议谋财害命

2月25日，据港媒报道，香港大埔龙尾村发生碎尸案死者为谭仔米线创办人儿媳妇、香港名媛蔡天凤。警方已拘留蔡天凤前夫和前夫一家4人。警方初步调查，死者与其前夫一家有巨额金钱纠纷，涉及金额数以千万计，有人不满处理财产方式而动杀机。据港媒消息，主谋是曾任职警员的前夫父亲，他与两名儿子商议谋财害命。案发当日，前夫哥哥接蔡天凤去接女儿，先在车上迷晕蔡天凤，再送她到村屋落实杀人计划。(@九派新闻)

李秋平辞去赣州市第六届人大代表职务，此前被通报涉嫌猥亵

赣州市第六届人民代表大会代表名额为549名。至2023年1月8日市六届人大常委会第十四次会议时，实有代表532名。之后，安远县选出的李秋平辞去了赣州市第六届人民代表大会代表职务。根据有关法律规定，其代表资格终止。赣州市第六届人民代表大会代表现在实有531名。(赣州人大官微)

【本地】

气温回升，北京新发地市场蔬菜价格波动下行

随着气温逐渐回升，北京新发地市场蔬菜上市量明显增加。新发地供图

数据显示，上周同期(2月18日)新发地市场蔬菜加权平均价为4.43元/公斤，2月25日为4.31元/公斤，蔬菜价格整体出现下降。从目前价格走势来看，近期蔬菜供应正在逐渐充实，总体形势快速向好，蔬菜整体价格仍然会表现出波动下行走势。(新京报)

强迫学生献血?首都师范大学辟谣：“怎么可能”

2月24日晚，一条“首都师范大学强迫学生献血”的消息在网络上流传，消息的真实性引发网友质疑。25日，首都师范大学通过官方微博回应此事，并辟谣表示“怎么可能”“2023年了!还有这种事?”(新京报)

【时政】

中国国防部派团赴欧洲举行机制性对话磋商

中国国防部派团于2月16日至25日赴匈牙利、德国、欧盟和北约总部举行机制性对话磋商，重点就发展双边防务关系进行商讨，围绕共同关心的国际和地区安全问题深入交换意见，增进了双方了解和互信。(@国防部发布微博)

国台办：公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理

国台办发言人朱凤莲2月25日答记者问。问：据悉，台南学甲88枪案犯罪嫌疑人洪政军、孔祥志已被遣返回台。请予证实。答：2023年1月，台湾居民洪政军、孔祥志因非法进入大陆被公安机关抓获。为打击犯罪，保障两岸人民生命财产安全，维护两岸交流秩序，公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理。(央视新闻)

第四架“鲲龙”AG600M首飞成功

视频/新京报

2月25日，由我国航空工业自主研制的第四架大型灭火/水上救援水陆两栖飞机“鲲龙”AG600M在广东珠海首次飞行成功。这是研制批全状态新构型灭火机中最后一架完成首飞的AG600M飞机，其首次飞行标志着AG600M研制批全面进入适航取证试飞。(人民日报客户端)

中疾控：去年12月以来共发现本土重点关注变异株22例

2022年12月1日至2023年2月23日，全国共报送18618例本土病例新冠病毒基因组有效序列，全部为奥密克戎变异株，共存在36个进化分支。主要流行株为BA.5.2.48(60.5%)和BF.7.14(28.9%)。共发现本土重点关注变异株22例，其中，1例XBB.1，5例XBB.1.5，4例BQ.1，5例BQ.1.1，1例BQ.1.1.17，4例BQ.1.2和2例BQ.1.8。(中疾控)

【社会】

商丘公交司机：前几个月没发的工资全部已发

2月23日，河南商丘公交公众号发布通告，称拟于3月1日起暂停运营商丘市市区公交线路。随后该公司发布第二条公告，称不会停运并表示道歉。25日下午3时许，一位公交车司机告诉记者，“工资已发，全给发了。”之前几个月未发的工资已经全部发了下来。(@齐鲁晚报)

女子摆拍家暴视频被封号，行拘10日

安徽阜阳。2月23日，女子谭某发布自己被前夫家暴的视频引发关注，经证实是剧本，其称已报警系说谎。25日记者获悉，当事人谭某因违反治安管理处罚法被依法行政拘留十日。其家中完整监控显示，被“家暴”前一个小时谭某与前夫多次演练，拍摄完后二人说说笑笑，后前夫躺在沙发上看电视。当事人谭某出镜道歉：为博流量喊来前夫摆拍，很后悔，大家不要和我学。社交平台已封号、下架视频，号召网友监督。(@澎湃新闻)

女子上海高铁站内打骂女童，警方：系母女，孩子脸部伤痕为摔伤

视频/新京报

2月24日，有网友在社交媒体爆料称，一女子在高铁站候车厅内当众打骂一女童。2月25日，记者从上海铁路公安处虹桥站派出所获悉，两人系母女关系，民警已对刘某进行批评教育，刘某已认识到自己的错误。经核实，警方确认女童脸上的伤属于摔伤，并非人为虐待。警方已向女童奶奶了解情况，孩子目前在山东，身体状态和精神状况良好。同时，警方也正与女童所在地派出所沟通，今后将持续关注其情况。(新京报)

为推销会员卡，常德一超市宣称一元纸币将退出历史舞台

近日，有网友反映“被超市告知‘央行正式通知：一元纸币将退出历史舞台’”。24日，涉事超市回应称，情况属实，顾客可免费办理会员卡。央行金融服务热线客服回复记者：目前第五套人民币一元纸币依然在流通，不存在收回情况。常德市西湖管理区市监局回应：“工作人员将介入调查。”(@上游新闻)

【财经】

巴奴毛肚火锅创始人杜中兵回复“富硒土豆”事件，称暂不考虑降价

2月24日晚，巴奴毛肚火锅创始人杜中兵在微博上对“巴奴富硒土豆”事件进行回复。杜中兵称，巴奴售卖的“富硒土豆”不仅包含了产品本身的价值，也包含了环境价值、服务价值以及全供应链(研发、采购、加工、品控、仓储、物配)的价值，所以巴奴暂时不考虑降价，并持续为顾客创造有价值的产品。(新京报)

【文体】

世界极限运动会(中国)滑雪巡回赛总决赛苏翊鸣夺冠

25日，世界极限运动会(中国)(X GAMES CHINA)2022滑雪巡回赛总决赛在吉林省吉林市北大湖滑雪度假区落幕，苏翊鸣以91.67分获得冠军。姜鑫杰以79.67分获得亚军，荣格以76.33分获得季军。(新华社)

霹雳舞首场奥运积分赛，中国姑娘刘清漪击败日本选手夺冠

刘清漪为中国霹雳舞队开了个好头。图/中国霹雳舞国家队微博

2月25日，2023年霹雳舞奥运积分赛世界系列赛日本北九州站收官，中国选手刘清漪在女子组决赛中2比1战胜现世界排名第一的日本选手Ami，为中国霹雳舞队赢得今年首个重要赛事的“开门红”。这是今年首场奥运积分赛事，也是中国霹雳舞国家队正式成立后的第一场重要赛事。(新京报)

【国际】

日本百年温泉旅馆被曝半年不换水 细菌超标3700倍

24日，日本一家百年温泉旅馆被曝出丑闻。原来在这家老字号旅馆内，原本至少一周换一次的温泉水，半年才换一次，导致军团菌超标3700倍，并已有客人感染就医。日媒称，军团菌可引起急性呼吸道传染病等病症，严重时会出现呼吸衰竭等症状，甚至导致死亡。(@央视财经)

美国内华达州一架医疗服务飞机坠毁 机上5人死亡

当地时间2月24日晚，一架医疗服务飞机在美国内华达州莱昂县附近坠毁，机上5人全部遇难。遇难者包括飞行员、护士、护理人员、一名患者和一名患者家属。目前，莱昂县警方和消防局正在与美国国家运输安全委员会协调，对事故进一步开展调查并确定坠机原因。(央视新闻)

编辑 艾峥 校对 赵琳

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医保个人账户将来会取消？专家回应

作者：产品可靠性报告

发布时间：2023-02-27 10:30

快照：

今年2月，职工医保门诊共济改革因减少了划入个人账户资金引发了部分参保人的高度关注，医保个人账户下一步的改革方向也成为大家关心的问题。

25日，针对部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑等方面的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。

国家医疗保障局有关司负责人表示，此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

一位参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，医保个人账户是特定历史时期的产物，它存在的“先天缺陷”已经无法适应当前医疗保障的形势，这是医保界的共识。在门诊共济改革政策讨论的时候，至少有一半专家建议直接取消个人账户，将全部资金用于建立门诊统筹，但考虑到社会的接受度，最终文件采取了当前这个过渡性的方案。

虽然以门诊统筹来替代不完美的个人账户是改革的大方向，但第一财经采访的专家们均认为，按照“改革职工基本医疗保险个人账户”的相关政策要求，我国在当前和未来一段时期内职工医保个人账户不会取消。

医保个人账户难以满足“保健康”需要

我国职工医保制度实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）标志着我国职工医保制度正式建立，实施了40多年的公费、劳保医疗制度终结。

《决定》采取了用人单位和职工共同缴费的筹资机制，其中单位费率为工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，单位与个人缴费责任分担比例约为3：1。

具体而言，就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。《决定》将单位缴费进入个人账户的比例最终确定为30%左右，在这个文件之前的几年，有试点文件还曾提出单位缴费部分划到个人账户不低于50%。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，当年在基本医保制度设立个人账户是中国的独创，起因主要是当时在医保基金保障水平不太高的情况下，通过设立个人账户来制定自我约束的机制，但运行了20多年后，个人账户出现了很多问题，其中最突出的就是公平性很弱，年轻人和身体好的，个人账户中存了大量结余，但身体不好或是有慢性病的老年人，个人账户的钱是不够的。

东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓认为，我国1998年建立的“统账结合”模式是医疗保险制度全面改革与创新的肇始，是医保制度历史必然和改革的现实最佳选择，符合当时社会经济发展的现实国情和医疗保障制度建设的具体需求。但随着社会经济的发展和人口结构的变化，医保制度完善和政策优化改进也面临挑战，提出了更高的改革要求。

关于我国为什么要启动职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局有关司负责人表示，随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要，具体表现在“三个不适应”，即不适应日益慢性病化的疾病谱，不适应医疗技术的飞速进步，不适应我国老龄化发展趋势。

数据显示，全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。2001年到2021年，门诊服务量快速增长，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，增长了312%。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。

中国政法大学社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用。

“但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且也不符合医疗保险‘保大不保小’的原则，因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。”娄宇说。

唤起沉睡的1.2万亿元个账资金

国家医保局从2018年开始谋划改革工作，经过反复论证、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社会广泛公开征求意见。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，下称《指导意见》），改革正式启动。

张晓表示，门诊共济制度改革的目标明确要实现社会互助共济保障，发挥和提高基金的使用效率，提高真正需要医疗保障的参保职工待遇保障。

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，统筹基金（含生育保险）当期结存2542.77亿元，累计结存（含生育保险）17685.74亿元。2021年，职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。据此测算，个人账户积累的资金占到职工医保基金总量（统筹基金加个人账户）的40%。

张晓表示，自2012年以来的十年个人账户每年基金结余的平均增长率在15%左右，基金年平均结余在1006.33亿元左右，近2年的年节余更是在1500亿以上，真正需要门诊医疗保障的参保人群得不到更好的保障，而一些地区医保个人账户的基金还存在被不合规地滥用和误用，未能发挥医疗基金共济保障的应有作用。

国家医疗保障局有关司负责人在答记者问中表示，本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。

改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

国家医保局有关负责人表示，此次改革，将在以下三方面给参保人带来获益。一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。

国家医保局的数据显示，目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。

《指导意见》还特别提出要向患病群众和老年群体倾斜，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。

这位负责人表示，目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。

逐步实现改革目标

张晓表示，《指导意见》提出了五项改革目标任务。一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法；三是规范个人账户使用范围；四是加强监督管理；五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

个人账户改革是此次门诊共济改革最受关注的话题。关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个“不变”和2个“调整”。即个人账户结余的归属不变，在职职工个人缴费的比例、流向不变，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入；按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。

上述负责人指出，个人账户划入方式调整后，个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。

“改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。”他在答记者问中表示。

参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，目前这个过渡性的方案最终要向全部的全国统筹靠拢，但考虑到执行中的难度，这项改革仍需要慎重推进，未来一段时间医保个人账户还会保留。

按照此前公布的时间表，国家医保局要求2021年底各省市要出台本省市的具体实施方案；2022年底要全面建立职工医保门诊统筹制度；2023年门诊共济保障全部改革要到位，进入政策常态运行。

关于下一步改革的重点，国家医保局有关司负责人表示，国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不断细化配套措施。

来源：第一财经

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个人账户“钱”少了会影响医保待遇？专家解读

作者：金台资讯

发布时间：2023-02-16 08:35

快照：

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

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专访卫生政策专家俞卫：医保个人账户改革平稳落地的关键有哪些？

作者：第一财经

发布时间：2023-02-17 16:17

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一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。 其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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医保改革六大焦点：为何要减少个人账户划入？短期“吃亏”能否换来长远实惠？

作者：中国青年网

发布时间：2023-02-17 07:32

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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。

在具体措施上，原来由职工个人账户使用的范围拓展了，比如，由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用，现在可以由个人账户来支付。

焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？

“改革的目的是提高门诊保障水平，更好化解广大职工的门诊费用负担，只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱，而是减少计入个人账户的资金，用部分个人账户资金置换成门诊统筹。”王宗凡向澎湃新闻记者解释。

据澎湃新闻记者了解，在改革前，国内各地医保个人账户的整体现状是，沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻记者，考虑到上述因素，医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，调动更多资金互助共济，共同分担社会医疗保险，以此增强医保基金的使用效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如，统筹共享账户在许多地方出现赤字，但个人账户中还有结余。”蔡江南在接受澎湃新闻记者采访时说。

据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，改革之前，个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额。数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元。其中，个人账户上的资金过万亿，占了全国基本医保累计结存总额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻记者，一直以来，政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。比如，有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保，允许家庭成员共享账户结余等。“这次影响较大是有的城市方案有些激进，比如，有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满，对此，王超群解释道，参保人感觉到划入个人账户的金额减少了，有不满，这是正常现象，但是要看到，虽然划入个人账户的钱少了，个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了。就算是目前身体好不怎么看病，年龄越大，总还是要看病买药的，所以，国家说要算大账、算长远账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年，老年人在医疗机构的人均花费是8000元，这还没有算老年人药店买药的花费，所以，靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题，是不现实的，也不可能的。”王超群说。

对于如何在医保改革中，平衡个人权益和可持续之间的关系，蔡江南告诉澎湃新闻记者，这是历史遗留问题，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国学习新加坡经验，过早地设立了个人账户，一是不具备参与保险的风险共担功能，二是个人账户结余的体量较大，且医保的资金盘子很分散。

“个人账户在未来肯定要取消，在这个过程中还是要通过逐步改良过渡的方式，比如扩大使用途径、注入资金缩小等，只是即便要减少个人账户的注资，也可以考虑分阶段实施，逐步减少，而不是一次性就减一半。在逐步的改革中，把利益方的冲突缩到最小范围。我相信接下来各地的改革方式会更小心、细致。”蔡江南说。

也有专家对上述观点表示认同，个人账户注入资金逐步减少也能达到效果。

焦点三：短期“吃亏”能否换来长远实惠？

职工医保个人账户计入减少，吃亏了吗？

邓之东向澎湃新闻记者表示，改革后，短期看个人账户划入金额会减少，长期看大家并不吃亏。“医改增加了和提高了此前没有的门诊待遇，个人缴费额度不变、个人账户的历史积累也不变且仍归个人使用，同时支付范围进一步扩大，家庭成员之间共济使用，惠及更广范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近日的回应中指出，长远来看，所有参保职工增加普通门诊待遇，部分医保局还出示具体数据和病例进行解释说明。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元，按新政策出台后，多报销了1801.78元。

值得关注的是，并非所有人都能在第一时间明确感受到医保改革后的利好，因为人们权益的置换并非同期实现，对部分人来说有滞后感。

“个人账户计发减少是眼下实实在在看得见的，置换成门诊统筹后，如果你现在不看病，不去门诊统筹报销，就不会有真切的获得感，也就是说人们对利好的感知有时间差。一年之后甚至半年之后，人们对于将个人账户切换成门诊统筹的认识会完全不一样。”王宗凡说，制度的切换需要时间，当人们的观念转变，有了保险的观念，有了风险共担的意识，个账进一步改革就会水到渠成。

焦点四：这场改革谁受益？

在这场改革中，谁更受益呢？王超群向澎湃新闻记者坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

即便如此，在这场个账计入减少的大讨论中，有退休人员提出异议，对个人账户划入金额减少有意见。比如，改革后，武汉市退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南向澎湃新闻记者表示：“对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。”

王宗凡也向澎湃新闻记者解释说：“国家政策给退休人员的划入额度大概是当年基本养老金平均水平的2%左右，地方可以根据具体情况确定实际的计入水平，各地的计入比例和金额是有所差异的。武汉改革后计入的标准是2.5%，还略高于国家的标准。另外，更为重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

焦点五：门诊统筹就医购药方便吗？

职工医保改革除了社会大众观念的改变，还应做好配套措施。在采访中，上述专家就向澎湃新闻记者提及，人们对新建的门诊统筹就医购药不方便有所诟病。

“改革后，人们就医频率高，滥用门诊服务的机会多，门诊服务的医保管控也是问题，后续如何管理好门诊统筹，保障门诊统筹额可持续，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。具体到民众的“买药”问题，国家医保局在2月15日晚印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提及积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方上，武汉市医保局也在15日发布关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

“国家医保局通知的目的是推动地方在实施改革过程中，扩大药店纳入门诊统筹范围的同时也加强对药店的管理，包括预算管理、协议管理和监管，防范药店药品的滥用和欺诈。”王宗凡说。

焦点六：医保基金资金够用吗？

值得关注的是，在质疑“谁吃亏、谁受益”的声音外，还有声音指出，职工医保改革是因为医保基金缺乏资金。

对此，四川、广东等地医保局作出回应。

四川省医保局称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，四川省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

武汉市医保局也表示，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，社会上曾有针对医保基金是否够用的疑问，对此，国家医保局回应，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

另从国家医保局披露的信息来看，2022年1至11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元，同比增长9.2%。

（来源：澎湃新闻）

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20多年来首次！多地启动医保个人账户改革，每月入账少了，门诊共济制度落地

作者：金融界

发布时间：2023-02-17 09:28

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自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

受上述消息影响，2月16日，医药商业股开盘领涨，益丰药房（603939.SH）、健之佳（605266.SH）涨超8％，一心堂（002727.SZ）、漱玉平民（301017.SZ）、老百姓（603883.SH）、大参林（603233.SH）等纷纷高开。

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2％，另一部分是用人单位缴纳医保费的30％（约等于职工工资总额的2％）。改革之后，仅留存个人缴纳的2％，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2％左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

本文源自：时代财经

作者：张羽岐

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个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点

作者：新湖南

发布时间：2023-02-17 20:20

快照：

湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华 郭文韬

门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。

职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……

2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求

“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。

《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

我们用数据说话。

据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。

——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言

“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。

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医保个人账户“缩水”，对我们有什么好处？｜小巴看一周

作者：吴晓波频道

发布时间：2023-02-18 08:38

快照：

社会保险的本意就是互助共济、风险共担，个人账户没有这个功能。

文 / 巴九灵（微信公众号：吴晓波频道）

ONE

事件

“原本每个月有260.93元，现在只有83块了。”近日，某二线城市的一位退休人员发现，自己医保个人账户每个月的计入金额缩水了一半。

他们找到相关人士，了解到事情的起因，是由于2023年2月，医保个人账户改革正式在全国铺开。

他们被告知——“这是一件对退休人士非常有利”的事。

账户上的钱少拿了一半，怎么又说是为我好？

本周，围绕这类迷惑的发问和解答，成功地将一个已经实行了一年多的医保个人账户改革，从冷知识论成了热知识。

从左口袋去了右口袋

对退休人士有利，这并不是糊弄之词。

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了中国医保的基本模式：一个基金，两个账户。

账户1名为统筹账户，实行现收现付制。当年收了多少，这一年就付多少，账户属于全体缴费人统筹共济，“一人有难，大家平摊”，主要使用场景在医院，尤其是住院。

账户2名为个人账户，资金归个人所有，还能积累，可视作一个有特殊消费条件的强制储蓄，主要使用场景在药店、门诊。

但问题也就来了。

数据显示，2021年末，我国职工医保的参保人数为35431万人，当年个人账户结余资金达到了1713.61亿元，经年累计结余资金达到了11753.98亿元，人均累计结余达到3358元。

其中，80%以上的个人账户沉淀资金属于在职员工尤其是年轻职工，他们医疗开销少、存得多；余下20%的账户属于体弱多病者，他们个人账户里的钱完全不经花。

两个账户所占的比重，以2019年的数据为例，个人账户占比接近40%，都是些不活跃的死钱。

医保个人账户改革的操作，是想改变两个账户的结构，做到个人账户里的钱更少，而统筹账户的钱变得更多。

具体方法是：改革前，原本个人缴费和单位缴费的30%都会进入到个人账户里，供人们结存开支；改革后，仅只有个人缴费的30%还是走原路，单位缴费的部分将去往统筹账户。

门诊共济

把医保个人账户里的钱调剂走一半，除了给统筹账户里添砖加瓦，也相应地配套了一个新的举措——“门诊共济保障机制”。

改革前，门诊就医费用，先用个人账户支付，不够的部分由个人自费承担；改革后，门诊就医也能享受一定比例的报销，这就是门诊共济。

这样一来，个人账户里分出去的钱，变成了统筹账户里的“报销额度”，分配给了需要看病的人。

对个体而言，钱少了，对整体而言，保障能力更强了。

各地在推广这项新举措时，都会配以相关实操案例。

比如，广东省强调了“报销比例”。

退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

而武汉用对比的方式，解释了什么是“看着少了，其实多了”。

参保人周某，退休人员，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

然而，门诊共济尴尬就尴尬在“门诊”两个字上，尤其对于许多慢性病患者而言，用个人账户去药店买药才是生活的寻常，如今都要到医院门诊，人多、程序复杂、费神费力，一件好事反倒成了麻烦事。

是基金的还是个人的？

麻烦是需要一步一步去解决的。

“牵一发而动全身”，这是所有改革者都要面临的两难境地，医保基金改革也不例外。

医保的统筹账户要想保障它想保障的人群，还需要让它的覆盖范围走出医院，走向药店。

2月15日晚，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，宣布将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。

所谓定点零售药店，就是我们经常看到的“医保定点药店”，过去只能用个人账户支付，改革后也能用统筹账户进行报销。

从便民角度来说，这样的药店自然是越多越好。

认同这套逻辑的人，已经在A股市场得到了收益，本周医药零售股、尤其是拥有不少医保定点药店的，涨幅都很喜人。

除此之外，还有其他一些配套，如电子处方流转（便于门诊到药店直接取药）、互联网医院的升级（复诊）、智能支付升级等等，都是能让改革更丝滑的举措。

不过，在这件事上，还需要配套的，是解除人们对医保账户的误读。

我们很少会用更精确的全名来形容它，医保个人账户的全名是医保基金个人账户。

“基金”二字一出，是在提醒我们，关于这个账户的产权问题。

学界对此也是争论不休，不少医保专家认为，个人账户资金产权属性是医保基金，而非个人所有。

但1998年的文件中，提及个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，这就让个人账户又有了属于个人财产的重要依据。

有心人发现，在2010年颁布的中国首部《社会保险法》中，医保个人账户的提法并未出现在法案中。当时有专家认为：不做界定本身，或就是对取消个人账户的一次铺垫。

也有人认为，淡化的目的，只是表明改革不会很剧烈，而是走渐进式。

更有说服力的理由，还是回归到了社保本身的作用上。激进的观点认为，应该全面取消个人账户，因为它的存在“违背常识”，未能落实医保互助共济原则。

当然，这些年轻人看了都头大的道理，还是需要向老百姓尤其是关注此事的中老年人耐心解释清楚，以免存了误会不说，还不小心给谣言递了刀子。

TWO

声音

很少有谷歌人开始工作时认为他们是在为客户或用户服务，他们通常服务于一些流程或一些技术……这是一个封闭的世界，几乎每个人都只为其他Google员工工作，反馈循环基于你的同事和经理对你工作的看法。

——Praveen Seshadri（谷歌前员工）

近期人们有多追捧ChatGPT，谷歌就有多丢脸。而这家巨无霸公司在本周还遭遇了一位前谷歌员工Seshadri的长文吐槽。

文章里，他提到，尽管谷歌拥有17.5万名有能力且薪酬丰厚的员工，但他们每季度、每年完成的工作很少。

他形容自己的前同事们：“像老鼠一样，他们被困在批准、启动流程、法律审查、绩效审查、执行审查、文件、会议、错误报告、分类、OKR、H1计划之后的H2计划、全体会议和不可避免的重组的迷宫中。”

简言之，他笔下的昔日全球最性感科技公司，也不可避免地染上了大公司病，官僚主义在全司盛行。

这些吐槽搭配本周另一些消息就显得更有说服力了：一位知情人士告诉媒体，最近爆红的ChatGPT 获得了至少五名前谷歌研究人员的助力。

媒体还引用了谷歌AI部门两名前员工对老东家的评价——公司文化已经变得令人昏昏欲睡。

事实究竟如何，尚难定论。

不过，一位资深业内人士曾告诉小巴，ChatGPT的成功给行业的启示不仅在于技术上的突破，更是一种精神上的敲打。

他说：“实际上谷歌与OpenAI采用的是同一套方法在进行运作AI，业内许多人也都用这个方法，但是OpenAI非常具有工匠精神，它用大量的工程人员认认真真去死磕这个事情，这是一个工程上面的巨大成功。”

暗示地也够明显了：后来居上者，比你更努力。

在2013年《致股东的公开信》中，谷歌联合创始人拉里·佩奇就曾担心，随着谷歌发展速度减缓、越发靠流程推动，以及行为越来越像大型企业，“我们被时代淘汰的噩梦将有可能变为现实”。

带着焦虑，谷歌做了一系列总结。

2015年，一本由谷歌CEO埃里克·施密特、产品负责人乔纳森·罗森伯格参与创作的《重新定义公司——谷歌是如何运营的》出版发行。

书里总结了大量谷歌为不得大公司病而做出的努力与实践，书的结尾提到，立志成为一本讲述如何在21世纪打造成功企业的书籍，谷歌责无旁贷，希望给大家提供一些如何在剧变中自保以及如何理解变化的建议。

——但当手术刀指向自己时，这次谷歌又会给出什么建议呢？期待它的下一个“责无旁贷”。

THREE

数据

春运40天全国铁路累计发送旅客3.48亿人次，日均发送870万人次，其中有11天单日旅客发送量超千万人次。（央视新闻）

情人节的第二天，2月15日，自1月7日起，历时40天的兔年春运才算正式告一段落。

这是一个值得关注的40天。

40天里，有压抑了三年被释放的欲望，也有一串具备指向性的数据，帮我们与2019年做对齐。

国务院联防联控机制春运工作专班数字显示，春运40天，全国预计发送旅客15.95亿人次，比去年同期增长50.5%，但仅恢复至2019年的53.5%。

交通运输部数据显示，2023年春运期间，高速公路小客车流量创历史新高。全国高速公路小客车流量累计11.84亿辆次，载客量约为31.38亿人次，比2022年同期增长18.6%，比2019年同期增长17.2%。

今年春运单日售票量最高达到1325万张，高峰时1秒钟售出车票超过1000张，接近2019年同期峰值。

据民航局运输司副司长商可佳在16日举行的发布会上介绍，2023年春运中，民航运输旅客5523万人次，日均客运量138万人次，同比去年春运增长39%，恢复至2019年同期的76%。

FOUR

人物

華興資本控股有限公司（「本公司」，連同其附屬公司統稱「本集團」）的董事會 （「董事會」）得悉本公司暫時無法與包凡先生（「包先生」），本公司董事會主席、 執行董事、首席執行官和控股股東，取得聯繫。董事會並不知悉任何資料顯示 包先生失去聯絡一事與或可能與本集團的業務和╱或運作有關，而本集團目前業務及運作維持正常。

（以上内容节选自华兴资本控股2月16日晚间在港交所的公告）

光头，戴着一副细框眼镜，斯文中又带着明显的江湖气。

字母榜在《包凡倒在春风里》一文中形容：那是一个“悍匪式的光头”。

无论在哪个场合，包凡这个标志性的长相很难让人不留下深刻印象。

更何况，他帮助那对接融资的公司们，都如此赫赫有名：京东、爱奇艺、陌陌、微博、拼多多、快手、搜狗等等。

更著名的，当然是他的“红娘”身份：撮合了滴滴和快的的合并，完成了58与赶集的合并，又让美团和点评融为了一体。

包凡促成并见证了中国互联网产业的烈火烹油花团锦簇，但即便是在互联网创投不景气的岁月里，他的发言依然能被业内转发朋友圈，用以鼓舞人心。

但意料不到的是本周，他在朋友圈的出场方式却是“无法出场”。

据财新独家报道，2月16日晚间，财新记者打包凡电话和微信都无法接通，其亲自创立的华兴资本也在晚间公告：暂时无法与包凡取得联系。

财新、钛媒体等在报道包凡失联时，都提到了另一位去年已失联的丛林。

据财新独家确认，华兴资本控股总裁兼华兴证券（香港）董事长丛林已于2022年9月上旬“失联”，这是继他在2022年2月“失联”后再次失联，财新判断丛林这次很难“全身而退”。

钛媒体也放出独家消息：据接近华兴资本的相关人士透露，包凡此次失联事件，主要与华兴资本控股集团前总裁丛林在船舶租赁业务上的违规操作有关，包凡个人因配合调查被带走。

相较于包凡的高调经历，人们对这位丛林却甚少了解。

华兴资本是以押注新经济闻名，而丛林却是个“老工行人”，自1990年便加入工行。2020年应包凡邀请来到华兴。知情人士称，丛林来了后，为其特别设了一个职务，说是分管投行，但其实很少参与实际业务和管理。

“当时华兴看重的主要是他在工行体系内的资源。”

如今这份资源看起来，倒是略显烫手了。

本篇作者 | 和风月半 | 当值编辑 | 何梦飞

责任编辑 | 何梦飞 | 主编 | 郑媛眉 | 图源 | VCG

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新闻8点见丨医保改革后职工个人账户划入减少？国家医保局答疑

作者：新京报

发布时间：2023-02-26 07:43

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【热点】

医保改革后职工个人账户划入减少?国家医保局答疑

此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。(国家医保局网站)

内蒙古煤矿坍塌事故东西两侧救援通道已全部打通

视频/新京报

2月25日，内蒙古新井煤业露天煤矿坍塌事故救援进入第四天，记者在现场看到，根据专家组制定的救援方案，坍塌体东西两侧救援通道已经全部打通，更多机械进入现场进行不间断救援。从全国调集的多部边坡雷达也已布设，保障救援安全。(央视新闻客户端)

港媒称蔡天凤案主谋是前夫的父亲：曾任职警员，与两个儿子商议谋财害命

2月25日，据港媒报道，香港大埔龙尾村发生碎尸案死者为谭仔米线创办人儿媳妇、香港名媛蔡天凤。警方已拘留蔡天凤前夫和前夫一家4人。警方初步调查，死者与其前夫一家有巨额金钱纠纷，涉及金额数以千万计，有人不满处理财产方式而动杀机。据港媒消息，主谋是曾任职警员的前夫父亲，他与两名儿子商议谋财害命。案发当日，前夫哥哥接蔡天凤去接女儿，先在车上迷晕蔡天凤，再送她到村屋落实杀人计划。(@九派新闻)

李秋平辞去赣州市第六届人大代表职务，此前被通报涉嫌猥亵

赣州市第六届人民代表大会代表名额为549名。至2023年1月8日市六届人大常委会第十四次会议时，实有代表532名。之后，安远县选出的李秋平辞去了赣州市第六届人民代表大会代表职务。根据有关法律规定，其代表资格终止。赣州市第六届人民代表大会代表现在实有531名。(赣州人大官微)

【本地】

气温回升，北京新发地市场蔬菜价格波动下行

随着气温逐渐回升，北京新发地市场蔬菜上市量明显增加。新发地供图

数据显示，上周同期(2月18日)新发地市场蔬菜加权平均价为4.43元/公斤，2月25日为4.31元/公斤，蔬菜价格整体出现下降。从目前价格走势来看，近期蔬菜供应正在逐渐充实，总体形势快速向好，蔬菜整体价格仍然会表现出波动下行走势。(新京报)

强迫学生献血?首都师范大学辟谣：“怎么可能”

2月24日晚，一条“首都师范大学强迫学生献血”的消息在网络上流传，消息的真实性引发网友质疑。25日，首都师范大学通过官方微博回应此事，并辟谣表示“怎么可能”“2023年了!还有这种事?”(新京报)

【时政】

中国国防部派团赴欧洲举行机制性对话磋商

中国国防部派团于2月16日至25日赴匈牙利、德国、欧盟和北约总部举行机制性对话磋商，重点就发展双边防务关系进行商讨，围绕共同关心的国际和地区安全问题深入交换意见，增进了双方了解和互信。(@国防部发布微博)

国台办：公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理

国台办发言人朱凤莲2月25日答记者问。问：据悉，台南学甲88枪案犯罪嫌疑人洪政军、孔祥志已被遣返回台。请予证实。答：2023年1月，台湾居民洪政军、孔祥志因非法进入大陆被公安机关抓获。为打击犯罪，保障两岸人民生命财产安全，维护两岸交流秩序，公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理。(央视新闻)

第四架“鲲龙”AG600M首飞成功

视频/新京报

2月25日，由我国航空工业自主研制的第四架大型灭火/水上救援水陆两栖飞机“鲲龙”AG600M在广东珠海首次飞行成功。这是研制批全状态新构型灭火机中最后一架完成首飞的AG600M飞机，其首次飞行标志着AG600M研制批全面进入适航取证试飞。(人民日报客户端)

中疾控：去年12月以来共发现本土重点关注变异株22例

2022年12月1日至2023年2月23日，全国共报送18618例本土病例新冠病毒基因组有效序列，全部为奥密克戎变异株，共存在36个进化分支。主要流行株为BA.5.2.48(60.5%)和BF.7.14(28.9%)。共发现本土重点关注变异株22例，其中，1例XBB.1，5例XBB.1.5，4例BQ.1，5例BQ.1.1，1例BQ.1.1.17，4例BQ.1.2和2例BQ.1.8。(中疾控)

【社会】

商丘公交司机：前几个月没发的工资全部已发

2月23日，河南商丘公交公众号发布通告，称拟于3月1日起暂停运营商丘市市区公交线路。随后该公司发布第二条公告，称不会停运并表示道歉。25日下午3时许，一位公交车司机告诉记者，“工资已发，全给发了。”之前几个月未发的工资已经全部发了下来。(@齐鲁晚报)

女子摆拍家暴视频被封号，行拘10日

安徽阜阳。2月23日，女子谭某发布自己被前夫家暴的视频引发关注，经证实是剧本，其称已报警系说谎。25日记者获悉，当事人谭某因违反治安管理处罚法被依法行政拘留十日。其家中完整监控显示，被“家暴”前一个小时谭某与前夫多次演练，拍摄完后二人说说笑笑，后前夫躺在沙发上看电视。当事人谭某出镜道歉：为博流量喊来前夫摆拍，很后悔，大家不要和我学。社交平台已封号、下架视频，号召网友监督。(@澎湃新闻)

女子上海高铁站内打骂女童，警方：系母女，孩子脸部伤痕为摔伤

视频/新京报

2月24日，有网友在社交媒体爆料称，一女子在高铁站候车厅内当众打骂一女童。2月25日，记者从上海铁路公安处虹桥站派出所获悉，两人系母女关系，民警已对刘某进行批评教育，刘某已认识到自己的错误。经核实，警方确认女童脸上的伤属于摔伤，并非人为虐待。警方已向女童奶奶了解情况，孩子目前在山东，身体状态和精神状况良好。同时，警方也正与女童所在地派出所沟通，今后将持续关注其情况。(新京报)

为推销会员卡，常德一超市宣称一元纸币将退出历史舞台

近日，有网友反映“被超市告知‘央行正式通知：一元纸币将退出历史舞台’”。24日，涉事超市回应称，情况属实，顾客可免费办理会员卡。央行金融服务热线客服回复记者：目前第五套人民币一元纸币依然在流通，不存在收回情况。常德市西湖管理区市监局回应：“工作人员将介入调查。”(@上游新闻)

【财经】

巴奴毛肚火锅创始人杜中兵回复“富硒土豆”事件，称暂不考虑降价

2月24日晚，巴奴毛肚火锅创始人杜中兵在微博上对“巴奴富硒土豆”事件进行回复。杜中兵称，巴奴售卖的“富硒土豆”不仅包含了产品本身的价值，也包含了环境价值、服务价值以及全供应链(研发、采购、加工、品控、仓储、物配)的价值，所以巴奴暂时不考虑降价，并持续为顾客创造有价值的产品。(新京报)

【文体】

世界极限运动会(中国)滑雪巡回赛总决赛苏翊鸣夺冠

25日，世界极限运动会(中国)(X GAMES CHINA)2022滑雪巡回赛总决赛在吉林省吉林市北大湖滑雪度假区落幕，苏翊鸣以91.67分获得冠军。姜鑫杰以79.67分获得亚军，荣格以76.33分获得季军。(新华社)

霹雳舞首场奥运积分赛，中国姑娘刘清漪击败日本选手夺冠

刘清漪为中国霹雳舞队开了个好头。图/中国霹雳舞国家队微博

2月25日，2023年霹雳舞奥运积分赛世界系列赛日本北九州站收官，中国选手刘清漪在女子组决赛中2比1战胜现世界排名第一的日本选手Ami，为中国霹雳舞队赢得今年首个重要赛事的“开门红”。这是今年首场奥运积分赛事，也是中国霹雳舞国家队正式成立后的第一场重要赛事。(新京报)

【国际】

日本百年温泉旅馆被曝半年不换水 细菌超标3700倍

24日，日本一家百年温泉旅馆被曝出丑闻。原来在这家老字号旅馆内，原本至少一周换一次的温泉水，半年才换一次，导致军团菌超标3700倍，并已有客人感染就医。日媒称，军团菌可引起急性呼吸道传染病等病症，严重时会出现呼吸衰竭等症状，甚至导致死亡。(@央视财经)

美国内华达州一架医疗服务飞机坠毁 机上5人死亡

当地时间2月24日晚，一架医疗服务飞机在美国内华达州莱昂县附近坠毁，机上5人全部遇难。遇难者包括飞行员、护士、护理人员、一名患者和一名患者家属。目前，莱昂县警方和消防局正在与美国国家运输安全委员会协调，对事故进一步开展调查并确定坠机原因。(央视新闻)

编辑 艾峥 校对 赵琳

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医保个人账户将来会取消？专家回应

作者：产品可靠性报告

发布时间：2023-02-27 10:30

快照：

今年2月，职工医保门诊共济改革因减少了划入个人账户资金引发了部分参保人的高度关注，医保个人账户下一步的改革方向也成为大家关心的问题。

25日，针对部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑等方面的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。

国家医疗保障局有关司负责人表示，此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

一位参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，医保个人账户是特定历史时期的产物，它存在的“先天缺陷”已经无法适应当前医疗保障的形势，这是医保界的共识。在门诊共济改革政策讨论的时候，至少有一半专家建议直接取消个人账户，将全部资金用于建立门诊统筹，但考虑到社会的接受度，最终文件采取了当前这个过渡性的方案。

虽然以门诊统筹来替代不完美的个人账户是改革的大方向，但第一财经采访的专家们均认为，按照“改革职工基本医疗保险个人账户”的相关政策要求，我国在当前和未来一段时期内职工医保个人账户不会取消。

医保个人账户难以满足“保健康”需要

我国职工医保制度实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）标志着我国职工医保制度正式建立，实施了40多年的公费、劳保医疗制度终结。

《决定》采取了用人单位和职工共同缴费的筹资机制，其中单位费率为工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，单位与个人缴费责任分担比例约为3：1。

具体而言，就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。《决定》将单位缴费进入个人账户的比例最终确定为30%左右，在这个文件之前的几年，有试点文件还曾提出单位缴费部分划到个人账户不低于50%。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，当年在基本医保制度设立个人账户是中国的独创，起因主要是当时在医保基金保障水平不太高的情况下，通过设立个人账户来制定自我约束的机制，但运行了20多年后，个人账户出现了很多问题，其中最突出的就是公平性很弱，年轻人和身体好的，个人账户中存了大量结余，但身体不好或是有慢性病的老年人，个人账户的钱是不够的。

东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓认为，我国1998年建立的“统账结合”模式是医疗保险制度全面改革与创新的肇始，是医保制度历史必然和改革的现实最佳选择，符合当时社会经济发展的现实国情和医疗保障制度建设的具体需求。但随着社会经济的发展和人口结构的变化，医保制度完善和政策优化改进也面临挑战，提出了更高的改革要求。

关于我国为什么要启动职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局有关司负责人表示，随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要，具体表现在“三个不适应”，即不适应日益慢性病化的疾病谱，不适应医疗技术的飞速进步，不适应我国老龄化发展趋势。

数据显示，全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。2001年到2021年，门诊服务量快速增长，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，增长了312%。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。

中国政法大学社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用。

“但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且也不符合医疗保险‘保大不保小’的原则，因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。”娄宇说。

唤起沉睡的1.2万亿元个账资金

国家医保局从2018年开始谋划改革工作，经过反复论证、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社会广泛公开征求意见。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，下称《指导意见》），改革正式启动。

张晓表示，门诊共济制度改革的目标明确要实现社会互助共济保障，发挥和提高基金的使用效率，提高真正需要医疗保障的参保职工待遇保障。

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，统筹基金（含生育保险）当期结存2542.77亿元，累计结存（含生育保险）17685.74亿元。2021年，职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。据此测算，个人账户积累的资金占到职工医保基金总量（统筹基金加个人账户）的40%。

张晓表示，自2012年以来的十年个人账户每年基金结余的平均增长率在15%左右，基金年平均结余在1006.33亿元左右，近2年的年节余更是在1500亿以上，真正需要门诊医疗保障的参保人群得不到更好的保障，而一些地区医保个人账户的基金还存在被不合规地滥用和误用，未能发挥医疗基金共济保障的应有作用。

国家医疗保障局有关司负责人在答记者问中表示，本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。

改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

国家医保局有关负责人表示，此次改革，将在以下三方面给参保人带来获益。一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。

国家医保局的数据显示，目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。

《指导意见》还特别提出要向患病群众和老年群体倾斜，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。

这位负责人表示，目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。

逐步实现改革目标

张晓表示，《指导意见》提出了五项改革目标任务。一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法；三是规范个人账户使用范围；四是加强监督管理；五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

个人账户改革是此次门诊共济改革最受关注的话题。关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个“不变”和2个“调整”。即个人账户结余的归属不变，在职职工个人缴费的比例、流向不变，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入；按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。

上述负责人指出，个人账户划入方式调整后，个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。

“改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。”他在答记者问中表示。

参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，目前这个过渡性的方案最终要向全部的全国统筹靠拢，但考虑到执行中的难度，这项改革仍需要慎重推进，未来一段时间医保个人账户还会保留。

按照此前公布的时间表，国家医保局要求2021年底各省市要出台本省市的具体实施方案；2022年底要全面建立职工医保门诊统筹制度；2023年门诊共济保障全部改革要到位，进入政策常态运行。

关于下一步改革的重点，国家医保局有关司负责人表示，国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不断细化配套措施。

来源：第一财经

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个人账户“钱”少了会影响医保待遇？专家解读

作者：金台资讯

发布时间：2023-02-16 08:35

快照：

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

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专访卫生政策专家俞卫：医保个人账户改革平稳落地的关键有哪些？

作者：第一财经

发布时间：2023-02-17 16:17

快照：

一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。 其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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医保改革六大焦点：为何要减少个人账户划入？短期“吃亏”能否换来长远实惠？

作者：中国青年网

发布时间：2023-02-17 07:32

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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。

在具体措施上，原来由职工个人账户使用的范围拓展了，比如，由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用，现在可以由个人账户来支付。

焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？

“改革的目的是提高门诊保障水平，更好化解广大职工的门诊费用负担，只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱，而是减少计入个人账户的资金，用部分个人账户资金置换成门诊统筹。”王宗凡向澎湃新闻记者解释。

据澎湃新闻记者了解，在改革前，国内各地医保个人账户的整体现状是，沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻记者，考虑到上述因素，医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，调动更多资金互助共济，共同分担社会医疗保险，以此增强医保基金的使用效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如，统筹共享账户在许多地方出现赤字，但个人账户中还有结余。”蔡江南在接受澎湃新闻记者采访时说。

据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，改革之前，个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额。数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元。其中，个人账户上的资金过万亿，占了全国基本医保累计结存总额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻记者，一直以来，政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。比如，有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保，允许家庭成员共享账户结余等。“这次影响较大是有的城市方案有些激进，比如，有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满，对此，王超群解释道，参保人感觉到划入个人账户的金额减少了，有不满，这是正常现象，但是要看到，虽然划入个人账户的钱少了，个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了。就算是目前身体好不怎么看病，年龄越大，总还是要看病买药的，所以，国家说要算大账、算长远账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年，老年人在医疗机构的人均花费是8000元，这还没有算老年人药店买药的花费，所以，靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题，是不现实的，也不可能的。”王超群说。

对于如何在医保改革中，平衡个人权益和可持续之间的关系，蔡江南告诉澎湃新闻记者，这是历史遗留问题，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国学习新加坡经验，过早地设立了个人账户，一是不具备参与保险的风险共担功能，二是个人账户结余的体量较大，且医保的资金盘子很分散。

“个人账户在未来肯定要取消，在这个过程中还是要通过逐步改良过渡的方式，比如扩大使用途径、注入资金缩小等，只是即便要减少个人账户的注资，也可以考虑分阶段实施，逐步减少，而不是一次性就减一半。在逐步的改革中，把利益方的冲突缩到最小范围。我相信接下来各地的改革方式会更小心、细致。”蔡江南说。

也有专家对上述观点表示认同，个人账户注入资金逐步减少也能达到效果。

焦点三：短期“吃亏”能否换来长远实惠？

职工医保个人账户计入减少，吃亏了吗？

邓之东向澎湃新闻记者表示，改革后，短期看个人账户划入金额会减少，长期看大家并不吃亏。“医改增加了和提高了此前没有的门诊待遇，个人缴费额度不变、个人账户的历史积累也不变且仍归个人使用，同时支付范围进一步扩大，家庭成员之间共济使用，惠及更广范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近日的回应中指出，长远来看，所有参保职工增加普通门诊待遇，部分医保局还出示具体数据和病例进行解释说明。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元，按新政策出台后，多报销了1801.78元。

值得关注的是，并非所有人都能在第一时间明确感受到医保改革后的利好，因为人们权益的置换并非同期实现，对部分人来说有滞后感。

“个人账户计发减少是眼下实实在在看得见的，置换成门诊统筹后，如果你现在不看病，不去门诊统筹报销，就不会有真切的获得感，也就是说人们对利好的感知有时间差。一年之后甚至半年之后，人们对于将个人账户切换成门诊统筹的认识会完全不一样。”王宗凡说，制度的切换需要时间，当人们的观念转变，有了保险的观念，有了风险共担的意识，个账进一步改革就会水到渠成。

焦点四：这场改革谁受益？

在这场改革中，谁更受益呢？王超群向澎湃新闻记者坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

即便如此，在这场个账计入减少的大讨论中，有退休人员提出异议，对个人账户划入金额减少有意见。比如，改革后，武汉市退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南向澎湃新闻记者表示：“对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。”

王宗凡也向澎湃新闻记者解释说：“国家政策给退休人员的划入额度大概是当年基本养老金平均水平的2%左右，地方可以根据具体情况确定实际的计入水平，各地的计入比例和金额是有所差异的。武汉改革后计入的标准是2.5%，还略高于国家的标准。另外，更为重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

焦点五：门诊统筹就医购药方便吗？

职工医保改革除了社会大众观念的改变，还应做好配套措施。在采访中，上述专家就向澎湃新闻记者提及，人们对新建的门诊统筹就医购药不方便有所诟病。

“改革后，人们就医频率高，滥用门诊服务的机会多，门诊服务的医保管控也是问题，后续如何管理好门诊统筹，保障门诊统筹额可持续，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。具体到民众的“买药”问题，国家医保局在2月15日晚印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提及积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方上，武汉市医保局也在15日发布关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

“国家医保局通知的目的是推动地方在实施改革过程中，扩大药店纳入门诊统筹范围的同时也加强对药店的管理，包括预算管理、协议管理和监管，防范药店药品的滥用和欺诈。”王宗凡说。

焦点六：医保基金资金够用吗？

值得关注的是，在质疑“谁吃亏、谁受益”的声音外，还有声音指出，职工医保改革是因为医保基金缺乏资金。

对此，四川、广东等地医保局作出回应。

四川省医保局称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，四川省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

武汉市医保局也表示，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，社会上曾有针对医保基金是否够用的疑问，对此，国家医保局回应，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

另从国家医保局披露的信息来看，2022年1至11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元，同比增长9.2%。

（来源：澎湃新闻）

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20多年来首次！多地启动医保个人账户改革，每月入账少了，门诊共济制度落地

作者：金融界

发布时间：2023-02-17 09:28

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自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

受上述消息影响，2月16日，医药商业股开盘领涨，益丰药房（603939.SH）、健之佳（605266.SH）涨超8％，一心堂（002727.SZ）、漱玉平民（301017.SZ）、老百姓（603883.SH）、大参林（603233.SH）等纷纷高开。

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2％，另一部分是用人单位缴纳医保费的30％（约等于职工工资总额的2％）。改革之后，仅留存个人缴纳的2％，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2％左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

本文源自：时代财经

作者：张羽岐

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个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点

作者：新湖南

发布时间：2023-02-17 20:20

快照：

湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华 郭文韬

门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。

职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……

2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求

“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。

《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

我们用数据说话。

据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。

——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言

“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。

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医保个人账户“缩水”，对我们有什么好处？｜小巴看一周

作者：吴晓波频道

发布时间：2023-02-18 08:38

快照：

社会保险的本意就是互助共济、风险共担，个人账户没有这个功能。

文 / 巴九灵（微信公众号：吴晓波频道）

ONE

事件

“原本每个月有260.93元，现在只有83块了。”近日，某二线城市的一位退休人员发现，自己医保个人账户每个月的计入金额缩水了一半。

他们找到相关人士，了解到事情的起因，是由于2023年2月，医保个人账户改革正式在全国铺开。

他们被告知——“这是一件对退休人士非常有利”的事。

账户上的钱少拿了一半，怎么又说是为我好？

本周，围绕这类迷惑的发问和解答，成功地将一个已经实行了一年多的医保个人账户改革，从冷知识论成了热知识。

从左口袋去了右口袋

对退休人士有利，这并不是糊弄之词。

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了中国医保的基本模式：一个基金，两个账户。

账户1名为统筹账户，实行现收现付制。当年收了多少，这一年就付多少，账户属于全体缴费人统筹共济，“一人有难，大家平摊”，主要使用场景在医院，尤其是住院。

账户2名为个人账户，资金归个人所有，还能积累，可视作一个有特殊消费条件的强制储蓄，主要使用场景在药店、门诊。

但问题也就来了。

数据显示，2021年末，我国职工医保的参保人数为35431万人，当年个人账户结余资金达到了1713.61亿元，经年累计结余资金达到了11753.98亿元，人均累计结余达到3358元。

其中，80%以上的个人账户沉淀资金属于在职员工尤其是年轻职工，他们医疗开销少、存得多；余下20%的账户属于体弱多病者，他们个人账户里的钱完全不经花。

两个账户所占的比重，以2019年的数据为例，个人账户占比接近40%，都是些不活跃的死钱。

医保个人账户改革的操作，是想改变两个账户的结构，做到个人账户里的钱更少，而统筹账户的钱变得更多。

具体方法是：改革前，原本个人缴费和单位缴费的30%都会进入到个人账户里，供人们结存开支；改革后，仅只有个人缴费的30%还是走原路，单位缴费的部分将去往统筹账户。

门诊共济

把医保个人账户里的钱调剂走一半，除了给统筹账户里添砖加瓦，也相应地配套了一个新的举措——“门诊共济保障机制”。

改革前，门诊就医费用，先用个人账户支付，不够的部分由个人自费承担；改革后，门诊就医也能享受一定比例的报销，这就是门诊共济。

这样一来，个人账户里分出去的钱，变成了统筹账户里的“报销额度”，分配给了需要看病的人。

对个体而言，钱少了，对整体而言，保障能力更强了。

各地在推广这项新举措时，都会配以相关实操案例。

比如，广东省强调了“报销比例”。

退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

而武汉用对比的方式，解释了什么是“看着少了，其实多了”。

参保人周某，退休人员，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

然而，门诊共济尴尬就尴尬在“门诊”两个字上，尤其对于许多慢性病患者而言，用个人账户去药店买药才是生活的寻常，如今都要到医院门诊，人多、程序复杂、费神费力，一件好事反倒成了麻烦事。

是基金的还是个人的？

麻烦是需要一步一步去解决的。

“牵一发而动全身”，这是所有改革者都要面临的两难境地，医保基金改革也不例外。

医保的统筹账户要想保障它想保障的人群，还需要让它的覆盖范围走出医院，走向药店。

2月15日晚，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，宣布将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。

所谓定点零售药店，就是我们经常看到的“医保定点药店”，过去只能用个人账户支付，改革后也能用统筹账户进行报销。

从便民角度来说，这样的药店自然是越多越好。

认同这套逻辑的人，已经在A股市场得到了收益，本周医药零售股、尤其是拥有不少医保定点药店的，涨幅都很喜人。

除此之外，还有其他一些配套，如电子处方流转（便于门诊到药店直接取药）、互联网医院的升级（复诊）、智能支付升级等等，都是能让改革更丝滑的举措。

不过，在这件事上，还需要配套的，是解除人们对医保账户的误读。

我们很少会用更精确的全名来形容它，医保个人账户的全名是医保基金个人账户。

“基金”二字一出，是在提醒我们，关于这个账户的产权问题。

学界对此也是争论不休，不少医保专家认为，个人账户资金产权属性是医保基金，而非个人所有。

但1998年的文件中，提及个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，这就让个人账户又有了属于个人财产的重要依据。

有心人发现，在2010年颁布的中国首部《社会保险法》中，医保个人账户的提法并未出现在法案中。当时有专家认为：不做界定本身，或就是对取消个人账户的一次铺垫。

也有人认为，淡化的目的，只是表明改革不会很剧烈，而是走渐进式。

更有说服力的理由，还是回归到了社保本身的作用上。激进的观点认为，应该全面取消个人账户，因为它的存在“违背常识”，未能落实医保互助共济原则。

当然，这些年轻人看了都头大的道理，还是需要向老百姓尤其是关注此事的中老年人耐心解释清楚，以免存了误会不说，还不小心给谣言递了刀子。

TWO

声音

很少有谷歌人开始工作时认为他们是在为客户或用户服务，他们通常服务于一些流程或一些技术……这是一个封闭的世界，几乎每个人都只为其他Google员工工作，反馈循环基于你的同事和经理对你工作的看法。

——Praveen Seshadri（谷歌前员工）

近期人们有多追捧ChatGPT，谷歌就有多丢脸。而这家巨无霸公司在本周还遭遇了一位前谷歌员工Seshadri的长文吐槽。

文章里，他提到，尽管谷歌拥有17.5万名有能力且薪酬丰厚的员工，但他们每季度、每年完成的工作很少。

他形容自己的前同事们：“像老鼠一样，他们被困在批准、启动流程、法律审查、绩效审查、执行审查、文件、会议、错误报告、分类、OKR、H1计划之后的H2计划、全体会议和不可避免的重组的迷宫中。”

简言之，他笔下的昔日全球最性感科技公司，也不可避免地染上了大公司病，官僚主义在全司盛行。

这些吐槽搭配本周另一些消息就显得更有说服力了：一位知情人士告诉媒体，最近爆红的ChatGPT 获得了至少五名前谷歌研究人员的助力。

媒体还引用了谷歌AI部门两名前员工对老东家的评价——公司文化已经变得令人昏昏欲睡。

事实究竟如何，尚难定论。

不过，一位资深业内人士曾告诉小巴，ChatGPT的成功给行业的启示不仅在于技术上的突破，更是一种精神上的敲打。

他说：“实际上谷歌与OpenAI采用的是同一套方法在进行运作AI，业内许多人也都用这个方法，但是OpenAI非常具有工匠精神，它用大量的工程人员认认真真去死磕这个事情，这是一个工程上面的巨大成功。”

暗示地也够明显了：后来居上者，比你更努力。

在2013年《致股东的公开信》中，谷歌联合创始人拉里·佩奇就曾担心，随着谷歌发展速度减缓、越发靠流程推动，以及行为越来越像大型企业，“我们被时代淘汰的噩梦将有可能变为现实”。

带着焦虑，谷歌做了一系列总结。

2015年，一本由谷歌CEO埃里克·施密特、产品负责人乔纳森·罗森伯格参与创作的《重新定义公司——谷歌是如何运营的》出版发行。

书里总结了大量谷歌为不得大公司病而做出的努力与实践，书的结尾提到，立志成为一本讲述如何在21世纪打造成功企业的书籍，谷歌责无旁贷，希望给大家提供一些如何在剧变中自保以及如何理解变化的建议。

——但当手术刀指向自己时，这次谷歌又会给出什么建议呢？期待它的下一个“责无旁贷”。

THREE

数据

春运40天全国铁路累计发送旅客3.48亿人次，日均发送870万人次，其中有11天单日旅客发送量超千万人次。（央视新闻）

情人节的第二天，2月15日，自1月7日起，历时40天的兔年春运才算正式告一段落。

这是一个值得关注的40天。

40天里，有压抑了三年被释放的欲望，也有一串具备指向性的数据，帮我们与2019年做对齐。

国务院联防联控机制春运工作专班数字显示，春运40天，全国预计发送旅客15.95亿人次，比去年同期增长50.5%，但仅恢复至2019年的53.5%。

交通运输部数据显示，2023年春运期间，高速公路小客车流量创历史新高。全国高速公路小客车流量累计11.84亿辆次，载客量约为31.38亿人次，比2022年同期增长18.6%，比2019年同期增长17.2%。

今年春运单日售票量最高达到1325万张，高峰时1秒钟售出车票超过1000张，接近2019年同期峰值。

据民航局运输司副司长商可佳在16日举行的发布会上介绍，2023年春运中，民航运输旅客5523万人次，日均客运量138万人次，同比去年春运增长39%，恢复至2019年同期的76%。

FOUR

人物

華興資本控股有限公司（「本公司」，連同其附屬公司統稱「本集團」）的董事會 （「董事會」）得悉本公司暫時無法與包凡先生（「包先生」），本公司董事會主席、 執行董事、首席執行官和控股股東，取得聯繫。董事會並不知悉任何資料顯示 包先生失去聯絡一事與或可能與本集團的業務和╱或運作有關，而本集團目前業務及運作維持正常。

（以上内容节选自华兴资本控股2月16日晚间在港交所的公告）

光头，戴着一副细框眼镜，斯文中又带着明显的江湖气。

字母榜在《包凡倒在春风里》一文中形容：那是一个“悍匪式的光头”。

无论在哪个场合，包凡这个标志性的长相很难让人不留下深刻印象。

更何况，他帮助那对接融资的公司们，都如此赫赫有名：京东、爱奇艺、陌陌、微博、拼多多、快手、搜狗等等。

更著名的，当然是他的“红娘”身份：撮合了滴滴和快的的合并，完成了58与赶集的合并，又让美团和点评融为了一体。

包凡促成并见证了中国互联网产业的烈火烹油花团锦簇，但即便是在互联网创投不景气的岁月里，他的发言依然能被业内转发朋友圈，用以鼓舞人心。

但意料不到的是本周，他在朋友圈的出场方式却是“无法出场”。

据财新独家报道，2月16日晚间，财新记者打包凡电话和微信都无法接通，其亲自创立的华兴资本也在晚间公告：暂时无法与包凡取得联系。

财新、钛媒体等在报道包凡失联时，都提到了另一位去年已失联的丛林。

据财新独家确认，华兴资本控股总裁兼华兴证券（香港）董事长丛林已于2022年9月上旬“失联”，这是继他在2022年2月“失联”后再次失联，财新判断丛林这次很难“全身而退”。

钛媒体也放出独家消息：据接近华兴资本的相关人士透露，包凡此次失联事件，主要与华兴资本控股集团前总裁丛林在船舶租赁业务上的违规操作有关，包凡个人因配合调查被带走。

相较于包凡的高调经历，人们对这位丛林却甚少了解。

华兴资本是以押注新经济闻名，而丛林却是个“老工行人”，自1990年便加入工行。2020年应包凡邀请来到华兴。知情人士称，丛林来了后，为其特别设了一个职务，说是分管投行，但其实很少参与实际业务和管理。

“当时华兴看重的主要是他在工行体系内的资源。”

如今这份资源看起来，倒是略显烫手了。

本篇作者 | 和风月半 | 当值编辑 | 何梦飞

责任编辑 | 何梦飞 | 主编 | 郑媛眉 | 图源 | VCG

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新闻8点见丨医保改革后职工个人账户划入减少？国家医保局答疑

作者：新京报

发布时间：2023-02-26 07:43

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【热点】

医保改革后职工个人账户划入减少?国家医保局答疑

此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。(国家医保局网站)

内蒙古煤矿坍塌事故东西两侧救援通道已全部打通

视频/新京报

2月25日，内蒙古新井煤业露天煤矿坍塌事故救援进入第四天，记者在现场看到，根据专家组制定的救援方案，坍塌体东西两侧救援通道已经全部打通，更多机械进入现场进行不间断救援。从全国调集的多部边坡雷达也已布设，保障救援安全。(央视新闻客户端)

港媒称蔡天凤案主谋是前夫的父亲：曾任职警员，与两个儿子商议谋财害命

2月25日，据港媒报道，香港大埔龙尾村发生碎尸案死者为谭仔米线创办人儿媳妇、香港名媛蔡天凤。警方已拘留蔡天凤前夫和前夫一家4人。警方初步调查，死者与其前夫一家有巨额金钱纠纷，涉及金额数以千万计，有人不满处理财产方式而动杀机。据港媒消息，主谋是曾任职警员的前夫父亲，他与两名儿子商议谋财害命。案发当日，前夫哥哥接蔡天凤去接女儿，先在车上迷晕蔡天凤，再送她到村屋落实杀人计划。(@九派新闻)

李秋平辞去赣州市第六届人大代表职务，此前被通报涉嫌猥亵

赣州市第六届人民代表大会代表名额为549名。至2023年1月8日市六届人大常委会第十四次会议时，实有代表532名。之后，安远县选出的李秋平辞去了赣州市第六届人民代表大会代表职务。根据有关法律规定，其代表资格终止。赣州市第六届人民代表大会代表现在实有531名。(赣州人大官微)

【本地】

气温回升，北京新发地市场蔬菜价格波动下行

随着气温逐渐回升，北京新发地市场蔬菜上市量明显增加。新发地供图

数据显示，上周同期(2月18日)新发地市场蔬菜加权平均价为4.43元/公斤，2月25日为4.31元/公斤，蔬菜价格整体出现下降。从目前价格走势来看，近期蔬菜供应正在逐渐充实，总体形势快速向好，蔬菜整体价格仍然会表现出波动下行走势。(新京报)

强迫学生献血?首都师范大学辟谣：“怎么可能”

2月24日晚，一条“首都师范大学强迫学生献血”的消息在网络上流传，消息的真实性引发网友质疑。25日，首都师范大学通过官方微博回应此事，并辟谣表示“怎么可能”“2023年了!还有这种事?”(新京报)

【时政】

中国国防部派团赴欧洲举行机制性对话磋商

中国国防部派团于2月16日至25日赴匈牙利、德国、欧盟和北约总部举行机制性对话磋商，重点就发展双边防务关系进行商讨，围绕共同关心的国际和地区安全问题深入交换意见，增进了双方了解和互信。(@国防部发布微博)

国台办：公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理

国台办发言人朱凤莲2月25日答记者问。问：据悉，台南学甲88枪案犯罪嫌疑人洪政军、孔祥志已被遣返回台。请予证实。答：2023年1月，台湾居民洪政军、孔祥志因非法进入大陆被公安机关抓获。为打击犯罪，保障两岸人民生命财产安全，维护两岸交流秩序，公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理。(央视新闻)

第四架“鲲龙”AG600M首飞成功

视频/新京报

2月25日，由我国航空工业自主研制的第四架大型灭火/水上救援水陆两栖飞机“鲲龙”AG600M在广东珠海首次飞行成功。这是研制批全状态新构型灭火机中最后一架完成首飞的AG600M飞机，其首次飞行标志着AG600M研制批全面进入适航取证试飞。(人民日报客户端)

中疾控：去年12月以来共发现本土重点关注变异株22例

2022年12月1日至2023年2月23日，全国共报送18618例本土病例新冠病毒基因组有效序列，全部为奥密克戎变异株，共存在36个进化分支。主要流行株为BA.5.2.48(60.5%)和BF.7.14(28.9%)。共发现本土重点关注变异株22例，其中，1例XBB.1，5例XBB.1.5，4例BQ.1，5例BQ.1.1，1例BQ.1.1.17，4例BQ.1.2和2例BQ.1.8。(中疾控)

【社会】

商丘公交司机：前几个月没发的工资全部已发

2月23日，河南商丘公交公众号发布通告，称拟于3月1日起暂停运营商丘市市区公交线路。随后该公司发布第二条公告，称不会停运并表示道歉。25日下午3时许，一位公交车司机告诉记者，“工资已发，全给发了。”之前几个月未发的工资已经全部发了下来。(@齐鲁晚报)

女子摆拍家暴视频被封号，行拘10日

安徽阜阳。2月23日，女子谭某发布自己被前夫家暴的视频引发关注，经证实是剧本，其称已报警系说谎。25日记者获悉，当事人谭某因违反治安管理处罚法被依法行政拘留十日。其家中完整监控显示，被“家暴”前一个小时谭某与前夫多次演练，拍摄完后二人说说笑笑，后前夫躺在沙发上看电视。当事人谭某出镜道歉：为博流量喊来前夫摆拍，很后悔，大家不要和我学。社交平台已封号、下架视频，号召网友监督。(@澎湃新闻)

女子上海高铁站内打骂女童，警方：系母女，孩子脸部伤痕为摔伤

视频/新京报

2月24日，有网友在社交媒体爆料称，一女子在高铁站候车厅内当众打骂一女童。2月25日，记者从上海铁路公安处虹桥站派出所获悉，两人系母女关系，民警已对刘某进行批评教育，刘某已认识到自己的错误。经核实，警方确认女童脸上的伤属于摔伤，并非人为虐待。警方已向女童奶奶了解情况，孩子目前在山东，身体状态和精神状况良好。同时，警方也正与女童所在地派出所沟通，今后将持续关注其情况。(新京报)

为推销会员卡，常德一超市宣称一元纸币将退出历史舞台

近日，有网友反映“被超市告知‘央行正式通知：一元纸币将退出历史舞台’”。24日，涉事超市回应称，情况属实，顾客可免费办理会员卡。央行金融服务热线客服回复记者：目前第五套人民币一元纸币依然在流通，不存在收回情况。常德市西湖管理区市监局回应：“工作人员将介入调查。”(@上游新闻)

【财经】

巴奴毛肚火锅创始人杜中兵回复“富硒土豆”事件，称暂不考虑降价

2月24日晚，巴奴毛肚火锅创始人杜中兵在微博上对“巴奴富硒土豆”事件进行回复。杜中兵称，巴奴售卖的“富硒土豆”不仅包含了产品本身的价值，也包含了环境价值、服务价值以及全供应链(研发、采购、加工、品控、仓储、物配)的价值，所以巴奴暂时不考虑降价，并持续为顾客创造有价值的产品。(新京报)

【文体】

世界极限运动会(中国)滑雪巡回赛总决赛苏翊鸣夺冠

25日，世界极限运动会(中国)(X GAMES CHINA)2022滑雪巡回赛总决赛在吉林省吉林市北大湖滑雪度假区落幕，苏翊鸣以91.67分获得冠军。姜鑫杰以79.67分获得亚军，荣格以76.33分获得季军。(新华社)

霹雳舞首场奥运积分赛，中国姑娘刘清漪击败日本选手夺冠

刘清漪为中国霹雳舞队开了个好头。图/中国霹雳舞国家队微博

2月25日，2023年霹雳舞奥运积分赛世界系列赛日本北九州站收官，中国选手刘清漪在女子组决赛中2比1战胜现世界排名第一的日本选手Ami，为中国霹雳舞队赢得今年首个重要赛事的“开门红”。这是今年首场奥运积分赛事，也是中国霹雳舞国家队正式成立后的第一场重要赛事。(新京报)

【国际】

日本百年温泉旅馆被曝半年不换水 细菌超标3700倍

24日，日本一家百年温泉旅馆被曝出丑闻。原来在这家老字号旅馆内，原本至少一周换一次的温泉水，半年才换一次，导致军团菌超标3700倍，并已有客人感染就医。日媒称，军团菌可引起急性呼吸道传染病等病症，严重时会出现呼吸衰竭等症状，甚至导致死亡。(@央视财经)

美国内华达州一架医疗服务飞机坠毁 机上5人死亡

当地时间2月24日晚，一架医疗服务飞机在美国内华达州莱昂县附近坠毁，机上5人全部遇难。遇难者包括飞行员、护士、护理人员、一名患者和一名患者家属。目前，莱昂县警方和消防局正在与美国国家运输安全委员会协调，对事故进一步开展调查并确定坠机原因。(央视新闻)

编辑 艾峥 校对 赵琳

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个人账户“钱”少了会影响医保待遇？专家解读

作者：金台资讯

发布时间：2023-02-16 08:35

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近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

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专访卫生政策专家俞卫：医保个人账户改革平稳落地的关键有哪些？

作者：第一财经

发布时间：2023-02-17 16:17

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一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。 其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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医保改革六大焦点：为何要减少个人账户划入？短期“吃亏”能否换来长远实惠？

作者：中国青年网

发布时间：2023-02-17 07:32

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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。

在具体措施上，原来由职工个人账户使用的范围拓展了，比如，由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用，现在可以由个人账户来支付。

焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？

“改革的目的是提高门诊保障水平，更好化解广大职工的门诊费用负担，只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱，而是减少计入个人账户的资金，用部分个人账户资金置换成门诊统筹。”王宗凡向澎湃新闻记者解释。

据澎湃新闻记者了解，在改革前，国内各地医保个人账户的整体现状是，沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻记者，考虑到上述因素，医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，调动更多资金互助共济，共同分担社会医疗保险，以此增强医保基金的使用效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如，统筹共享账户在许多地方出现赤字，但个人账户中还有结余。”蔡江南在接受澎湃新闻记者采访时说。

据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，改革之前，个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额。数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元。其中，个人账户上的资金过万亿，占了全国基本医保累计结存总额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻记者，一直以来，政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。比如，有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保，允许家庭成员共享账户结余等。“这次影响较大是有的城市方案有些激进，比如，有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满，对此，王超群解释道，参保人感觉到划入个人账户的金额减少了，有不满，这是正常现象，但是要看到，虽然划入个人账户的钱少了，个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了。就算是目前身体好不怎么看病，年龄越大，总还是要看病买药的，所以，国家说要算大账、算长远账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年，老年人在医疗机构的人均花费是8000元，这还没有算老年人药店买药的花费，所以，靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题，是不现实的，也不可能的。”王超群说。

对于如何在医保改革中，平衡个人权益和可持续之间的关系，蔡江南告诉澎湃新闻记者，这是历史遗留问题，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国学习新加坡经验，过早地设立了个人账户，一是不具备参与保险的风险共担功能，二是个人账户结余的体量较大，且医保的资金盘子很分散。

“个人账户在未来肯定要取消，在这个过程中还是要通过逐步改良过渡的方式，比如扩大使用途径、注入资金缩小等，只是即便要减少个人账户的注资，也可以考虑分阶段实施，逐步减少，而不是一次性就减一半。在逐步的改革中，把利益方的冲突缩到最小范围。我相信接下来各地的改革方式会更小心、细致。”蔡江南说。

也有专家对上述观点表示认同，个人账户注入资金逐步减少也能达到效果。

焦点三：短期“吃亏”能否换来长远实惠？

职工医保个人账户计入减少，吃亏了吗？

邓之东向澎湃新闻记者表示，改革后，短期看个人账户划入金额会减少，长期看大家并不吃亏。“医改增加了和提高了此前没有的门诊待遇，个人缴费额度不变、个人账户的历史积累也不变且仍归个人使用，同时支付范围进一步扩大，家庭成员之间共济使用，惠及更广范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近日的回应中指出，长远来看，所有参保职工增加普通门诊待遇，部分医保局还出示具体数据和病例进行解释说明。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元，按新政策出台后，多报销了1801.78元。

值得关注的是，并非所有人都能在第一时间明确感受到医保改革后的利好，因为人们权益的置换并非同期实现，对部分人来说有滞后感。

“个人账户计发减少是眼下实实在在看得见的，置换成门诊统筹后，如果你现在不看病，不去门诊统筹报销，就不会有真切的获得感，也就是说人们对利好的感知有时间差。一年之后甚至半年之后，人们对于将个人账户切换成门诊统筹的认识会完全不一样。”王宗凡说，制度的切换需要时间，当人们的观念转变，有了保险的观念，有了风险共担的意识，个账进一步改革就会水到渠成。

焦点四：这场改革谁受益？

在这场改革中，谁更受益呢？王超群向澎湃新闻记者坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

即便如此，在这场个账计入减少的大讨论中，有退休人员提出异议，对个人账户划入金额减少有意见。比如，改革后，武汉市退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南向澎湃新闻记者表示：“对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。”

王宗凡也向澎湃新闻记者解释说：“国家政策给退休人员的划入额度大概是当年基本养老金平均水平的2%左右，地方可以根据具体情况确定实际的计入水平，各地的计入比例和金额是有所差异的。武汉改革后计入的标准是2.5%，还略高于国家的标准。另外，更为重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

焦点五：门诊统筹就医购药方便吗？

职工医保改革除了社会大众观念的改变，还应做好配套措施。在采访中，上述专家就向澎湃新闻记者提及，人们对新建的门诊统筹就医购药不方便有所诟病。

“改革后，人们就医频率高，滥用门诊服务的机会多，门诊服务的医保管控也是问题，后续如何管理好门诊统筹，保障门诊统筹额可持续，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。具体到民众的“买药”问题，国家医保局在2月15日晚印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提及积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方上，武汉市医保局也在15日发布关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

“国家医保局通知的目的是推动地方在实施改革过程中，扩大药店纳入门诊统筹范围的同时也加强对药店的管理，包括预算管理、协议管理和监管，防范药店药品的滥用和欺诈。”王宗凡说。

焦点六：医保基金资金够用吗？

值得关注的是，在质疑“谁吃亏、谁受益”的声音外，还有声音指出，职工医保改革是因为医保基金缺乏资金。

对此，四川、广东等地医保局作出回应。

四川省医保局称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，四川省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

武汉市医保局也表示，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，社会上曾有针对医保基金是否够用的疑问，对此，国家医保局回应，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

另从国家医保局披露的信息来看，2022年1至11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元，同比增长9.2%。

（来源：澎湃新闻）

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20多年来首次！多地启动医保个人账户改革，每月入账少了，门诊共济制度落地

作者：金融界

发布时间：2023-02-17 09:28

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自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

受上述消息影响，2月16日，医药商业股开盘领涨，益丰药房（603939.SH）、健之佳（605266.SH）涨超8％，一心堂（002727.SZ）、漱玉平民（301017.SZ）、老百姓（603883.SH）、大参林（603233.SH）等纷纷高开。

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2％，另一部分是用人单位缴纳医保费的30％（约等于职工工资总额的2％）。改革之后，仅留存个人缴纳的2％，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2％左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

本文源自：时代财经

作者：张羽岐

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个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点

作者：新湖南

发布时间：2023-02-17 20:20

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湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华 郭文韬

门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。

职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……

2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求

“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。

《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

我们用数据说话。

据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。

——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言

“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。

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医保个人账户“缩水”，对我们有什么好处？｜小巴看一周

作者：吴晓波频道

发布时间：2023-02-18 08:38

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社会保险的本意就是互助共济、风险共担，个人账户没有这个功能。

文 / 巴九灵（微信公众号：吴晓波频道）

ONE

事件

“原本每个月有260.93元，现在只有83块了。”近日，某二线城市的一位退休人员发现，自己医保个人账户每个月的计入金额缩水了一半。

他们找到相关人士，了解到事情的起因，是由于2023年2月，医保个人账户改革正式在全国铺开。

他们被告知——“这是一件对退休人士非常有利”的事。

账户上的钱少拿了一半，怎么又说是为我好？

本周，围绕这类迷惑的发问和解答，成功地将一个已经实行了一年多的医保个人账户改革，从冷知识论成了热知识。

从左口袋去了右口袋

对退休人士有利，这并不是糊弄之词。

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了中国医保的基本模式：一个基金，两个账户。

账户1名为统筹账户，实行现收现付制。当年收了多少，这一年就付多少，账户属于全体缴费人统筹共济，“一人有难，大家平摊”，主要使用场景在医院，尤其是住院。

账户2名为个人账户，资金归个人所有，还能积累，可视作一个有特殊消费条件的强制储蓄，主要使用场景在药店、门诊。

但问题也就来了。

数据显示，2021年末，我国职工医保的参保人数为35431万人，当年个人账户结余资金达到了1713.61亿元，经年累计结余资金达到了11753.98亿元，人均累计结余达到3358元。

其中，80%以上的个人账户沉淀资金属于在职员工尤其是年轻职工，他们医疗开销少、存得多；余下20%的账户属于体弱多病者，他们个人账户里的钱完全不经花。

两个账户所占的比重，以2019年的数据为例，个人账户占比接近40%，都是些不活跃的死钱。

医保个人账户改革的操作，是想改变两个账户的结构，做到个人账户里的钱更少，而统筹账户的钱变得更多。

具体方法是：改革前，原本个人缴费和单位缴费的30%都会进入到个人账户里，供人们结存开支；改革后，仅只有个人缴费的30%还是走原路，单位缴费的部分将去往统筹账户。

门诊共济

把医保个人账户里的钱调剂走一半，除了给统筹账户里添砖加瓦，也相应地配套了一个新的举措——“门诊共济保障机制”。

改革前，门诊就医费用，先用个人账户支付，不够的部分由个人自费承担；改革后，门诊就医也能享受一定比例的报销，这就是门诊共济。

这样一来，个人账户里分出去的钱，变成了统筹账户里的“报销额度”，分配给了需要看病的人。

对个体而言，钱少了，对整体而言，保障能力更强了。

各地在推广这项新举措时，都会配以相关实操案例。

比如，广东省强调了“报销比例”。

退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

而武汉用对比的方式，解释了什么是“看着少了，其实多了”。

参保人周某，退休人员，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

然而，门诊共济尴尬就尴尬在“门诊”两个字上，尤其对于许多慢性病患者而言，用个人账户去药店买药才是生活的寻常，如今都要到医院门诊，人多、程序复杂、费神费力，一件好事反倒成了麻烦事。

是基金的还是个人的？

麻烦是需要一步一步去解决的。

“牵一发而动全身”，这是所有改革者都要面临的两难境地，医保基金改革也不例外。

医保的统筹账户要想保障它想保障的人群，还需要让它的覆盖范围走出医院，走向药店。

2月15日晚，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，宣布将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。

所谓定点零售药店，就是我们经常看到的“医保定点药店”，过去只能用个人账户支付，改革后也能用统筹账户进行报销。

从便民角度来说，这样的药店自然是越多越好。

认同这套逻辑的人，已经在A股市场得到了收益，本周医药零售股、尤其是拥有不少医保定点药店的，涨幅都很喜人。

除此之外，还有其他一些配套，如电子处方流转（便于门诊到药店直接取药）、互联网医院的升级（复诊）、智能支付升级等等，都是能让改革更丝滑的举措。

不过，在这件事上，还需要配套的，是解除人们对医保账户的误读。

我们很少会用更精确的全名来形容它，医保个人账户的全名是医保基金个人账户。

“基金”二字一出，是在提醒我们，关于这个账户的产权问题。

学界对此也是争论不休，不少医保专家认为，个人账户资金产权属性是医保基金，而非个人所有。

但1998年的文件中，提及个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，这就让个人账户又有了属于个人财产的重要依据。

有心人发现，在2010年颁布的中国首部《社会保险法》中，医保个人账户的提法并未出现在法案中。当时有专家认为：不做界定本身，或就是对取消个人账户的一次铺垫。

也有人认为，淡化的目的，只是表明改革不会很剧烈，而是走渐进式。

更有说服力的理由，还是回归到了社保本身的作用上。激进的观点认为，应该全面取消个人账户，因为它的存在“违背常识”，未能落实医保互助共济原则。

当然，这些年轻人看了都头大的道理，还是需要向老百姓尤其是关注此事的中老年人耐心解释清楚，以免存了误会不说，还不小心给谣言递了刀子。

TWO

声音

很少有谷歌人开始工作时认为他们是在为客户或用户服务，他们通常服务于一些流程或一些技术……这是一个封闭的世界，几乎每个人都只为其他Google员工工作，反馈循环基于你的同事和经理对你工作的看法。

——Praveen Seshadri（谷歌前员工）

近期人们有多追捧ChatGPT，谷歌就有多丢脸。而这家巨无霸公司在本周还遭遇了一位前谷歌员工Seshadri的长文吐槽。

文章里，他提到，尽管谷歌拥有17.5万名有能力且薪酬丰厚的员工，但他们每季度、每年完成的工作很少。

他形容自己的前同事们：“像老鼠一样，他们被困在批准、启动流程、法律审查、绩效审查、执行审查、文件、会议、错误报告、分类、OKR、H1计划之后的H2计划、全体会议和不可避免的重组的迷宫中。”

简言之，他笔下的昔日全球最性感科技公司，也不可避免地染上了大公司病，官僚主义在全司盛行。

这些吐槽搭配本周另一些消息就显得更有说服力了：一位知情人士告诉媒体，最近爆红的ChatGPT 获得了至少五名前谷歌研究人员的助力。

媒体还引用了谷歌AI部门两名前员工对老东家的评价——公司文化已经变得令人昏昏欲睡。

事实究竟如何，尚难定论。

不过，一位资深业内人士曾告诉小巴，ChatGPT的成功给行业的启示不仅在于技术上的突破，更是一种精神上的敲打。

他说：“实际上谷歌与OpenAI采用的是同一套方法在进行运作AI，业内许多人也都用这个方法，但是OpenAI非常具有工匠精神，它用大量的工程人员认认真真去死磕这个事情，这是一个工程上面的巨大成功。”

暗示地也够明显了：后来居上者，比你更努力。

在2013年《致股东的公开信》中，谷歌联合创始人拉里·佩奇就曾担心，随着谷歌发展速度减缓、越发靠流程推动，以及行为越来越像大型企业，“我们被时代淘汰的噩梦将有可能变为现实”。

带着焦虑，谷歌做了一系列总结。

2015年，一本由谷歌CEO埃里克·施密特、产品负责人乔纳森·罗森伯格参与创作的《重新定义公司——谷歌是如何运营的》出版发行。

书里总结了大量谷歌为不得大公司病而做出的努力与实践，书的结尾提到，立志成为一本讲述如何在21世纪打造成功企业的书籍，谷歌责无旁贷，希望给大家提供一些如何在剧变中自保以及如何理解变化的建议。

——但当手术刀指向自己时，这次谷歌又会给出什么建议呢？期待它的下一个“责无旁贷”。

THREE

数据

春运40天全国铁路累计发送旅客3.48亿人次，日均发送870万人次，其中有11天单日旅客发送量超千万人次。（央视新闻）

情人节的第二天，2月15日，自1月7日起，历时40天的兔年春运才算正式告一段落。

这是一个值得关注的40天。

40天里，有压抑了三年被释放的欲望，也有一串具备指向性的数据，帮我们与2019年做对齐。

国务院联防联控机制春运工作专班数字显示，春运40天，全国预计发送旅客15.95亿人次，比去年同期增长50.5%，但仅恢复至2019年的53.5%。

交通运输部数据显示，2023年春运期间，高速公路小客车流量创历史新高。全国高速公路小客车流量累计11.84亿辆次，载客量约为31.38亿人次，比2022年同期增长18.6%，比2019年同期增长17.2%。

今年春运单日售票量最高达到1325万张，高峰时1秒钟售出车票超过1000张，接近2019年同期峰值。

据民航局运输司副司长商可佳在16日举行的发布会上介绍，2023年春运中，民航运输旅客5523万人次，日均客运量138万人次，同比去年春运增长39%，恢复至2019年同期的76%。

FOUR

人物

華興資本控股有限公司（「本公司」，連同其附屬公司統稱「本集團」）的董事會 （「董事會」）得悉本公司暫時無法與包凡先生（「包先生」），本公司董事會主席、 執行董事、首席執行官和控股股東，取得聯繫。董事會並不知悉任何資料顯示 包先生失去聯絡一事與或可能與本集團的業務和╱或運作有關，而本集團目前業務及運作維持正常。

（以上内容节选自华兴资本控股2月16日晚间在港交所的公告）

光头，戴着一副细框眼镜，斯文中又带着明显的江湖气。

字母榜在《包凡倒在春风里》一文中形容：那是一个“悍匪式的光头”。

无论在哪个场合，包凡这个标志性的长相很难让人不留下深刻印象。

更何况，他帮助那对接融资的公司们，都如此赫赫有名：京东、爱奇艺、陌陌、微博、拼多多、快手、搜狗等等。

更著名的，当然是他的“红娘”身份：撮合了滴滴和快的的合并，完成了58与赶集的合并，又让美团和点评融为了一体。

包凡促成并见证了中国互联网产业的烈火烹油花团锦簇，但即便是在互联网创投不景气的岁月里，他的发言依然能被业内转发朋友圈，用以鼓舞人心。

但意料不到的是本周，他在朋友圈的出场方式却是“无法出场”。

据财新独家报道，2月16日晚间，财新记者打包凡电话和微信都无法接通，其亲自创立的华兴资本也在晚间公告：暂时无法与包凡取得联系。

财新、钛媒体等在报道包凡失联时，都提到了另一位去年已失联的丛林。

据财新独家确认，华兴资本控股总裁兼华兴证券（香港）董事长丛林已于2022年9月上旬“失联”，这是继他在2022年2月“失联”后再次失联，财新判断丛林这次很难“全身而退”。

钛媒体也放出独家消息：据接近华兴资本的相关人士透露，包凡此次失联事件，主要与华兴资本控股集团前总裁丛林在船舶租赁业务上的违规操作有关，包凡个人因配合调查被带走。

相较于包凡的高调经历，人们对这位丛林却甚少了解。

华兴资本是以押注新经济闻名，而丛林却是个“老工行人”，自1990年便加入工行。2020年应包凡邀请来到华兴。知情人士称，丛林来了后，为其特别设了一个职务，说是分管投行，但其实很少参与实际业务和管理。

“当时华兴看重的主要是他在工行体系内的资源。”

如今这份资源看起来，倒是略显烫手了。

本篇作者 | 和风月半 | 当值编辑 | 何梦飞

责任编辑 | 何梦飞 | 主编 | 郑媛眉 | 图源 | VCG

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医保个人账户为什么会“缩水”，我们帮你算一笔账

作者：时代周报

发布时间：2023-02-20 19:35

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本文来源：时代周报 作者：阿力米热

“以前我的医保个人账户每月划入180多元，为什么这两个月只有60元左右？”“医保个人账户的钱，到底去哪里了？” “小伤小病在药店买药就能解决的事情，现去医院看门诊花的钱反而更多了。”

近段时间，多地启动了新一轮医保改革，职工医保“个人账户改革”的话题引发了社会各界的普遍关注。

随着31个省份相继公布实施细则，推动改革措施落地，一些参保职工打开自己的医保个人账户，发现每个月存进来的钱少了一半甚至更多。争议渐起，不少市民觉得账户里的钱少了就是“亏了”，日后能否享受到报销福利还未知。

一时间，医保改革由此被推上了风口浪尖，越来越多人“盯”住自己的医保个人账户。

医院门诊大楼前，等着过马路的人群。（图源：图虫创意）

家住广州的68岁周婆婆十分关注这一次的医保改革。医保改革前，每月划入周婆婆医保账户的资金是180多元，改革后，资金变成60元左右。

周婆婆患有慢性病，经常使用医保卡就医拿药，对个人医保账户较为敏感，看到账户里的钱减少了，也不知道这些钱去了哪里，害怕自己今后的医疗负担会加重。

在她看来，医保个人账户“缩水”会导致自己的医疗保障权益受损，就是吃亏了。“是不是公家没钱了？”对于调整医保个人账户金额的原因，她对时代周报记者说出了自己的猜疑。

类似的猜测不仅出现在退休老人身上，27岁的女孩赵欣对医保改革有些疑惑和担忧。她说，自己不会每月去查医保卡有多少钱，因为很少去医院看门诊。

“只是看到现在房价、物价都很高，担心今后门诊报销门槛越来越高，等到真正需要的时候，医保卡里没有积攒足够的金钱去支撑自己看病、买药、住院治疗等费用。”赵欣说道。

不论是在职职工还是退休职工，医疗保险改革后都将面临个人账户资金的减少。面对这些“阵痛”，多地医保部门密集发声，解释改革带来的影响。

那么，职工医保“个人账户改革”到底是在改什么？医保个人账户里的钱变少了，我们真的“亏”了吗？

“吃亏”还是“受益”

这轮改革启动已近三年。

追溯到2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），在全国范围内部署了门诊共济保障制度改革。

《意见》明确提出，同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

统筹基金属于全体缴费人统筹共济，用于支付当年医保开支，资金不受个人支配；个人账户实行积累制，资金归个人使用，应付未来可能的医疗风险。

而个人账户的资金来源包括两部分，一部分是个人缴费部分，一部分是单位划入的部分。

对于在职职工来说，此次改革就是把原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金，用于门诊共济保障，提高参保人员门诊报销待遇。

从退休人员来看，个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

据了解，改革之前，职工退休后个人原则上不再缴纳医保费用，其个人账户资金按照上一年度统筹区职工月平均工资或个人养老金的5%左右从统筹基金划拨（不同地区具体做法不同）。

用医保卡购买的药品。（图源：图虫创意）

改革之后，有些原来个人医保账户标准较高的退休人员，划拨额度存在一定程度的减少，所以个人账户收入会出现明显下降。

第十三届全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文在接受时代周报记者采访时表示，从个人感受来讲，原来由双方缴费形成的账户资金双来源，变成了单来源，减少的幅度大约是一半，部分地区减少的幅度可能达到2/3。

“而这（减少的）一半就被用于门诊统筹基金，看病报销的时候，慢性病患者、常见病患者报销得多，用药多，他们就能得到实惠。”郑秉文说道。

由此看来，改革后虽然大部分参保人的个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇将更好，真正患病的群众和老年人更受益。

那么，这场医保改革能真的让参保人受益吗？受益多少？在下结论之前，我们算了一笔账。

以广州市为例，假设参保人陈某，今年50岁，是一名国企在职职工，年收入15万元，因患有慢性胆囊炎需要在医院接受治疗。

按照以前的普通门诊待遇，医保每个月最多报销300元，如当月医保报销了100元，剩下的200元也不能滚存累计，就算每月将300元门诊统筹都使用完，一年12个月最多也只能报销3600元。

那么，陈某一年最多报销3600元。

改革后，医保新政策将普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额，在职职工、退休人员的年度最高限额，分别为本市前年在岗职工年平均工资的5%、7%。

根据广州市医保局测算，2023年普通门诊医保最高报销限额，在职职工约为7200元，比原先提高3600元；退休人员约为10100元，比原先提高6500元。

那么，在2023年2月，陈某在广州市某基层医疗机构普通门诊就医，按照门诊共济政策，在职人员80%的报销比例，可报销7200元×80%=5760元。

换言之，陈某的门诊报销多了2160元（改革后报销5760元—改革前报销3600元）。

在医院排队等待的求诊者。（图源：图虫创意）

对于退休人员来说，假设广州退休人员王某每月养老金为4000元。按照以前的标准，其每个月的医保账户会收到4000×4.5%=180元。

而实施门诊共济后，按照《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》要求，调整个人账户计入办法。其中，退休人员月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。

按照广州医保局测算，改革后广州市退休人员个人账户月划入的费用为169.08元/月，此金额处在全国上游水平（实际注资金额为划入标准减去长护险个人缴费金额）。

如果王某因颈椎病到基层医疗机构一类门诊就医，每年的最高报销限额为10100元。按照门诊共济政策，退休人员85%的报销比例，可报销10100×85%=8585元。

简而言之，个人账户的金额是减少了，但是门诊医保最高报销限额的提高，市民可享受的医疗待遇也多了。

这也表明，社会保险制度的意义在于，分担风险，减轻疾病带来的经济压力。

统计数据显示，新政实施后的2022年12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

由此看来，这样的风险共担机制，从门诊看病开始建立。

个人账户逐渐淡化

中国职工医保制度自1998年制度建立之初，即由统筹账户和个人账户构成，资金来自个人缴费和单位缴费。

个人账户里的钱，可用在定点医院、药店发生的政策范围内自付费用。而统筹账户资金，则用于支付住院费用，由医保和医院、药店结算。

个人账户设置之初，其功能设定，除了用于补充支付统筹账户未能覆盖的医疗费用，也有吸引和激励民众参保之意，便于计划经济时期的劳保医疗、公费医疗向保险制度转轨。

面对日益加剧的老龄化风险，个人账户除了小病保障，也兼具为老年或大病保障积累个人资金的功能。根据早期文件，医保个人账户本金和利息定义为个人所有，可以结转使用和继承。

虽然个人账户在中国过去二十多年的医保制度里一直存在，也为参保人的医疗保障做出了很大贡献。但在实际情况中，个人账户的利用效率较低，某些大病费用非常高，个人账户无法支付。

而医疗保险主要是通过社会互济来化解大病风险，但个人账户几乎没有互济能力，身体健康的人用不上，年老体弱的人不够用。

不仅如此，还存在不少参保人员为了降低个人自付费用，选择“小病大看” 和过度医疗，造成了医疗资源的浪费，大大影响了个人账户基金的利用效率。因此，对于小病慢病尽早管理的呼声渐高，门诊待遇也进入提升轨道。

2021年4月，国务院办公厅发文，明确提出同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。这在国家层面，进一步推动了医保个人账户改革步伐。从2022年开始，部分地方已陆续落地。

俯瞰医院门诊大楼。（图源：图虫创意）

时任国家医保局副局长陈金甫曾在国务院政策例行吹风会上解释，此次改革总的考虑是，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式，转向社会互助共济保障模式。

“通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。”陈金甫说道。

改革个人账户不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过两方面的轮动，实现制度转换。

所以，普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。

而减少了部分个人账户的计入，并不意味着个人的保障会损失，是将其放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

陈金甫表示，个人账户通过改革以后，个人积累仍然归个人所有，权益没变。“通过20多年的改革，个人账户累计结余1万亿（元），这些钱没动，仍然是个人权益，如果说变，就是它活了，使用范围更宽了。”

由此看来，与这项医保改革同步伴随着的是“权益置换”。

通过强化统筹基金，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，减轻门诊医疗负担。

除此之外，通过开放个人账户的“家庭成员共济”，让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施共济保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用，让这部分资金被更好地使用起来。

据国家医保局统计公报显示，截至2021年底，全国职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户累计结存达1.2万亿元，占比超过四成。

此次的医疗改革，意味着可以将上万亿规模的个人账户结余资金盘活，用于为参保群众支付更多高价值的创新药品、耗材、医疗服务。

改革的意义

直面全体参保人的个账资金减少，决策并非易事。

那么，为什么用了20多年的医疗保险知足，现在才开始推进个人账户改革？

郑秉文在接受时代周报记者采访时表示，这一制度发展以来，个人账户的积累资金越来越多，现在已经达到了1.2万亿元，这几乎是一个天文数字，而个人账户的支出却越来越少，积累越来越多。

于是，个人账户何去何从的问题就在政策层面和学术层面都被提出。就当时情况来看，它存在四个方面的缺陷：

首先，当前的个人账户不能用于家庭共济，只有个人（账户持有人）才能使用支付。如果家庭所有成员都比较健康、支付少，那么积累就会越来越多。然后，它也不能用于区域统筹，地区的、社会的共济。

其次，如果个人账户里积累的资金越来越多，实际上购买力也会贬值。随着积累资金的规模越来越大，贬值的幅度也会越来越大，最终受损的还是账户持有人，因为存款利率低于CPI（消费者价格指数）。

“除此之外，随着疾病谱的变化，人口老龄化的加剧，退休群体支付的医药门诊费用在整个社会的占比越来越高，个人账户里的资金就会显得不合理，退休群体里患有慢病的长期服药患者，他的账户资金是不够用的。”郑秉文说道。

公园里散步的老年人。（图源：图虫创意）

基于上述4个原因，郑秉文表示，国家政策面和学术专家层面在过去十年左右一直在讨论医保制度如何改革，在这样的大背景下，国家医保局也组织专家多次召开论证会，会上大家的意见一致认为：个人账户要加强家庭共济、门诊共济、社会共济，这是一个大趋势。

与此同时，广东省医保局也对此做出了解释，随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

一方面，80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

在最初的制度设计中，各年所筹集的医疗保险基金，有近一半资金计入了个人账户。这部分医保资金便只能由个人支配使用，造成医保制度整体丧失了近一半的统筹保障功能。

而且，统筹基金支付范围主要限于住院费用，门诊医疗费用共济保障尤其不足，统筹基金穿底风险和个账资金大量沉淀的现象共存，也因此导致重大疾病仍是民众的后顾之忧。

有一组数据可以更直观的反应问题： 最近几年，中国的住院率（年住院人数/年门诊人数）快速提升，从2008年的住院率不到9%，提升到2019年的19%。而2020年数据显示，个人账户的人均累计结余，不足出院病人人均医药费用的3/10。

这意味着，对于重大疾病风险而言，个人账户也远无法提供足够资金储备，只有做大统筹基金才能切实兜底。

“在这样的趋势下，为了老百姓、退休人口的利益，尤其是为了退休人口当中那些患有慢性病、常见病的群体，为了减少他们的经济负担，出台了这一文件（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》），这也是此次门诊共济保障制度改革的初衷。”郑秉文说。

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新闻8点见丨医保改革后职工个人账户划入减少？国家医保局答疑

作者：新京报

发布时间：2023-02-26 07:43

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【热点】

医保改革后职工个人账户划入减少?国家医保局答疑

此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。(国家医保局网站)

内蒙古煤矿坍塌事故东西两侧救援通道已全部打通

视频/新京报

2月25日，内蒙古新井煤业露天煤矿坍塌事故救援进入第四天，记者在现场看到，根据专家组制定的救援方案，坍塌体东西两侧救援通道已经全部打通，更多机械进入现场进行不间断救援。从全国调集的多部边坡雷达也已布设，保障救援安全。(央视新闻客户端)

港媒称蔡天凤案主谋是前夫的父亲：曾任职警员，与两个儿子商议谋财害命

2月25日，据港媒报道，香港大埔龙尾村发生碎尸案死者为谭仔米线创办人儿媳妇、香港名媛蔡天凤。警方已拘留蔡天凤前夫和前夫一家4人。警方初步调查，死者与其前夫一家有巨额金钱纠纷，涉及金额数以千万计，有人不满处理财产方式而动杀机。据港媒消息，主谋是曾任职警员的前夫父亲，他与两名儿子商议谋财害命。案发当日，前夫哥哥接蔡天凤去接女儿，先在车上迷晕蔡天凤，再送她到村屋落实杀人计划。(@九派新闻)

李秋平辞去赣州市第六届人大代表职务，此前被通报涉嫌猥亵

赣州市第六届人民代表大会代表名额为549名。至2023年1月8日市六届人大常委会第十四次会议时，实有代表532名。之后，安远县选出的李秋平辞去了赣州市第六届人民代表大会代表职务。根据有关法律规定，其代表资格终止。赣州市第六届人民代表大会代表现在实有531名。(赣州人大官微)

【本地】

气温回升，北京新发地市场蔬菜价格波动下行

随着气温逐渐回升，北京新发地市场蔬菜上市量明显增加。新发地供图

数据显示，上周同期(2月18日)新发地市场蔬菜加权平均价为4.43元/公斤，2月25日为4.31元/公斤，蔬菜价格整体出现下降。从目前价格走势来看，近期蔬菜供应正在逐渐充实，总体形势快速向好，蔬菜整体价格仍然会表现出波动下行走势。(新京报)

强迫学生献血?首都师范大学辟谣：“怎么可能”

2月24日晚，一条“首都师范大学强迫学生献血”的消息在网络上流传，消息的真实性引发网友质疑。25日，首都师范大学通过官方微博回应此事，并辟谣表示“怎么可能”“2023年了!还有这种事?”(新京报)

【时政】

中国国防部派团赴欧洲举行机制性对话磋商

中国国防部派团于2月16日至25日赴匈牙利、德国、欧盟和北约总部举行机制性对话磋商，重点就发展双边防务关系进行商讨，围绕共同关心的国际和地区安全问题深入交换意见，增进了双方了解和互信。(@国防部发布微博)

国台办：公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理

国台办发言人朱凤莲2月25日答记者问。问：据悉，台南学甲88枪案犯罪嫌疑人洪政军、孔祥志已被遣返回台。请予证实。答：2023年1月，台湾居民洪政军、孔祥志因非法进入大陆被公安机关抓获。为打击犯罪，保障两岸人民生命财产安全，维护两岸交流秩序，公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理。(央视新闻)

第四架“鲲龙”AG600M首飞成功

视频/新京报

2月25日，由我国航空工业自主研制的第四架大型灭火/水上救援水陆两栖飞机“鲲龙”AG600M在广东珠海首次飞行成功。这是研制批全状态新构型灭火机中最后一架完成首飞的AG600M飞机，其首次飞行标志着AG600M研制批全面进入适航取证试飞。(人民日报客户端)

中疾控：去年12月以来共发现本土重点关注变异株22例

2022年12月1日至2023年2月23日，全国共报送18618例本土病例新冠病毒基因组有效序列，全部为奥密克戎变异株，共存在36个进化分支。主要流行株为BA.5.2.48(60.5%)和BF.7.14(28.9%)。共发现本土重点关注变异株22例，其中，1例XBB.1，5例XBB.1.5，4例BQ.1，5例BQ.1.1，1例BQ.1.1.17，4例BQ.1.2和2例BQ.1.8。(中疾控)

【社会】

商丘公交司机：前几个月没发的工资全部已发

2月23日，河南商丘公交公众号发布通告，称拟于3月1日起暂停运营商丘市市区公交线路。随后该公司发布第二条公告，称不会停运并表示道歉。25日下午3时许，一位公交车司机告诉记者，“工资已发，全给发了。”之前几个月未发的工资已经全部发了下来。(@齐鲁晚报)

女子摆拍家暴视频被封号，行拘10日

安徽阜阳。2月23日，女子谭某发布自己被前夫家暴的视频引发关注，经证实是剧本，其称已报警系说谎。25日记者获悉，当事人谭某因违反治安管理处罚法被依法行政拘留十日。其家中完整监控显示，被“家暴”前一个小时谭某与前夫多次演练，拍摄完后二人说说笑笑，后前夫躺在沙发上看电视。当事人谭某出镜道歉：为博流量喊来前夫摆拍，很后悔，大家不要和我学。社交平台已封号、下架视频，号召网友监督。(@澎湃新闻)

女子上海高铁站内打骂女童，警方：系母女，孩子脸部伤痕为摔伤

视频/新京报

2月24日，有网友在社交媒体爆料称，一女子在高铁站候车厅内当众打骂一女童。2月25日，记者从上海铁路公安处虹桥站派出所获悉，两人系母女关系，民警已对刘某进行批评教育，刘某已认识到自己的错误。经核实，警方确认女童脸上的伤属于摔伤，并非人为虐待。警方已向女童奶奶了解情况，孩子目前在山东，身体状态和精神状况良好。同时，警方也正与女童所在地派出所沟通，今后将持续关注其情况。(新京报)

为推销会员卡，常德一超市宣称一元纸币将退出历史舞台

近日，有网友反映“被超市告知‘央行正式通知：一元纸币将退出历史舞台’”。24日，涉事超市回应称，情况属实，顾客可免费办理会员卡。央行金融服务热线客服回复记者：目前第五套人民币一元纸币依然在流通，不存在收回情况。常德市西湖管理区市监局回应：“工作人员将介入调查。”(@上游新闻)

【财经】

巴奴毛肚火锅创始人杜中兵回复“富硒土豆”事件，称暂不考虑降价

2月24日晚，巴奴毛肚火锅创始人杜中兵在微博上对“巴奴富硒土豆”事件进行回复。杜中兵称，巴奴售卖的“富硒土豆”不仅包含了产品本身的价值，也包含了环境价值、服务价值以及全供应链(研发、采购、加工、品控、仓储、物配)的价值，所以巴奴暂时不考虑降价，并持续为顾客创造有价值的产品。(新京报)

【文体】

世界极限运动会(中国)滑雪巡回赛总决赛苏翊鸣夺冠

25日，世界极限运动会(中国)(X GAMES CHINA)2022滑雪巡回赛总决赛在吉林省吉林市北大湖滑雪度假区落幕，苏翊鸣以91.67分获得冠军。姜鑫杰以79.67分获得亚军，荣格以76.33分获得季军。(新华社)

霹雳舞首场奥运积分赛，中国姑娘刘清漪击败日本选手夺冠

刘清漪为中国霹雳舞队开了个好头。图/中国霹雳舞国家队微博

2月25日，2023年霹雳舞奥运积分赛世界系列赛日本北九州站收官，中国选手刘清漪在女子组决赛中2比1战胜现世界排名第一的日本选手Ami，为中国霹雳舞队赢得今年首个重要赛事的“开门红”。这是今年首场奥运积分赛事，也是中国霹雳舞国家队正式成立后的第一场重要赛事。(新京报)

【国际】

日本百年温泉旅馆被曝半年不换水 细菌超标3700倍

24日，日本一家百年温泉旅馆被曝出丑闻。原来在这家老字号旅馆内，原本至少一周换一次的温泉水，半年才换一次，导致军团菌超标3700倍，并已有客人感染就医。日媒称，军团菌可引起急性呼吸道传染病等病症，严重时会出现呼吸衰竭等症状，甚至导致死亡。(@央视财经)

美国内华达州一架医疗服务飞机坠毁 机上5人死亡

当地时间2月24日晚，一架医疗服务飞机在美国内华达州莱昂县附近坠毁，机上5人全部遇难。遇难者包括飞行员、护士、护理人员、一名患者和一名患者家属。目前，莱昂县警方和消防局正在与美国国家运输安全委员会协调，对事故进一步开展调查并确定坠机原因。(央视新闻)

编辑 艾峥 校对 赵琳

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专访卫生政策专家俞卫：医保个人账户改革平稳落地的关键有哪些？

作者：第一财经

发布时间：2023-02-17 16:17

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一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。 其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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医保改革六大焦点：为何要减少个人账户划入？短期“吃亏”能否换来长远实惠？

作者：中国青年网

发布时间：2023-02-17 07:32

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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。

在具体措施上，原来由职工个人账户使用的范围拓展了，比如，由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用，现在可以由个人账户来支付。

焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？

“改革的目的是提高门诊保障水平，更好化解广大职工的门诊费用负担，只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱，而是减少计入个人账户的资金，用部分个人账户资金置换成门诊统筹。”王宗凡向澎湃新闻记者解释。

据澎湃新闻记者了解，在改革前，国内各地医保个人账户的整体现状是，沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻记者，考虑到上述因素，医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，调动更多资金互助共济，共同分担社会医疗保险，以此增强医保基金的使用效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如，统筹共享账户在许多地方出现赤字，但个人账户中还有结余。”蔡江南在接受澎湃新闻记者采访时说。

据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，改革之前，个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额。数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元。其中，个人账户上的资金过万亿，占了全国基本医保累计结存总额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻记者，一直以来，政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。比如，有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保，允许家庭成员共享账户结余等。“这次影响较大是有的城市方案有些激进，比如，有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满，对此，王超群解释道，参保人感觉到划入个人账户的金额减少了，有不满，这是正常现象，但是要看到，虽然划入个人账户的钱少了，个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了。就算是目前身体好不怎么看病，年龄越大，总还是要看病买药的，所以，国家说要算大账、算长远账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年，老年人在医疗机构的人均花费是8000元，这还没有算老年人药店买药的花费，所以，靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题，是不现实的，也不可能的。”王超群说。

对于如何在医保改革中，平衡个人权益和可持续之间的关系，蔡江南告诉澎湃新闻记者，这是历史遗留问题，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国学习新加坡经验，过早地设立了个人账户，一是不具备参与保险的风险共担功能，二是个人账户结余的体量较大，且医保的资金盘子很分散。

“个人账户在未来肯定要取消，在这个过程中还是要通过逐步改良过渡的方式，比如扩大使用途径、注入资金缩小等，只是即便要减少个人账户的注资，也可以考虑分阶段实施，逐步减少，而不是一次性就减一半。在逐步的改革中，把利益方的冲突缩到最小范围。我相信接下来各地的改革方式会更小心、细致。”蔡江南说。

也有专家对上述观点表示认同，个人账户注入资金逐步减少也能达到效果。

焦点三：短期“吃亏”能否换来长远实惠？

职工医保个人账户计入减少，吃亏了吗？

邓之东向澎湃新闻记者表示，改革后，短期看个人账户划入金额会减少，长期看大家并不吃亏。“医改增加了和提高了此前没有的门诊待遇，个人缴费额度不变、个人账户的历史积累也不变且仍归个人使用，同时支付范围进一步扩大，家庭成员之间共济使用，惠及更广范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近日的回应中指出，长远来看，所有参保职工增加普通门诊待遇，部分医保局还出示具体数据和病例进行解释说明。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元，按新政策出台后，多报销了1801.78元。

值得关注的是，并非所有人都能在第一时间明确感受到医保改革后的利好，因为人们权益的置换并非同期实现，对部分人来说有滞后感。

“个人账户计发减少是眼下实实在在看得见的，置换成门诊统筹后，如果你现在不看病，不去门诊统筹报销，就不会有真切的获得感，也就是说人们对利好的感知有时间差。一年之后甚至半年之后，人们对于将个人账户切换成门诊统筹的认识会完全不一样。”王宗凡说，制度的切换需要时间，当人们的观念转变，有了保险的观念，有了风险共担的意识，个账进一步改革就会水到渠成。

焦点四：这场改革谁受益？

在这场改革中，谁更受益呢？王超群向澎湃新闻记者坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

即便如此，在这场个账计入减少的大讨论中，有退休人员提出异议，对个人账户划入金额减少有意见。比如，改革后，武汉市退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南向澎湃新闻记者表示：“对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。”

王宗凡也向澎湃新闻记者解释说：“国家政策给退休人员的划入额度大概是当年基本养老金平均水平的2%左右，地方可以根据具体情况确定实际的计入水平，各地的计入比例和金额是有所差异的。武汉改革后计入的标准是2.5%，还略高于国家的标准。另外，更为重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

焦点五：门诊统筹就医购药方便吗？

职工医保改革除了社会大众观念的改变，还应做好配套措施。在采访中，上述专家就向澎湃新闻记者提及，人们对新建的门诊统筹就医购药不方便有所诟病。

“改革后，人们就医频率高，滥用门诊服务的机会多，门诊服务的医保管控也是问题，后续如何管理好门诊统筹，保障门诊统筹额可持续，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。具体到民众的“买药”问题，国家医保局在2月15日晚印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提及积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方上，武汉市医保局也在15日发布关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

“国家医保局通知的目的是推动地方在实施改革过程中，扩大药店纳入门诊统筹范围的同时也加强对药店的管理，包括预算管理、协议管理和监管，防范药店药品的滥用和欺诈。”王宗凡说。

焦点六：医保基金资金够用吗？

值得关注的是，在质疑“谁吃亏、谁受益”的声音外，还有声音指出，职工医保改革是因为医保基金缺乏资金。

对此，四川、广东等地医保局作出回应。

四川省医保局称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，四川省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

武汉市医保局也表示，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，社会上曾有针对医保基金是否够用的疑问，对此，国家医保局回应，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

另从国家医保局披露的信息来看，2022年1至11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元，同比增长9.2%。

（来源：澎湃新闻）

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20多年来首次！多地启动医保个人账户改革，每月入账少了，门诊共济制度落地

作者：金融界

发布时间：2023-02-17 09:28

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自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

受上述消息影响，2月16日，医药商业股开盘领涨，益丰药房（603939.SH）、健之佳（605266.SH）涨超8％，一心堂（002727.SZ）、漱玉平民（301017.SZ）、老百姓（603883.SH）、大参林（603233.SH）等纷纷高开。

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2％，另一部分是用人单位缴纳医保费的30％（约等于职工工资总额的2％）。改革之后，仅留存个人缴纳的2％，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2％左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

本文源自：时代财经

作者：张羽岐

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个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点

作者：新湖南

发布时间：2023-02-17 20:20

快照：

湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华 郭文韬

门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。

职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……

2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求

“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。

《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

我们用数据说话。

据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。

——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言

“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。

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医保个人账户“缩水”，对我们有什么好处？｜小巴看一周

作者：吴晓波频道

发布时间：2023-02-18 08:38

快照：

社会保险的本意就是互助共济、风险共担，个人账户没有这个功能。

文 / 巴九灵（微信公众号：吴晓波频道）

ONE

事件

“原本每个月有260.93元，现在只有83块了。”近日，某二线城市的一位退休人员发现，自己医保个人账户每个月的计入金额缩水了一半。

他们找到相关人士，了解到事情的起因，是由于2023年2月，医保个人账户改革正式在全国铺开。

他们被告知——“这是一件对退休人士非常有利”的事。

账户上的钱少拿了一半，怎么又说是为我好？

本周，围绕这类迷惑的发问和解答，成功地将一个已经实行了一年多的医保个人账户改革，从冷知识论成了热知识。

从左口袋去了右口袋

对退休人士有利，这并不是糊弄之词。

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了中国医保的基本模式：一个基金，两个账户。

账户1名为统筹账户，实行现收现付制。当年收了多少，这一年就付多少，账户属于全体缴费人统筹共济，“一人有难，大家平摊”，主要使用场景在医院，尤其是住院。

账户2名为个人账户，资金归个人所有，还能积累，可视作一个有特殊消费条件的强制储蓄，主要使用场景在药店、门诊。

但问题也就来了。

数据显示，2021年末，我国职工医保的参保人数为35431万人，当年个人账户结余资金达到了1713.61亿元，经年累计结余资金达到了11753.98亿元，人均累计结余达到3358元。

其中，80%以上的个人账户沉淀资金属于在职员工尤其是年轻职工，他们医疗开销少、存得多；余下20%的账户属于体弱多病者，他们个人账户里的钱完全不经花。

两个账户所占的比重，以2019年的数据为例，个人账户占比接近40%，都是些不活跃的死钱。

医保个人账户改革的操作，是想改变两个账户的结构，做到个人账户里的钱更少，而统筹账户的钱变得更多。

具体方法是：改革前，原本个人缴费和单位缴费的30%都会进入到个人账户里，供人们结存开支；改革后，仅只有个人缴费的30%还是走原路，单位缴费的部分将去往统筹账户。

门诊共济

把医保个人账户里的钱调剂走一半，除了给统筹账户里添砖加瓦，也相应地配套了一个新的举措——“门诊共济保障机制”。

改革前，门诊就医费用，先用个人账户支付，不够的部分由个人自费承担；改革后，门诊就医也能享受一定比例的报销，这就是门诊共济。

这样一来，个人账户里分出去的钱，变成了统筹账户里的“报销额度”，分配给了需要看病的人。

对个体而言，钱少了，对整体而言，保障能力更强了。

各地在推广这项新举措时，都会配以相关实操案例。

比如，广东省强调了“报销比例”。

退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

而武汉用对比的方式，解释了什么是“看着少了，其实多了”。

参保人周某，退休人员，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

然而，门诊共济尴尬就尴尬在“门诊”两个字上，尤其对于许多慢性病患者而言，用个人账户去药店买药才是生活的寻常，如今都要到医院门诊，人多、程序复杂、费神费力，一件好事反倒成了麻烦事。

是基金的还是个人的？

麻烦是需要一步一步去解决的。

“牵一发而动全身”，这是所有改革者都要面临的两难境地，医保基金改革也不例外。

医保的统筹账户要想保障它想保障的人群，还需要让它的覆盖范围走出医院，走向药店。

2月15日晚，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，宣布将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。

所谓定点零售药店，就是我们经常看到的“医保定点药店”，过去只能用个人账户支付，改革后也能用统筹账户进行报销。

从便民角度来说，这样的药店自然是越多越好。

认同这套逻辑的人，已经在A股市场得到了收益，本周医药零售股、尤其是拥有不少医保定点药店的，涨幅都很喜人。

除此之外，还有其他一些配套，如电子处方流转（便于门诊到药店直接取药）、互联网医院的升级（复诊）、智能支付升级等等，都是能让改革更丝滑的举措。

不过，在这件事上，还需要配套的，是解除人们对医保账户的误读。

我们很少会用更精确的全名来形容它，医保个人账户的全名是医保基金个人账户。

“基金”二字一出，是在提醒我们，关于这个账户的产权问题。

学界对此也是争论不休，不少医保专家认为，个人账户资金产权属性是医保基金，而非个人所有。

但1998年的文件中，提及个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，这就让个人账户又有了属于个人财产的重要依据。

有心人发现，在2010年颁布的中国首部《社会保险法》中，医保个人账户的提法并未出现在法案中。当时有专家认为：不做界定本身，或就是对取消个人账户的一次铺垫。

也有人认为，淡化的目的，只是表明改革不会很剧烈，而是走渐进式。

更有说服力的理由，还是回归到了社保本身的作用上。激进的观点认为，应该全面取消个人账户，因为它的存在“违背常识”，未能落实医保互助共济原则。

当然，这些年轻人看了都头大的道理，还是需要向老百姓尤其是关注此事的中老年人耐心解释清楚，以免存了误会不说，还不小心给谣言递了刀子。

TWO

声音

很少有谷歌人开始工作时认为他们是在为客户或用户服务，他们通常服务于一些流程或一些技术……这是一个封闭的世界，几乎每个人都只为其他Google员工工作，反馈循环基于你的同事和经理对你工作的看法。

——Praveen Seshadri（谷歌前员工）

近期人们有多追捧ChatGPT，谷歌就有多丢脸。而这家巨无霸公司在本周还遭遇了一位前谷歌员工Seshadri的长文吐槽。

文章里，他提到，尽管谷歌拥有17.5万名有能力且薪酬丰厚的员工，但他们每季度、每年完成的工作很少。

他形容自己的前同事们：“像老鼠一样，他们被困在批准、启动流程、法律审查、绩效审查、执行审查、文件、会议、错误报告、分类、OKR、H1计划之后的H2计划、全体会议和不可避免的重组的迷宫中。”

简言之，他笔下的昔日全球最性感科技公司，也不可避免地染上了大公司病，官僚主义在全司盛行。

这些吐槽搭配本周另一些消息就显得更有说服力了：一位知情人士告诉媒体，最近爆红的ChatGPT 获得了至少五名前谷歌研究人员的助力。

媒体还引用了谷歌AI部门两名前员工对老东家的评价——公司文化已经变得令人昏昏欲睡。

事实究竟如何，尚难定论。

不过，一位资深业内人士曾告诉小巴，ChatGPT的成功给行业的启示不仅在于技术上的突破，更是一种精神上的敲打。

他说：“实际上谷歌与OpenAI采用的是同一套方法在进行运作AI，业内许多人也都用这个方法，但是OpenAI非常具有工匠精神，它用大量的工程人员认认真真去死磕这个事情，这是一个工程上面的巨大成功。”

暗示地也够明显了：后来居上者，比你更努力。

在2013年《致股东的公开信》中，谷歌联合创始人拉里·佩奇就曾担心，随着谷歌发展速度减缓、越发靠流程推动，以及行为越来越像大型企业，“我们被时代淘汰的噩梦将有可能变为现实”。

带着焦虑，谷歌做了一系列总结。

2015年，一本由谷歌CEO埃里克·施密特、产品负责人乔纳森·罗森伯格参与创作的《重新定义公司——谷歌是如何运营的》出版发行。

书里总结了大量谷歌为不得大公司病而做出的努力与实践，书的结尾提到，立志成为一本讲述如何在21世纪打造成功企业的书籍，谷歌责无旁贷，希望给大家提供一些如何在剧变中自保以及如何理解变化的建议。

——但当手术刀指向自己时，这次谷歌又会给出什么建议呢？期待它的下一个“责无旁贷”。

THREE

数据

春运40天全国铁路累计发送旅客3.48亿人次，日均发送870万人次，其中有11天单日旅客发送量超千万人次。（央视新闻）

情人节的第二天，2月15日，自1月7日起，历时40天的兔年春运才算正式告一段落。

这是一个值得关注的40天。

40天里，有压抑了三年被释放的欲望，也有一串具备指向性的数据，帮我们与2019年做对齐。

国务院联防联控机制春运工作专班数字显示，春运40天，全国预计发送旅客15.95亿人次，比去年同期增长50.5%，但仅恢复至2019年的53.5%。

交通运输部数据显示，2023年春运期间，高速公路小客车流量创历史新高。全国高速公路小客车流量累计11.84亿辆次，载客量约为31.38亿人次，比2022年同期增长18.6%，比2019年同期增长17.2%。

今年春运单日售票量最高达到1325万张，高峰时1秒钟售出车票超过1000张，接近2019年同期峰值。

据民航局运输司副司长商可佳在16日举行的发布会上介绍，2023年春运中，民航运输旅客5523万人次，日均客运量138万人次，同比去年春运增长39%，恢复至2019年同期的76%。

FOUR

人物

華興資本控股有限公司（「本公司」，連同其附屬公司統稱「本集團」）的董事會 （「董事會」）得悉本公司暫時無法與包凡先生（「包先生」），本公司董事會主席、 執行董事、首席執行官和控股股東，取得聯繫。董事會並不知悉任何資料顯示 包先生失去聯絡一事與或可能與本集團的業務和╱或運作有關，而本集團目前業務及運作維持正常。

（以上内容节选自华兴资本控股2月16日晚间在港交所的公告）

光头，戴着一副细框眼镜，斯文中又带着明显的江湖气。

字母榜在《包凡倒在春风里》一文中形容：那是一个“悍匪式的光头”。

无论在哪个场合，包凡这个标志性的长相很难让人不留下深刻印象。

更何况，他帮助那对接融资的公司们，都如此赫赫有名：京东、爱奇艺、陌陌、微博、拼多多、快手、搜狗等等。

更著名的，当然是他的“红娘”身份：撮合了滴滴和快的的合并，完成了58与赶集的合并，又让美团和点评融为了一体。

包凡促成并见证了中国互联网产业的烈火烹油花团锦簇，但即便是在互联网创投不景气的岁月里，他的发言依然能被业内转发朋友圈，用以鼓舞人心。

但意料不到的是本周，他在朋友圈的出场方式却是“无法出场”。

据财新独家报道，2月16日晚间，财新记者打包凡电话和微信都无法接通，其亲自创立的华兴资本也在晚间公告：暂时无法与包凡取得联系。

财新、钛媒体等在报道包凡失联时，都提到了另一位去年已失联的丛林。

据财新独家确认，华兴资本控股总裁兼华兴证券（香港）董事长丛林已于2022年9月上旬“失联”，这是继他在2022年2月“失联”后再次失联，财新判断丛林这次很难“全身而退”。

钛媒体也放出独家消息：据接近华兴资本的相关人士透露，包凡此次失联事件，主要与华兴资本控股集团前总裁丛林在船舶租赁业务上的违规操作有关，包凡个人因配合调查被带走。

相较于包凡的高调经历，人们对这位丛林却甚少了解。

华兴资本是以押注新经济闻名，而丛林却是个“老工行人”，自1990年便加入工行。2020年应包凡邀请来到华兴。知情人士称，丛林来了后，为其特别设了一个职务，说是分管投行，但其实很少参与实际业务和管理。

“当时华兴看重的主要是他在工行体系内的资源。”

如今这份资源看起来，倒是略显烫手了。

本篇作者 | 和风月半 | 当值编辑 | 何梦飞

责任编辑 | 何梦飞 | 主编 | 郑媛眉 | 图源 | VCG

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医保个人账户为什么会“缩水”，我们帮你算一笔账

作者：时代周报

发布时间：2023-02-20 19:35

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本文来源：时代周报 作者：阿力米热

“以前我的医保个人账户每月划入180多元，为什么这两个月只有60元左右？”“医保个人账户的钱，到底去哪里了？” “小伤小病在药店买药就能解决的事情，现去医院看门诊花的钱反而更多了。”

近段时间，多地启动了新一轮医保改革，职工医保“个人账户改革”的话题引发了社会各界的普遍关注。

随着31个省份相继公布实施细则，推动改革措施落地，一些参保职工打开自己的医保个人账户，发现每个月存进来的钱少了一半甚至更多。争议渐起，不少市民觉得账户里的钱少了就是“亏了”，日后能否享受到报销福利还未知。

一时间，医保改革由此被推上了风口浪尖，越来越多人“盯”住自己的医保个人账户。

医院门诊大楼前，等着过马路的人群。（图源：图虫创意）

家住广州的68岁周婆婆十分关注这一次的医保改革。医保改革前，每月划入周婆婆医保账户的资金是180多元，改革后，资金变成60元左右。

周婆婆患有慢性病，经常使用医保卡就医拿药，对个人医保账户较为敏感，看到账户里的钱减少了，也不知道这些钱去了哪里，害怕自己今后的医疗负担会加重。

在她看来，医保个人账户“缩水”会导致自己的医疗保障权益受损，就是吃亏了。“是不是公家没钱了？”对于调整医保个人账户金额的原因，她对时代周报记者说出了自己的猜疑。

类似的猜测不仅出现在退休老人身上，27岁的女孩赵欣对医保改革有些疑惑和担忧。她说，自己不会每月去查医保卡有多少钱，因为很少去医院看门诊。

“只是看到现在房价、物价都很高，担心今后门诊报销门槛越来越高，等到真正需要的时候，医保卡里没有积攒足够的金钱去支撑自己看病、买药、住院治疗等费用。”赵欣说道。

不论是在职职工还是退休职工，医疗保险改革后都将面临个人账户资金的减少。面对这些“阵痛”，多地医保部门密集发声，解释改革带来的影响。

那么，职工医保“个人账户改革”到底是在改什么？医保个人账户里的钱变少了，我们真的“亏”了吗？

“吃亏”还是“受益”

这轮改革启动已近三年。

追溯到2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），在全国范围内部署了门诊共济保障制度改革。

《意见》明确提出，同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

统筹基金属于全体缴费人统筹共济，用于支付当年医保开支，资金不受个人支配；个人账户实行积累制，资金归个人使用，应付未来可能的医疗风险。

而个人账户的资金来源包括两部分，一部分是个人缴费部分，一部分是单位划入的部分。

对于在职职工来说，此次改革就是把原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金，用于门诊共济保障，提高参保人员门诊报销待遇。

从退休人员来看，个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

据了解，改革之前，职工退休后个人原则上不再缴纳医保费用，其个人账户资金按照上一年度统筹区职工月平均工资或个人养老金的5%左右从统筹基金划拨（不同地区具体做法不同）。

用医保卡购买的药品。（图源：图虫创意）

改革之后，有些原来个人医保账户标准较高的退休人员，划拨额度存在一定程度的减少，所以个人账户收入会出现明显下降。

第十三届全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文在接受时代周报记者采访时表示，从个人感受来讲，原来由双方缴费形成的账户资金双来源，变成了单来源，减少的幅度大约是一半，部分地区减少的幅度可能达到2/3。

“而这（减少的）一半就被用于门诊统筹基金，看病报销的时候，慢性病患者、常见病患者报销得多，用药多，他们就能得到实惠。”郑秉文说道。

由此看来，改革后虽然大部分参保人的个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇将更好，真正患病的群众和老年人更受益。

那么，这场医保改革能真的让参保人受益吗？受益多少？在下结论之前，我们算了一笔账。

以广州市为例，假设参保人陈某，今年50岁，是一名国企在职职工，年收入15万元，因患有慢性胆囊炎需要在医院接受治疗。

按照以前的普通门诊待遇，医保每个月最多报销300元，如当月医保报销了100元，剩下的200元也不能滚存累计，就算每月将300元门诊统筹都使用完，一年12个月最多也只能报销3600元。

那么，陈某一年最多报销3600元。

改革后，医保新政策将普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额，在职职工、退休人员的年度最高限额，分别为本市前年在岗职工年平均工资的5%、7%。

根据广州市医保局测算，2023年普通门诊医保最高报销限额，在职职工约为7200元，比原先提高3600元；退休人员约为10100元，比原先提高6500元。

那么，在2023年2月，陈某在广州市某基层医疗机构普通门诊就医，按照门诊共济政策，在职人员80%的报销比例，可报销7200元×80%=5760元。

换言之，陈某的门诊报销多了2160元（改革后报销5760元—改革前报销3600元）。

在医院排队等待的求诊者。（图源：图虫创意）

对于退休人员来说，假设广州退休人员王某每月养老金为4000元。按照以前的标准，其每个月的医保账户会收到4000×4.5%=180元。

而实施门诊共济后，按照《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》要求，调整个人账户计入办法。其中，退休人员月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。

按照广州医保局测算，改革后广州市退休人员个人账户月划入的费用为169.08元/月，此金额处在全国上游水平（实际注资金额为划入标准减去长护险个人缴费金额）。

如果王某因颈椎病到基层医疗机构一类门诊就医，每年的最高报销限额为10100元。按照门诊共济政策，退休人员85%的报销比例，可报销10100×85%=8585元。

简而言之，个人账户的金额是减少了，但是门诊医保最高报销限额的提高，市民可享受的医疗待遇也多了。

这也表明，社会保险制度的意义在于，分担风险，减轻疾病带来的经济压力。

统计数据显示，新政实施后的2022年12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

由此看来，这样的风险共担机制，从门诊看病开始建立。

个人账户逐渐淡化

中国职工医保制度自1998年制度建立之初，即由统筹账户和个人账户构成，资金来自个人缴费和单位缴费。

个人账户里的钱，可用在定点医院、药店发生的政策范围内自付费用。而统筹账户资金，则用于支付住院费用，由医保和医院、药店结算。

个人账户设置之初，其功能设定，除了用于补充支付统筹账户未能覆盖的医疗费用，也有吸引和激励民众参保之意，便于计划经济时期的劳保医疗、公费医疗向保险制度转轨。

面对日益加剧的老龄化风险，个人账户除了小病保障，也兼具为老年或大病保障积累个人资金的功能。根据早期文件，医保个人账户本金和利息定义为个人所有，可以结转使用和继承。

虽然个人账户在中国过去二十多年的医保制度里一直存在，也为参保人的医疗保障做出了很大贡献。但在实际情况中，个人账户的利用效率较低，某些大病费用非常高，个人账户无法支付。

而医疗保险主要是通过社会互济来化解大病风险，但个人账户几乎没有互济能力，身体健康的人用不上，年老体弱的人不够用。

不仅如此，还存在不少参保人员为了降低个人自付费用，选择“小病大看” 和过度医疗，造成了医疗资源的浪费，大大影响了个人账户基金的利用效率。因此，对于小病慢病尽早管理的呼声渐高，门诊待遇也进入提升轨道。

2021年4月，国务院办公厅发文，明确提出同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。这在国家层面，进一步推动了医保个人账户改革步伐。从2022年开始，部分地方已陆续落地。

俯瞰医院门诊大楼。（图源：图虫创意）

时任国家医保局副局长陈金甫曾在国务院政策例行吹风会上解释，此次改革总的考虑是，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式，转向社会互助共济保障模式。

“通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。”陈金甫说道。

改革个人账户不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过两方面的轮动，实现制度转换。

所以，普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。

而减少了部分个人账户的计入，并不意味着个人的保障会损失，是将其放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

陈金甫表示，个人账户通过改革以后，个人积累仍然归个人所有，权益没变。“通过20多年的改革，个人账户累计结余1万亿（元），这些钱没动，仍然是个人权益，如果说变，就是它活了，使用范围更宽了。”

由此看来，与这项医保改革同步伴随着的是“权益置换”。

通过强化统筹基金，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，减轻门诊医疗负担。

除此之外，通过开放个人账户的“家庭成员共济”，让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施共济保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用，让这部分资金被更好地使用起来。

据国家医保局统计公报显示，截至2021年底，全国职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户累计结存达1.2万亿元，占比超过四成。

此次的医疗改革，意味着可以将上万亿规模的个人账户结余资金盘活，用于为参保群众支付更多高价值的创新药品、耗材、医疗服务。

改革的意义

直面全体参保人的个账资金减少，决策并非易事。

那么，为什么用了20多年的医疗保险知足，现在才开始推进个人账户改革？

郑秉文在接受时代周报记者采访时表示，这一制度发展以来，个人账户的积累资金越来越多，现在已经达到了1.2万亿元，这几乎是一个天文数字，而个人账户的支出却越来越少，积累越来越多。

于是，个人账户何去何从的问题就在政策层面和学术层面都被提出。就当时情况来看，它存在四个方面的缺陷：

首先，当前的个人账户不能用于家庭共济，只有个人（账户持有人）才能使用支付。如果家庭所有成员都比较健康、支付少，那么积累就会越来越多。然后，它也不能用于区域统筹，地区的、社会的共济。

其次，如果个人账户里积累的资金越来越多，实际上购买力也会贬值。随着积累资金的规模越来越大，贬值的幅度也会越来越大，最终受损的还是账户持有人，因为存款利率低于CPI（消费者价格指数）。

“除此之外，随着疾病谱的变化，人口老龄化的加剧，退休群体支付的医药门诊费用在整个社会的占比越来越高，个人账户里的资金就会显得不合理，退休群体里患有慢病的长期服药患者，他的账户资金是不够用的。”郑秉文说道。

公园里散步的老年人。（图源：图虫创意）

基于上述4个原因，郑秉文表示，国家政策面和学术专家层面在过去十年左右一直在讨论医保制度如何改革，在这样的大背景下，国家医保局也组织专家多次召开论证会，会上大家的意见一致认为：个人账户要加强家庭共济、门诊共济、社会共济，这是一个大趋势。

与此同时，广东省医保局也对此做出了解释，随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

一方面，80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

在最初的制度设计中，各年所筹集的医疗保险基金，有近一半资金计入了个人账户。这部分医保资金便只能由个人支配使用，造成医保制度整体丧失了近一半的统筹保障功能。

而且，统筹基金支付范围主要限于住院费用，门诊医疗费用共济保障尤其不足，统筹基金穿底风险和个账资金大量沉淀的现象共存，也因此导致重大疾病仍是民众的后顾之忧。

有一组数据可以更直观的反应问题： 最近几年，中国的住院率（年住院人数/年门诊人数）快速提升，从2008年的住院率不到9%，提升到2019年的19%。而2020年数据显示，个人账户的人均累计结余，不足出院病人人均医药费用的3/10。

这意味着，对于重大疾病风险而言，个人账户也远无法提供足够资金储备，只有做大统筹基金才能切实兜底。

“在这样的趋势下，为了老百姓、退休人口的利益，尤其是为了退休人口当中那些患有慢性病、常见病的群体，为了减少他们的经济负担，出台了这一文件（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》），这也是此次门诊共济保障制度改革的初衷。”郑秉文说。

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新闻8点见丨医保改革后职工个人账户划入减少？国家医保局答疑

作者：新京报

发布时间：2023-02-26 07:43

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【热点】

医保改革后职工个人账户划入减少?国家医保局答疑

此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。(国家医保局网站)

内蒙古煤矿坍塌事故东西两侧救援通道已全部打通

视频/新京报

2月25日，内蒙古新井煤业露天煤矿坍塌事故救援进入第四天，记者在现场看到，根据专家组制定的救援方案，坍塌体东西两侧救援通道已经全部打通，更多机械进入现场进行不间断救援。从全国调集的多部边坡雷达也已布设，保障救援安全。(央视新闻客户端)

港媒称蔡天凤案主谋是前夫的父亲：曾任职警员，与两个儿子商议谋财害命

2月25日，据港媒报道，香港大埔龙尾村发生碎尸案死者为谭仔米线创办人儿媳妇、香港名媛蔡天凤。警方已拘留蔡天凤前夫和前夫一家4人。警方初步调查，死者与其前夫一家有巨额金钱纠纷，涉及金额数以千万计，有人不满处理财产方式而动杀机。据港媒消息，主谋是曾任职警员的前夫父亲，他与两名儿子商议谋财害命。案发当日，前夫哥哥接蔡天凤去接女儿，先在车上迷晕蔡天凤，再送她到村屋落实杀人计划。(@九派新闻)

李秋平辞去赣州市第六届人大代表职务，此前被通报涉嫌猥亵

赣州市第六届人民代表大会代表名额为549名。至2023年1月8日市六届人大常委会第十四次会议时，实有代表532名。之后，安远县选出的李秋平辞去了赣州市第六届人民代表大会代表职务。根据有关法律规定，其代表资格终止。赣州市第六届人民代表大会代表现在实有531名。(赣州人大官微)

【本地】

气温回升，北京新发地市场蔬菜价格波动下行

随着气温逐渐回升，北京新发地市场蔬菜上市量明显增加。新发地供图

数据显示，上周同期(2月18日)新发地市场蔬菜加权平均价为4.43元/公斤，2月25日为4.31元/公斤，蔬菜价格整体出现下降。从目前价格走势来看，近期蔬菜供应正在逐渐充实，总体形势快速向好，蔬菜整体价格仍然会表现出波动下行走势。(新京报)

强迫学生献血?首都师范大学辟谣：“怎么可能”

2月24日晚，一条“首都师范大学强迫学生献血”的消息在网络上流传，消息的真实性引发网友质疑。25日，首都师范大学通过官方微博回应此事，并辟谣表示“怎么可能”“2023年了!还有这种事?”(新京报)

【时政】

中国国防部派团赴欧洲举行机制性对话磋商

中国国防部派团于2月16日至25日赴匈牙利、德国、欧盟和北约总部举行机制性对话磋商，重点就发展双边防务关系进行商讨，围绕共同关心的国际和地区安全问题深入交换意见，增进了双方了解和互信。(@国防部发布微博)

国台办：公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理

国台办发言人朱凤莲2月25日答记者问。问：据悉，台南学甲88枪案犯罪嫌疑人洪政军、孔祥志已被遣返回台。请予证实。答：2023年1月，台湾居民洪政军、孔祥志因非法进入大陆被公安机关抓获。为打击犯罪，保障两岸人民生命财产安全，维护两岸交流秩序，公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理。(央视新闻)

第四架“鲲龙”AG600M首飞成功

视频/新京报

2月25日，由我国航空工业自主研制的第四架大型灭火/水上救援水陆两栖飞机“鲲龙”AG600M在广东珠海首次飞行成功。这是研制批全状态新构型灭火机中最后一架完成首飞的AG600M飞机，其首次飞行标志着AG600M研制批全面进入适航取证试飞。(人民日报客户端)

中疾控：去年12月以来共发现本土重点关注变异株22例

2022年12月1日至2023年2月23日，全国共报送18618例本土病例新冠病毒基因组有效序列，全部为奥密克戎变异株，共存在36个进化分支。主要流行株为BA.5.2.48(60.5%)和BF.7.14(28.9%)。共发现本土重点关注变异株22例，其中，1例XBB.1，5例XBB.1.5，4例BQ.1，5例BQ.1.1，1例BQ.1.1.17，4例BQ.1.2和2例BQ.1.8。(中疾控)

【社会】

商丘公交司机：前几个月没发的工资全部已发

2月23日，河南商丘公交公众号发布通告，称拟于3月1日起暂停运营商丘市市区公交线路。随后该公司发布第二条公告，称不会停运并表示道歉。25日下午3时许，一位公交车司机告诉记者，“工资已发，全给发了。”之前几个月未发的工资已经全部发了下来。(@齐鲁晚报)

女子摆拍家暴视频被封号，行拘10日

安徽阜阳。2月23日，女子谭某发布自己被前夫家暴的视频引发关注，经证实是剧本，其称已报警系说谎。25日记者获悉，当事人谭某因违反治安管理处罚法被依法行政拘留十日。其家中完整监控显示，被“家暴”前一个小时谭某与前夫多次演练，拍摄完后二人说说笑笑，后前夫躺在沙发上看电视。当事人谭某出镜道歉：为博流量喊来前夫摆拍，很后悔，大家不要和我学。社交平台已封号、下架视频，号召网友监督。(@澎湃新闻)

女子上海高铁站内打骂女童，警方：系母女，孩子脸部伤痕为摔伤

视频/新京报

2月24日，有网友在社交媒体爆料称，一女子在高铁站候车厅内当众打骂一女童。2月25日，记者从上海铁路公安处虹桥站派出所获悉，两人系母女关系，民警已对刘某进行批评教育，刘某已认识到自己的错误。经核实，警方确认女童脸上的伤属于摔伤，并非人为虐待。警方已向女童奶奶了解情况，孩子目前在山东，身体状态和精神状况良好。同时，警方也正与女童所在地派出所沟通，今后将持续关注其情况。(新京报)

为推销会员卡，常德一超市宣称一元纸币将退出历史舞台

近日，有网友反映“被超市告知‘央行正式通知：一元纸币将退出历史舞台’”。24日，涉事超市回应称，情况属实，顾客可免费办理会员卡。央行金融服务热线客服回复记者：目前第五套人民币一元纸币依然在流通，不存在收回情况。常德市西湖管理区市监局回应：“工作人员将介入调查。”(@上游新闻)

【财经】

巴奴毛肚火锅创始人杜中兵回复“富硒土豆”事件，称暂不考虑降价

2月24日晚，巴奴毛肚火锅创始人杜中兵在微博上对“巴奴富硒土豆”事件进行回复。杜中兵称，巴奴售卖的“富硒土豆”不仅包含了产品本身的价值，也包含了环境价值、服务价值以及全供应链(研发、采购、加工、品控、仓储、物配)的价值，所以巴奴暂时不考虑降价，并持续为顾客创造有价值的产品。(新京报)

【文体】

世界极限运动会(中国)滑雪巡回赛总决赛苏翊鸣夺冠

25日，世界极限运动会(中国)(X GAMES CHINA)2022滑雪巡回赛总决赛在吉林省吉林市北大湖滑雪度假区落幕，苏翊鸣以91.67分获得冠军。姜鑫杰以79.67分获得亚军，荣格以76.33分获得季军。(新华社)

霹雳舞首场奥运积分赛，中国姑娘刘清漪击败日本选手夺冠

刘清漪为中国霹雳舞队开了个好头。图/中国霹雳舞国家队微博

2月25日，2023年霹雳舞奥运积分赛世界系列赛日本北九州站收官，中国选手刘清漪在女子组决赛中2比1战胜现世界排名第一的日本选手Ami，为中国霹雳舞队赢得今年首个重要赛事的“开门红”。这是今年首场奥运积分赛事，也是中国霹雳舞国家队正式成立后的第一场重要赛事。(新京报)

【国际】

日本百年温泉旅馆被曝半年不换水 细菌超标3700倍

24日，日本一家百年温泉旅馆被曝出丑闻。原来在这家老字号旅馆内，原本至少一周换一次的温泉水，半年才换一次，导致军团菌超标3700倍，并已有客人感染就医。日媒称，军团菌可引起急性呼吸道传染病等病症，严重时会出现呼吸衰竭等症状，甚至导致死亡。(@央视财经)

美国内华达州一架医疗服务飞机坠毁 机上5人死亡

当地时间2月24日晚，一架医疗服务飞机在美国内华达州莱昂县附近坠毁，机上5人全部遇难。遇难者包括飞行员、护士、护理人员、一名患者和一名患者家属。目前，莱昂县警方和消防局正在与美国国家运输安全委员会协调，对事故进一步开展调查并确定坠机原因。(央视新闻)

编辑 艾峥 校对 赵琳

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专访卫生政策专家俞卫：医保个人账户改革平稳落地的关键有哪些？

作者：第一财经

发布时间：2023-02-17 16:17

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一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。 其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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医保改革六大焦点：为何要减少个人账户划入？短期“吃亏”能否换来长远实惠？

作者：澎湃新闻

发布时间：2023-02-17 07:24

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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。

在具体措施上，原来由职工个人账户使用的范围拓展了，比如，由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用，现在可以由个人账户来支付。

焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？

“改革的目的是提高门诊保障水平，更好化解广大职工的门诊费用负担，只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱，而是减少计入个人账户的资金，用部分个人账户资金置换成门诊统筹。”王宗凡向澎湃新闻记者解释。

据澎湃新闻记者了解，在改革前，国内各地医保个人账户的整体现状是，沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻记者，考虑到上述因素，医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，调动更多资金互助共济，共同分担社会医疗保险，以此增强医保基金的使用效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如，统筹共享账户在许多地方出现赤字，但个人账户中还有结余。”蔡江南在接受澎湃新闻记者采访时说。

据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，改革之前，个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额。数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元。其中，个人账户上的资金过万亿，占了全国基本医保累计结存总额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻记者，一直以来，政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。比如，有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保，允许家庭成员共享账户结余等。“这次影响较大是有的城市方案有些激进，比如，有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满，对此，王超群解释道，参保人感觉到划入个人账户的金额减少了，有不满，这是正常现象，但是要看到，虽然划入个人账户的钱少了，个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了。就算是目前身体好不怎么看病，年龄越大，总还是要看病买药的，所以，国家说要算大账、算长远账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年，老年人在医疗机构的人均花费是8000元，这还没有算老年人药店买药的花费，所以，靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题，是不现实的，也不可能的。”王超群说。

对于如何在医保改革中，平衡个人权益和可持续之间的关系，蔡江南告诉澎湃新闻记者，这是历史遗留问题，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国学习新加坡经验，过早地设立了个人账户，一是不具备参与保险的风险共担功能，二是个人账户结余的体量较大，且医保的资金盘子很分散。

“个人账户在未来肯定要取消，在这个过程中还是要通过逐步改良过渡的方式，比如扩大使用途径、注入资金缩小等，只是即便要减少个人账户的注资，也可以考虑分阶段实施，逐步减少，而不是一次性就减一半。在逐步的改革中，把利益方的冲突缩到最小范围。我相信接下来各地的改革方式会更小心、细致。”蔡江南说。

也有专家对上述观点表示认同，个人账户注入资金逐步减少也能达到效果。

焦点三：短期“吃亏”能否换来长远实惠？

职工医保个人账户计入减少，吃亏了吗？

邓之东向澎湃新闻记者表示，改革后，短期看个人账户划入金额会减少，长期看大家并不吃亏。“医改增加了和提高了此前没有的门诊待遇，个人缴费额度不变、个人账户的历史积累也不变且仍归个人使用，同时支付范围进一步扩大，家庭成员之间共济使用，惠及更广范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近日的回应中指出，长远来看，所有参保职工增加普通门诊待遇，部分医保局还出示具体数据和病例进行解释说明。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元，按新政策出台后，多报销了1801.78元。

值得关注的是，并非所有人都能在第一时间明确感受到医保改革后的利好，因为人们权益的置换并非同期实现，对部分人来说有滞后感。

“个人账户计发减少是眼下实实在在看得见的，置换成门诊统筹后，如果你现在不看病，不去门诊统筹报销，就不会有真切的获得感，也就是说人们对利好的感知有时间差。一年之后甚至半年之后，人们对于将个人账户切换成门诊统筹的认识会完全不一样。”王宗凡说，制度的切换需要时间，当人们的观念转变，有了保险的观念，有了风险共担的意识，个账进一步改革就会水到渠成。

焦点四：这场改革谁受益？

在这场改革中，谁更受益呢？王超群向澎湃新闻记者坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

即便如此，在这场个账计入减少的大讨论中，有退休人员提出异议，对个人账户划入金额减少有意见。比如，改革后，武汉市退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南向澎湃新闻记者表示：“对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。”

王宗凡也向澎湃新闻记者解释说：“国家政策给退休人员的划入额度大概是当年基本养老金平均水平的2%左右，地方可以根据具体情况确定实际的计入水平，各地的计入比例和金额是有所差异的。武汉改革后计入的标准是2.5%，还略高于国家的标准。另外，更为重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

焦点五：门诊统筹就医购药方便吗？

职工医保改革除了社会大众观念的改变，还应做好配套措施。在采访中，上述专家就向澎湃新闻记者提及，人们对新建的门诊统筹就医购药不方便有所诟病。

“改革后，人们就医频率高，滥用门诊服务的机会多，门诊服务的医保管控也是问题，后续如何管理好门诊统筹，保障门诊统筹额可持续，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。具体到民众的“买药”问题，国家医保局在2月15日晚印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提及积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方上，武汉市医保局也在15日发布关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

“国家医保局通知的目的是推动地方在实施改革过程中，扩大药店纳入门诊统筹范围的同时也加强对药店的管理，包括预算管理、协议管理和监管，防范药店药品的滥用和欺诈。”王宗凡说。

焦点六：医保基金资金够用吗？

值得关注的是，在质疑“谁吃亏、谁受益”的声音外，还有声音指出，职工医保改革是因为医保基金缺乏资金。

对此，四川、广东等地医保局作出回应。

四川省医保局称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，四川省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

武汉市医保局也表示，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，社会上曾有针对医保基金是否够用的疑问，对此，国家医保局回应，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

另从国家医保局披露的信息来看，2022年1至11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元，同比增长9.2%。

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个人账户“钱”少了，影响医保待遇吗？权威专家解读职工医保改革热点

作者：中国青年网

发布时间：2023-02-16 13:44

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来源：综合新华视点（记者彭韵佳、邓楠、邓瑞璇、董小红、黄筱）、国家医保局微信公众号

权威专家解读职工医保改革热点

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

福建省三明市第一医院的医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策（2020年11月18日摄）。新华社记者 姜克红 摄

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

相关链接

国家医保局：支持定点零售药店开通门诊统筹服务

（来源：新华每日电讯）

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五问医保个人账户改革：“缩水”的钱去哪儿了？

作者：山西晚报

发布时间：2023-02-15 17:03

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“个人账户里少的钱去哪儿了？”“个人医保账户的钱越改越少，是不是国家医保基金池子没钱了？”近日，江苏、黑龙江、江西等多地陆续启动职工医保个人账户改革，引发热议。

医院医保业务办理窗口。新华社图

个人账户的钱“缩水”多少？

健康时报记者梳理发现，目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文，不过个人账户划减的要求有别，“缩水”的幅度并不完全一致。

对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右。

个人账户里少的钱去了哪儿？

“此次改革的核心关键词是‘权益置换’，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。”东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授向记者介绍，改革后，增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。

同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

医院医保服务窗口。曹建雄摄

为何要在此时推行改革？

“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的。”张晓告诉记者。

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》， 2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本医疗保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%,且呈现每年递增的趋势。

随着医保个人账户的资金积累越来越多，问题逐渐显现。“医保个人账户资金个人无需使用时，别人也用不了，真正需要门诊医疗保障的人群得不到更好的保障，这笔资金积累越来越多，并不利于医疗保障的效率提高。而与此同时，统筹账户的资金过少，这直接导致医保的报销范围和报销金额都受到了极大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高。” 张晓解释，此次改革的目标就是为了解决此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的问题，把有限的资金盘活了，用在真正需要的患者身上，改革后统筹基金会加强，互助共济保障会更充分。

在张晓看来，“每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是会长期存在的，到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键。”

改革后参保人亏了吗？

“个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，反而从制度上来说，共济保障更具有风险防范功能。”2021年4月，国家医保局原副局长陈金甫在新闻发布会上表示，改革个人账户，不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过制度的转换，建立、扩大、健全、增强门诊共济保障制度。减少了部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

广东省医保局也就当地政策算了一笔账。以广州市为例，门诊共济改革实施后的12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

今年58岁的广州退休职工李华（化名），2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，李华需要全额自付。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。

谁是这场改革的最大受益者？

“从个人账户改革政策目标和制度长远发展来看，参保人群均会从这次改革中普遍获益，特别是那些罹患慢、特病的参保职工、退休人员群体，其获益是远超个人账户减计额度的，因为共济保障的结果往往会是减计数百元个人账户，但会报销千余元甚至数千元费用，实现政策调整改革的真正作用。”张晓表示。

记者梳理发现，各地具体的改革方案中，往往对退休人员有所倾斜。比如，四川在职职工起付线200元，退休人员起付线150元，报销比例方面，在职职工在二级及以下医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%，退休人员相应提高10个百分点。在最高支付限额层面，在职职工年度支付限额2000元，退休人员2500元。

2021年4月，国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东于新闻发布会上表示，“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”

来源 | 人民日报健康客户端

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20多年来首次！多地启动医保个人账户改革，每月入账少了，门诊共济制度落地

作者：金融界

发布时间：2023-02-17 09:28

快照：

自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

受上述消息影响，2月16日，医药商业股开盘领涨，益丰药房（603939.SH）、健之佳（605266.SH）涨超8％，一心堂（002727.SZ）、漱玉平民（301017.SZ）、老百姓（603883.SH）、大参林（603233.SH）等纷纷高开。

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2％，另一部分是用人单位缴纳医保费的30％（约等于职工工资总额的2％）。改革之后，仅留存个人缴纳的2％，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2％左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

本文源自：时代财经

作者：张羽岐

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个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点

作者：新湖南

发布时间：2023-02-17 20:20

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湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华 郭文韬

门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。

职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……

2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求

“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。

《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

我们用数据说话。

据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。

——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言

“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。

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专访卫生政策专家俞卫：医保个人账户改革平稳落地的关键有哪些？

作者：第一财经

发布时间：2023-02-17 16:17

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一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。 其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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医保改革六大焦点：为何要减少个人账户划入？短期“吃亏”能否换来长远实惠？

作者：澎湃新闻

发布时间：2023-02-17 07:24

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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。

在具体措施上，原来由职工个人账户使用的范围拓展了，比如，由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用，现在可以由个人账户来支付。

焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？

“改革的目的是提高门诊保障水平，更好化解广大职工的门诊费用负担，只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱，而是减少计入个人账户的资金，用部分个人账户资金置换成门诊统筹。”王宗凡向澎湃新闻记者解释。

据澎湃新闻记者了解，在改革前，国内各地医保个人账户的整体现状是，沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻记者，考虑到上述因素，医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，调动更多资金互助共济，共同分担社会医疗保险，以此增强医保基金的使用效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如，统筹共享账户在许多地方出现赤字，但个人账户中还有结余。”蔡江南在接受澎湃新闻记者采访时说。

据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，改革之前，个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额。数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元。其中，个人账户上的资金过万亿，占了全国基本医保累计结存总额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻记者，一直以来，政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。比如，有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保，允许家庭成员共享账户结余等。“这次影响较大是有的城市方案有些激进，比如，有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满，对此，王超群解释道，参保人感觉到划入个人账户的金额减少了，有不满，这是正常现象，但是要看到，虽然划入个人账户的钱少了，个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了。就算是目前身体好不怎么看病，年龄越大，总还是要看病买药的，所以，国家说要算大账、算长远账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年，老年人在医疗机构的人均花费是8000元，这还没有算老年人药店买药的花费，所以，靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题，是不现实的，也不可能的。”王超群说。

对于如何在医保改革中，平衡个人权益和可持续之间的关系，蔡江南告诉澎湃新闻记者，这是历史遗留问题，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国学习新加坡经验，过早地设立了个人账户，一是不具备参与保险的风险共担功能，二是个人账户结余的体量较大，且医保的资金盘子很分散。

“个人账户在未来肯定要取消，在这个过程中还是要通过逐步改良过渡的方式，比如扩大使用途径、注入资金缩小等，只是即便要减少个人账户的注资，也可以考虑分阶段实施，逐步减少，而不是一次性就减一半。在逐步的改革中，把利益方的冲突缩到最小范围。我相信接下来各地的改革方式会更小心、细致。”蔡江南说。

也有专家对上述观点表示认同，个人账户注入资金逐步减少也能达到效果。

焦点三：短期“吃亏”能否换来长远实惠？

职工医保个人账户计入减少，吃亏了吗？

邓之东向澎湃新闻记者表示，改革后，短期看个人账户划入金额会减少，长期看大家并不吃亏。“医改增加了和提高了此前没有的门诊待遇，个人缴费额度不变、个人账户的历史积累也不变且仍归个人使用，同时支付范围进一步扩大，家庭成员之间共济使用，惠及更广范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近日的回应中指出，长远来看，所有参保职工增加普通门诊待遇，部分医保局还出示具体数据和病例进行解释说明。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元，按新政策出台后，多报销了1801.78元。

值得关注的是，并非所有人都能在第一时间明确感受到医保改革后的利好，因为人们权益的置换并非同期实现，对部分人来说有滞后感。

“个人账户计发减少是眼下实实在在看得见的，置换成门诊统筹后，如果你现在不看病，不去门诊统筹报销，就不会有真切的获得感，也就是说人们对利好的感知有时间差。一年之后甚至半年之后，人们对于将个人账户切换成门诊统筹的认识会完全不一样。”王宗凡说，制度的切换需要时间，当人们的观念转变，有了保险的观念，有了风险共担的意识，个账进一步改革就会水到渠成。

焦点四：这场改革谁受益？

在这场改革中，谁更受益呢？王超群向澎湃新闻记者坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

即便如此，在这场个账计入减少的大讨论中，有退休人员提出异议，对个人账户划入金额减少有意见。比如，改革后，武汉市退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南向澎湃新闻记者表示：“对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。”

王宗凡也向澎湃新闻记者解释说：“国家政策给退休人员的划入额度大概是当年基本养老金平均水平的2%左右，地方可以根据具体情况确定实际的计入水平，各地的计入比例和金额是有所差异的。武汉改革后计入的标准是2.5%，还略高于国家的标准。另外，更为重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

焦点五：门诊统筹就医购药方便吗？

职工医保改革除了社会大众观念的改变，还应做好配套措施。在采访中，上述专家就向澎湃新闻记者提及，人们对新建的门诊统筹就医购药不方便有所诟病。

“改革后，人们就医频率高，滥用门诊服务的机会多，门诊服务的医保管控也是问题，后续如何管理好门诊统筹，保障门诊统筹额可持续，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。具体到民众的“买药”问题，国家医保局在2月15日晚印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提及积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方上，武汉市医保局也在15日发布关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

“国家医保局通知的目的是推动地方在实施改革过程中，扩大药店纳入门诊统筹范围的同时也加强对药店的管理，包括预算管理、协议管理和监管，防范药店药品的滥用和欺诈。”王宗凡说。

焦点六：医保基金资金够用吗？

值得关注的是，在质疑“谁吃亏、谁受益”的声音外，还有声音指出，职工医保改革是因为医保基金缺乏资金。

对此，四川、广东等地医保局作出回应。

四川省医保局称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，四川省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

武汉市医保局也表示，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，社会上曾有针对医保基金是否够用的疑问，对此，国家医保局回应，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

另从国家医保局披露的信息来看，2022年1至11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元，同比增长9.2%。

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个人账户“钱”少了，影响医保待遇吗？权威专家解读职工医保改革热点

作者：中国青年网

发布时间：2023-02-16 13:44

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来源：综合新华视点（记者彭韵佳、邓楠、邓瑞璇、董小红、黄筱）、国家医保局微信公众号

权威专家解读职工医保改革热点

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

福建省三明市第一医院的医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策（2020年11月18日摄）。新华社记者 姜克红 摄

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

相关链接

国家医保局：支持定点零售药店开通门诊统筹服务

（来源：新华每日电讯）

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五问医保个人账户改革：“缩水”的钱去哪儿了？

作者：山西晚报

发布时间：2023-02-15 17:03

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“个人账户里少的钱去哪儿了？”“个人医保账户的钱越改越少，是不是国家医保基金池子没钱了？”近日，江苏、黑龙江、江西等多地陆续启动职工医保个人账户改革，引发热议。

医院医保业务办理窗口。新华社图

个人账户的钱“缩水”多少？

健康时报记者梳理发现，目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文，不过个人账户划减的要求有别，“缩水”的幅度并不完全一致。

对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右。

个人账户里少的钱去了哪儿？

“此次改革的核心关键词是‘权益置换’，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。”东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授向记者介绍，改革后，增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。

同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

医院医保服务窗口。曹建雄摄

为何要在此时推行改革？

“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的。”张晓告诉记者。

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》， 2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本医疗保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%,且呈现每年递增的趋势。

随着医保个人账户的资金积累越来越多，问题逐渐显现。“医保个人账户资金个人无需使用时，别人也用不了，真正需要门诊医疗保障的人群得不到更好的保障，这笔资金积累越来越多，并不利于医疗保障的效率提高。而与此同时，统筹账户的资金过少，这直接导致医保的报销范围和报销金额都受到了极大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高。” 张晓解释，此次改革的目标就是为了解决此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的问题，把有限的资金盘活了，用在真正需要的患者身上，改革后统筹基金会加强，互助共济保障会更充分。

在张晓看来，“每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是会长期存在的，到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键。”

改革后参保人亏了吗？

“个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，反而从制度上来说，共济保障更具有风险防范功能。”2021年4月，国家医保局原副局长陈金甫在新闻发布会上表示，改革个人账户，不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过制度的转换，建立、扩大、健全、增强门诊共济保障制度。减少了部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

广东省医保局也就当地政策算了一笔账。以广州市为例，门诊共济改革实施后的12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

今年58岁的广州退休职工李华（化名），2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，李华需要全额自付。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。

谁是这场改革的最大受益者？

“从个人账户改革政策目标和制度长远发展来看，参保人群均会从这次改革中普遍获益，特别是那些罹患慢、特病的参保职工、退休人员群体，其获益是远超个人账户减计额度的，因为共济保障的结果往往会是减计数百元个人账户，但会报销千余元甚至数千元费用，实现政策调整改革的真正作用。”张晓表示。

记者梳理发现，各地具体的改革方案中，往往对退休人员有所倾斜。比如，四川在职职工起付线200元，退休人员起付线150元，报销比例方面，在职职工在二级及以下医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%，退休人员相应提高10个百分点。在最高支付限额层面，在职职工年度支付限额2000元，退休人员2500元。

2021年4月，国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东于新闻发布会上表示，“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”

来源 | 人民日报健康客户端

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20多年来首次！多地启动医保个人账户改革，每月入账少了，门诊共济制度落地

作者：金融界

发布时间：2023-02-17 09:28

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自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

受上述消息影响，2月16日，医药商业股开盘领涨，益丰药房（603939.SH）、健之佳（605266.SH）涨超8％，一心堂（002727.SZ）、漱玉平民（301017.SZ）、老百姓（603883.SH）、大参林（603233.SH）等纷纷高开。

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2％，另一部分是用人单位缴纳医保费的30％（约等于职工工资总额的2％）。改革之后，仅留存个人缴纳的2％，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2％左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

本文源自：时代财经

作者：张羽岐

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个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点

作者：新湖南

发布时间：2023-02-17 20:20

快照：

湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华 郭文韬

门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。

职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……

2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求

“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。

《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

我们用数据说话。

据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。

——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言

“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。

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专访卫生政策专家俞卫：医保个人账户改革平稳落地的关键有哪些？

作者：第一财经

发布时间：2023-02-17 16:17

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一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。 其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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医保改革六大焦点：为何要减少个人账户划入？短期“吃亏”能否换来长远实惠？

作者：澎湃新闻

发布时间：2023-02-17 07:24

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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。

在具体措施上，原来由职工个人账户使用的范围拓展了，比如，由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用，现在可以由个人账户来支付。

焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？

“改革的目的是提高门诊保障水平，更好化解广大职工的门诊费用负担，只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱，而是减少计入个人账户的资金，用部分个人账户资金置换成门诊统筹。”王宗凡向澎湃新闻记者解释。

据澎湃新闻记者了解，在改革前，国内各地医保个人账户的整体现状是，沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻记者，考虑到上述因素，医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，调动更多资金互助共济，共同分担社会医疗保险，以此增强医保基金的使用效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如，统筹共享账户在许多地方出现赤字，但个人账户中还有结余。”蔡江南在接受澎湃新闻记者采访时说。

据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，改革之前，个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额。数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元。其中，个人账户上的资金过万亿，占了全国基本医保累计结存总额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻记者，一直以来，政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。比如，有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保，允许家庭成员共享账户结余等。“这次影响较大是有的城市方案有些激进，比如，有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满，对此，王超群解释道，参保人感觉到划入个人账户的金额减少了，有不满，这是正常现象，但是要看到，虽然划入个人账户的钱少了，个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了。就算是目前身体好不怎么看病，年龄越大，总还是要看病买药的，所以，国家说要算大账、算长远账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年，老年人在医疗机构的人均花费是8000元，这还没有算老年人药店买药的花费，所以，靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题，是不现实的，也不可能的。”王超群说。

对于如何在医保改革中，平衡个人权益和可持续之间的关系，蔡江南告诉澎湃新闻记者，这是历史遗留问题，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国学习新加坡经验，过早地设立了个人账户，一是不具备参与保险的风险共担功能，二是个人账户结余的体量较大，且医保的资金盘子很分散。

“个人账户在未来肯定要取消，在这个过程中还是要通过逐步改良过渡的方式，比如扩大使用途径、注入资金缩小等，只是即便要减少个人账户的注资，也可以考虑分阶段实施，逐步减少，而不是一次性就减一半。在逐步的改革中，把利益方的冲突缩到最小范围。我相信接下来各地的改革方式会更小心、细致。”蔡江南说。

也有专家对上述观点表示认同，个人账户注入资金逐步减少也能达到效果。

焦点三：短期“吃亏”能否换来长远实惠？

职工医保个人账户计入减少，吃亏了吗？

邓之东向澎湃新闻记者表示，改革后，短期看个人账户划入金额会减少，长期看大家并不吃亏。“医改增加了和提高了此前没有的门诊待遇，个人缴费额度不变、个人账户的历史积累也不变且仍归个人使用，同时支付范围进一步扩大，家庭成员之间共济使用，惠及更广范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近日的回应中指出，长远来看，所有参保职工增加普通门诊待遇，部分医保局还出示具体数据和病例进行解释说明。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元，按新政策出台后，多报销了1801.78元。

值得关注的是，并非所有人都能在第一时间明确感受到医保改革后的利好，因为人们权益的置换并非同期实现，对部分人来说有滞后感。

“个人账户计发减少是眼下实实在在看得见的，置换成门诊统筹后，如果你现在不看病，不去门诊统筹报销，就不会有真切的获得感，也就是说人们对利好的感知有时间差。一年之后甚至半年之后，人们对于将个人账户切换成门诊统筹的认识会完全不一样。”王宗凡说，制度的切换需要时间，当人们的观念转变，有了保险的观念，有了风险共担的意识，个账进一步改革就会水到渠成。

焦点四：这场改革谁受益？

在这场改革中，谁更受益呢？王超群向澎湃新闻记者坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

即便如此，在这场个账计入减少的大讨论中，有退休人员提出异议，对个人账户划入金额减少有意见。比如，改革后，武汉市退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南向澎湃新闻记者表示：“对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。”

王宗凡也向澎湃新闻记者解释说：“国家政策给退休人员的划入额度大概是当年基本养老金平均水平的2%左右，地方可以根据具体情况确定实际的计入水平，各地的计入比例和金额是有所差异的。武汉改革后计入的标准是2.5%，还略高于国家的标准。另外，更为重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

焦点五：门诊统筹就医购药方便吗？

职工医保改革除了社会大众观念的改变，还应做好配套措施。在采访中，上述专家就向澎湃新闻记者提及，人们对新建的门诊统筹就医购药不方便有所诟病。

“改革后，人们就医频率高，滥用门诊服务的机会多，门诊服务的医保管控也是问题，后续如何管理好门诊统筹，保障门诊统筹额可持续，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。具体到民众的“买药”问题，国家医保局在2月15日晚印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提及积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方上，武汉市医保局也在15日发布关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

“国家医保局通知的目的是推动地方在实施改革过程中，扩大药店纳入门诊统筹范围的同时也加强对药店的管理，包括预算管理、协议管理和监管，防范药店药品的滥用和欺诈。”王宗凡说。

焦点六：医保基金资金够用吗？

值得关注的是，在质疑“谁吃亏、谁受益”的声音外，还有声音指出，职工医保改革是因为医保基金缺乏资金。

对此，四川、广东等地医保局作出回应。

四川省医保局称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，四川省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

武汉市医保局也表示，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，社会上曾有针对医保基金是否够用的疑问，对此，国家医保局回应，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

另从国家医保局披露的信息来看，2022年1至11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元，同比增长9.2%。

(本文来自澎湃新闻，更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)

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个人账户“钱”少了，影响医保待遇吗？权威专家解读职工医保改革热点

作者：中国青年网

发布时间：2023-02-16 13:44

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来源：综合新华视点（记者彭韵佳、邓楠、邓瑞璇、董小红、黄筱）、国家医保局微信公众号

权威专家解读职工医保改革热点

近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

福建省三明市第一医院的医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策（2020年11月18日摄）。新华社记者 姜克红 摄

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

相关链接

国家医保局：支持定点零售药店开通门诊统筹服务

（来源：新华每日电讯）

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五问医保个人账户改革：“缩水”的钱去哪儿了？

作者：山西晚报

发布时间：2023-02-15 17:03

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“个人账户里少的钱去哪儿了？”“个人医保账户的钱越改越少，是不是国家医保基金池子没钱了？”近日，江苏、黑龙江、江西等多地陆续启动职工医保个人账户改革，引发热议。

医院医保业务办理窗口。新华社图

个人账户的钱“缩水”多少？

健康时报记者梳理发现，目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文，不过个人账户划减的要求有别，“缩水”的幅度并不完全一致。

对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右。

个人账户里少的钱去了哪儿？

“此次改革的核心关键词是‘权益置换’，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。”东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授向记者介绍，改革后，增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。

同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

医院医保服务窗口。曹建雄摄

为何要在此时推行改革？

“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的。”张晓告诉记者。

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》， 2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本医疗保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%,且呈现每年递增的趋势。

随着医保个人账户的资金积累越来越多，问题逐渐显现。“医保个人账户资金个人无需使用时，别人也用不了，真正需要门诊医疗保障的人群得不到更好的保障，这笔资金积累越来越多，并不利于医疗保障的效率提高。而与此同时，统筹账户的资金过少，这直接导致医保的报销范围和报销金额都受到了极大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高。” 张晓解释，此次改革的目标就是为了解决此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的问题，把有限的资金盘活了，用在真正需要的患者身上，改革后统筹基金会加强，互助共济保障会更充分。

在张晓看来，“每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是会长期存在的，到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键。”

改革后参保人亏了吗？

“个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，反而从制度上来说，共济保障更具有风险防范功能。”2021年4月，国家医保局原副局长陈金甫在新闻发布会上表示，改革个人账户，不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过制度的转换，建立、扩大、健全、增强门诊共济保障制度。减少了部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

广东省医保局也就当地政策算了一笔账。以广州市为例，门诊共济改革实施后的12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

今年58岁的广州退休职工李华（化名），2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，李华需要全额自付。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。

谁是这场改革的最大受益者？

“从个人账户改革政策目标和制度长远发展来看，参保人群均会从这次改革中普遍获益，特别是那些罹患慢、特病的参保职工、退休人员群体，其获益是远超个人账户减计额度的，因为共济保障的结果往往会是减计数百元个人账户，但会报销千余元甚至数千元费用，实现政策调整改革的真正作用。”张晓表示。

记者梳理发现，各地具体的改革方案中，往往对退休人员有所倾斜。比如，四川在职职工起付线200元，退休人员起付线150元，报销比例方面，在职职工在二级及以下医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%，退休人员相应提高10个百分点。在最高支付限额层面，在职职工年度支付限额2000元，退休人员2500元。

2021年4月，国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东于新闻发布会上表示，“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”

来源 | 人民日报健康客户端

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20多年来首次！多地启动医保个人账户改革，每月入账少了，门诊共济制度落地

作者：金融界

发布时间：2023-02-17 09:28

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自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

受上述消息影响，2月16日，医药商业股开盘领涨，益丰药房（603939.SH）、健之佳（605266.SH）涨超8％，一心堂（002727.SZ）、漱玉平民（301017.SZ）、老百姓（603883.SH）、大参林（603233.SH）等纷纷高开。

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2％，另一部分是用人单位缴纳医保费的30％（约等于职工工资总额的2％）。改革之后，仅留存个人缴纳的2％，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2％左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

本文源自：时代财经

作者：张羽岐

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个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点

作者：新湖南

发布时间：2023-02-17 20:20

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湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华 郭文韬

门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。

职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……

2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求

“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。

《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

我们用数据说话。

据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。

——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言

“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。

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个人账户“钱”少了会影响医保待遇？专家解读

作者：金台资讯

发布时间：2023-02-16 08:35

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近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

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专访卫生政策专家俞卫：医保个人账户改革平稳落地的关键有哪些？

作者：第一财经

发布时间：2023-02-17 16:17

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一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。 其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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医保改革六大焦点：为何要减少个人账户划入？短期“吃亏”能否换来长远实惠？

作者：中国青年网

发布时间：2023-02-17 07:32

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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。

在具体措施上，原来由职工个人账户使用的范围拓展了，比如，由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用，现在可以由个人账户来支付。

焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？

“改革的目的是提高门诊保障水平，更好化解广大职工的门诊费用负担，只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱，而是减少计入个人账户的资金，用部分个人账户资金置换成门诊统筹。”王宗凡向澎湃新闻记者解释。

据澎湃新闻记者了解，在改革前，国内各地医保个人账户的整体现状是，沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻记者，考虑到上述因素，医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产，优化资源配置，调动更多资金互助共济，共同分担社会医疗保险，以此增强医保基金的使用效率和保障功能。

“我国医保制度存在结构性问题，比如，统筹共享账户在许多地方出现赤字，但个人账户中还有结余。”蔡江南在接受澎湃新闻记者采访时说。

据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，改革之前，个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额。数据显示，截至2021年，参加职工基本医疗保险人数35422万人，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元。其中，个人账户上的资金过万亿，占了全国基本医保累计结存总额的32%。

蔡江南告诉澎湃新闻记者，一直以来，政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。比如，有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保，允许家庭成员共享账户结余等。“这次影响较大是有的城市方案有些激进，比如，有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户。”

职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满，对此，王超群解释道，参保人感觉到划入个人账户的金额减少了，有不满，这是正常现象，但是要看到，虽然划入个人账户的钱少了，个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了。就算是目前身体好不怎么看病，年龄越大，总还是要看病买药的，所以，国家说要算大账、算长远账。

“国家医保局公布的数据显示，2021年，老年人在医疗机构的人均花费是8000元，这还没有算老年人药店买药的花费，所以，靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题，是不现实的，也不可能的。”王超群说。

对于如何在医保改革中，平衡个人权益和可持续之间的关系，蔡江南告诉澎湃新闻记者，这是历史遗留问题，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计，我国学习新加坡经验，过早地设立了个人账户，一是不具备参与保险的风险共担功能，二是个人账户结余的体量较大，且医保的资金盘子很分散。

“个人账户在未来肯定要取消，在这个过程中还是要通过逐步改良过渡的方式，比如扩大使用途径、注入资金缩小等，只是即便要减少个人账户的注资，也可以考虑分阶段实施，逐步减少，而不是一次性就减一半。在逐步的改革中，把利益方的冲突缩到最小范围。我相信接下来各地的改革方式会更小心、细致。”蔡江南说。

也有专家对上述观点表示认同，个人账户注入资金逐步减少也能达到效果。

焦点三：短期“吃亏”能否换来长远实惠？

职工医保个人账户计入减少，吃亏了吗？

邓之东向澎湃新闻记者表示，改革后，短期看个人账户划入金额会减少，长期看大家并不吃亏。“医改增加了和提高了此前没有的门诊待遇，个人缴费额度不变、个人账户的历史积累也不变且仍归个人使用，同时支付范围进一步扩大，家庭成员之间共济使用，惠及更广范围。”

广东、黑龙江、湖北、四川等地医保局也在近日的回应中指出，长远来看，所有参保职工增加普通门诊待遇，部分医保局还出示具体数据和病例进行解释说明。

广东省医疗保障局给出的案例显示，以广州市为例，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

具体到个人案例，2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元，按新政策出台后，多报销了1801.78元。

值得关注的是，并非所有人都能在第一时间明确感受到医保改革后的利好，因为人们权益的置换并非同期实现，对部分人来说有滞后感。

“个人账户计发减少是眼下实实在在看得见的，置换成门诊统筹后，如果你现在不看病，不去门诊统筹报销，就不会有真切的获得感，也就是说人们对利好的感知有时间差。一年之后甚至半年之后，人们对于将个人账户切换成门诊统筹的认识会完全不一样。”王宗凡说，制度的切换需要时间，当人们的观念转变，有了保险的观念，有了风险共担的意识，个账进一步改革就会水到渠成。

焦点四：这场改革谁受益？

在这场改革中，谁更受益呢？王超群向澎湃新闻记者坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

即便如此，在这场个账计入减少的大讨论中，有退休人员提出异议，对个人账户划入金额减少有意见。比如，改革后，武汉市退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

对此，蔡江南向澎湃新闻记者表示：“对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。”

王宗凡也向澎湃新闻记者解释说：“国家政策给退休人员的划入额度大概是当年基本养老金平均水平的2%左右，地方可以根据具体情况确定实际的计入水平，各地的计入比例和金额是有所差异的。武汉改革后计入的标准是2.5%，还略高于国家的标准。另外，更为重要的是，人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

焦点五：门诊统筹就医购药方便吗？

职工医保改革除了社会大众观念的改变，还应做好配套措施。在采访中，上述专家就向澎湃新闻记者提及，人们对新建的门诊统筹就医购药不方便有所诟病。

“改革后，人们就医频率高，滥用门诊服务的机会多，门诊服务的医保管控也是问题，后续如何管理好门诊统筹，保障门诊统筹额可持续，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

据悉，在配套措施方面，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。具体到民众的“买药”问题，国家医保局在2月15日晚印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提及积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

在地方上，武汉市医保局也在15日发布关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

“国家医保局通知的目的是推动地方在实施改革过程中，扩大药店纳入门诊统筹范围的同时也加强对药店的管理，包括预算管理、协议管理和监管，防范药店药品的滥用和欺诈。”王宗凡说。

焦点六：医保基金资金够用吗？

值得关注的是，在质疑“谁吃亏、谁受益”的声音外，还有声音指出，职工医保改革是因为医保基金缺乏资金。

对此，四川、广东等地医保局作出回应。

四川省医保局称，近年来，四川省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，四川省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

广东省医保局表示，在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

武汉市医保局也表示，武汉市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

据央视新闻报道，2022年8月，社会上曾有针对医保基金是否够用的疑问，对此，国家医保局回应，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

另从国家医保局披露的信息来看，2022年1至11月，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26576.42亿元，同比增长7.7%。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18058.52亿元，同比增长9.2%。

（来源：澎湃新闻）

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20多年来首次！多地启动医保个人账户改革，每月入账少了，门诊共济制度落地

作者：金融界

发布时间：2023-02-17 09:28

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自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

“从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。”中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰对时代财经表示。

受上述消息影响，2月16日，医药商业股开盘领涨，益丰药房（603939.SH）、健之佳（605266.SH）涨超8％，一心堂（002727.SZ）、漱玉平民（301017.SZ）、老百姓（603883.SH）、大参林（603233.SH）等纷纷高开。

医保个账改革落地进行时

1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。

个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。多位受访的医药、医保领域专家对时代财经表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出要增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

在职职工个人账户原本由两部分构成，一部分是职工本人缴纳月工资的2％，另一部分是用人单位缴纳医保费的30％（约等于职工工资总额的2％）。改革之后，仅留存个人缴纳的2％，另一半资金划入统筹账户。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2％左右。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至当年年底，我国职工基本医疗保险的参保人数达3.54亿人。而按照规划，各省须在2021年12月底前出台实施办法，具体到地市统筹区层面，可设置3年左右过渡期。

目前，江苏、黑龙江、江西、湖北等多地正陆续启动职工医保个人账户改革，各地方案亦有差异。

以武汉为例。2022年底《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》公布，细则指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

“事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经表示。

药店纳入门诊统筹

钱袋子越充足，意味着相应的责任越大。一方面，统筹基金合理应用后，门诊发挥的功能变得越大，如何将便民落到实处成为医院门诊需要考虑的问题；另一方面，药店纳入门诊统筹基金医保支付范围，则意味着消费者可以在药店购买相应药品，那么在此情况下，如何不重复个人账户使用时的滥用问题成为关键。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾对媒体表示，职工医保个人账户在实际应用场景中缺乏社会互济性，而个人账户在门诊保障方面又具有局限性，则会演变为参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。这一时刻，门诊共济制度发挥作用，而这一原则的本质就是“大数法则”，钱往一起放，疾病风险也共同抵抗。

“尽管个账改革与门诊统筹共济政策相互衔接，但在两者分步骤执行时必然有延迟，只有后续动力跟上才能将改革持续进行下去。”仲崇明对时代财经分析道。

2月13日、14日，湖北省陆续公布个账改革之后的相应补充政策。2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》，明确将扩充门诊统筹定点医药机构结算范围。同一时间，武汉市医保局亦陆续发布职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店扩容名单。

截至2月14日，武汉市在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增了138家社区卫生服务站、5094家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，并接入武汉职工门诊统筹HIS系统（医疗信息系统），以此便利民众购药。

时代财经以消费者身份致电武汉市医保局询问门诊共济制度推进情况，武汉市医保局相关负责人回应称，“部分定点药店纳入门诊统筹后，患者可用门诊统筹基金在就近药店购买药品。目前纳入的定点门诊统筹药店主要以连锁药店为主，后续符合要求的其他药店也会逐渐纳入，以便利民众。”

地区门诊统筹定点零售药店的增设，在利好药店的同时，也意味着药店管理能力与水平需相应提高。

“但于患者而言，医院处方进一步流转，患者的购药需求也进一步被满足。”中国医药物资协会DTP委员会秘书长、北京钥云科技有限公司总经理张小平对时代财经表示。

上述《通知》也明确，定点药店可开长期处方。“在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

门诊共济制度实施之后，各定点医疗机构也需要更进一步拥抱医保变革。

“医院需在服务意识和服务观念上转变，从流程上优化患者就医，才能与个账改革良好衔接。”医改研究专家徐毓才对时代财经分析道，全科门诊、便民门诊、周末门诊、夜间门诊等的增设是优化流程的重要一环。当个人账户部分资金纳入统筹账户，患者去医疗机构看病的概率大大增加，在这种情况下，医院的服务急需到位，如门诊手术，一些体表肿瘤等小手术能够在门诊换药或治疗则大大节约患者时间；各类型便民门诊则满足患者购药、换药、康复治疗等需求。

徐宏峰也告诉时代财经，便民服务做得好，对医院也有益处。从医院端来讲，尽管创收并非医院平稳运行的终极目的，但保证经营的收支成本平衡，即便不求盈余，但也不能亏损。

因此，各个地方的定点医院机构对此也积极应对。

武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时就表示，武汉市门诊统筹定点医疗机构已开设便民门诊，并免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，同时，慢病患者可开具最长3个月的长期处方，便利群众。

据长江日报大武汉客户端从武汉市医保局了解到，2月1日，武汉市实施职工普通医保门诊统筹首日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。

本文源自：时代财经

作者：张羽岐

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个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点

作者：新湖南

发布时间：2023-02-17 20:20

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湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华 郭文韬

门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。

职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……

2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求

“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。

《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

我们用数据说话。

据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。

——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言

“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。

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医保个人账户“缩水”，对我们有什么好处？｜小巴看一周

作者：吴晓波频道

发布时间：2023-02-18 08:38

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社会保险的本意就是互助共济、风险共担，个人账户没有这个功能。

文 / 巴九灵（微信公众号：吴晓波频道）

ONE

事件

“原本每个月有260.93元，现在只有83块了。”近日，某二线城市的一位退休人员发现，自己医保个人账户每个月的计入金额缩水了一半。

他们找到相关人士，了解到事情的起因，是由于2023年2月，医保个人账户改革正式在全国铺开。

他们被告知——“这是一件对退休人士非常有利”的事。

账户上的钱少拿了一半，怎么又说是为我好？

本周，围绕这类迷惑的发问和解答，成功地将一个已经实行了一年多的医保个人账户改革，从冷知识论成了热知识。

从左口袋去了右口袋

对退休人士有利，这并不是糊弄之词。

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了中国医保的基本模式：一个基金，两个账户。

账户1名为统筹账户，实行现收现付制。当年收了多少，这一年就付多少，账户属于全体缴费人统筹共济，“一人有难，大家平摊”，主要使用场景在医院，尤其是住院。

账户2名为个人账户，资金归个人所有，还能积累，可视作一个有特殊消费条件的强制储蓄，主要使用场景在药店、门诊。

但问题也就来了。

数据显示，2021年末，我国职工医保的参保人数为35431万人，当年个人账户结余资金达到了1713.61亿元，经年累计结余资金达到了11753.98亿元，人均累计结余达到3358元。

其中，80%以上的个人账户沉淀资金属于在职员工尤其是年轻职工，他们医疗开销少、存得多；余下20%的账户属于体弱多病者，他们个人账户里的钱完全不经花。

两个账户所占的比重，以2019年的数据为例，个人账户占比接近40%，都是些不活跃的死钱。

医保个人账户改革的操作，是想改变两个账户的结构，做到个人账户里的钱更少，而统筹账户的钱变得更多。

具体方法是：改革前，原本个人缴费和单位缴费的30%都会进入到个人账户里，供人们结存开支；改革后，仅只有个人缴费的30%还是走原路，单位缴费的部分将去往统筹账户。

门诊共济

把医保个人账户里的钱调剂走一半，除了给统筹账户里添砖加瓦，也相应地配套了一个新的举措——“门诊共济保障机制”。

改革前，门诊就医费用，先用个人账户支付，不够的部分由个人自费承担；改革后，门诊就医也能享受一定比例的报销，这就是门诊共济。

这样一来，个人账户里分出去的钱，变成了统筹账户里的“报销额度”，分配给了需要看病的人。

对个体而言，钱少了，对整体而言，保障能力更强了。

各地在推广这项新举措时，都会配以相关实操案例。

比如，广东省强调了“报销比例”。

退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

而武汉用对比的方式，解释了什么是“看着少了，其实多了”。

参保人周某，退休人员，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

然而，门诊共济尴尬就尴尬在“门诊”两个字上，尤其对于许多慢性病患者而言，用个人账户去药店买药才是生活的寻常，如今都要到医院门诊，人多、程序复杂、费神费力，一件好事反倒成了麻烦事。

是基金的还是个人的？

麻烦是需要一步一步去解决的。

“牵一发而动全身”，这是所有改革者都要面临的两难境地，医保基金改革也不例外。

医保的统筹账户要想保障它想保障的人群，还需要让它的覆盖范围走出医院，走向药店。

2月15日晚，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，宣布将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。

所谓定点零售药店，就是我们经常看到的“医保定点药店”，过去只能用个人账户支付，改革后也能用统筹账户进行报销。

从便民角度来说，这样的药店自然是越多越好。

认同这套逻辑的人，已经在A股市场得到了收益，本周医药零售股、尤其是拥有不少医保定点药店的，涨幅都很喜人。

除此之外，还有其他一些配套，如电子处方流转（便于门诊到药店直接取药）、互联网医院的升级（复诊）、智能支付升级等等，都是能让改革更丝滑的举措。

不过，在这件事上，还需要配套的，是解除人们对医保账户的误读。

我们很少会用更精确的全名来形容它，医保个人账户的全名是医保基金个人账户。

“基金”二字一出，是在提醒我们，关于这个账户的产权问题。

学界对此也是争论不休，不少医保专家认为，个人账户资金产权属性是医保基金，而非个人所有。

但1998年的文件中，提及个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，这就让个人账户又有了属于个人财产的重要依据。

有心人发现，在2010年颁布的中国首部《社会保险法》中，医保个人账户的提法并未出现在法案中。当时有专家认为：不做界定本身，或就是对取消个人账户的一次铺垫。

也有人认为，淡化的目的，只是表明改革不会很剧烈，而是走渐进式。

更有说服力的理由，还是回归到了社保本身的作用上。激进的观点认为，应该全面取消个人账户，因为它的存在“违背常识”，未能落实医保互助共济原则。

当然，这些年轻人看了都头大的道理，还是需要向老百姓尤其是关注此事的中老年人耐心解释清楚，以免存了误会不说，还不小心给谣言递了刀子。

TWO

声音

很少有谷歌人开始工作时认为他们是在为客户或用户服务，他们通常服务于一些流程或一些技术……这是一个封闭的世界，几乎每个人都只为其他Google员工工作，反馈循环基于你的同事和经理对你工作的看法。

——Praveen Seshadri（谷歌前员工）

近期人们有多追捧ChatGPT，谷歌就有多丢脸。而这家巨无霸公司在本周还遭遇了一位前谷歌员工Seshadri的长文吐槽。

文章里，他提到，尽管谷歌拥有17.5万名有能力且薪酬丰厚的员工，但他们每季度、每年完成的工作很少。

他形容自己的前同事们：“像老鼠一样，他们被困在批准、启动流程、法律审查、绩效审查、执行审查、文件、会议、错误报告、分类、OKR、H1计划之后的H2计划、全体会议和不可避免的重组的迷宫中。”

简言之，他笔下的昔日全球最性感科技公司，也不可避免地染上了大公司病，官僚主义在全司盛行。

这些吐槽搭配本周另一些消息就显得更有说服力了：一位知情人士告诉媒体，最近爆红的ChatGPT 获得了至少五名前谷歌研究人员的助力。

媒体还引用了谷歌AI部门两名前员工对老东家的评价——公司文化已经变得令人昏昏欲睡。

事实究竟如何，尚难定论。

不过，一位资深业内人士曾告诉小巴，ChatGPT的成功给行业的启示不仅在于技术上的突破，更是一种精神上的敲打。

他说：“实际上谷歌与OpenAI采用的是同一套方法在进行运作AI，业内许多人也都用这个方法，但是OpenAI非常具有工匠精神，它用大量的工程人员认认真真去死磕这个事情，这是一个工程上面的巨大成功。”

暗示地也够明显了：后来居上者，比你更努力。

在2013年《致股东的公开信》中，谷歌联合创始人拉里·佩奇就曾担心，随着谷歌发展速度减缓、越发靠流程推动，以及行为越来越像大型企业，“我们被时代淘汰的噩梦将有可能变为现实”。

带着焦虑，谷歌做了一系列总结。

2015年，一本由谷歌CEO埃里克·施密特、产品负责人乔纳森·罗森伯格参与创作的《重新定义公司——谷歌是如何运营的》出版发行。

书里总结了大量谷歌为不得大公司病而做出的努力与实践，书的结尾提到，立志成为一本讲述如何在21世纪打造成功企业的书籍，谷歌责无旁贷，希望给大家提供一些如何在剧变中自保以及如何理解变化的建议。

——但当手术刀指向自己时，这次谷歌又会给出什么建议呢？期待它的下一个“责无旁贷”。

THREE

数据

春运40天全国铁路累计发送旅客3.48亿人次，日均发送870万人次，其中有11天单日旅客发送量超千万人次。（央视新闻）

情人节的第二天，2月15日，自1月7日起，历时40天的兔年春运才算正式告一段落。

这是一个值得关注的40天。

40天里，有压抑了三年被释放的欲望，也有一串具备指向性的数据，帮我们与2019年做对齐。

国务院联防联控机制春运工作专班数字显示，春运40天，全国预计发送旅客15.95亿人次，比去年同期增长50.5%，但仅恢复至2019年的53.5%。

交通运输部数据显示，2023年春运期间，高速公路小客车流量创历史新高。全国高速公路小客车流量累计11.84亿辆次，载客量约为31.38亿人次，比2022年同期增长18.6%，比2019年同期增长17.2%。

今年春运单日售票量最高达到1325万张，高峰时1秒钟售出车票超过1000张，接近2019年同期峰值。

据民航局运输司副司长商可佳在16日举行的发布会上介绍，2023年春运中，民航运输旅客5523万人次，日均客运量138万人次，同比去年春运增长39%，恢复至2019年同期的76%。

FOUR

人物

華興資本控股有限公司（「本公司」，連同其附屬公司統稱「本集團」）的董事會 （「董事會」）得悉本公司暫時無法與包凡先生（「包先生」），本公司董事會主席、 執行董事、首席執行官和控股股東，取得聯繫。董事會並不知悉任何資料顯示 包先生失去聯絡一事與或可能與本集團的業務和╱或運作有關，而本集團目前業務及運作維持正常。

（以上内容节选自华兴资本控股2月16日晚间在港交所的公告）

光头，戴着一副细框眼镜，斯文中又带着明显的江湖气。

字母榜在《包凡倒在春风里》一文中形容：那是一个“悍匪式的光头”。

无论在哪个场合，包凡这个标志性的长相很难让人不留下深刻印象。

更何况，他帮助那对接融资的公司们，都如此赫赫有名：京东、爱奇艺、陌陌、微博、拼多多、快手、搜狗等等。

更著名的，当然是他的“红娘”身份：撮合了滴滴和快的的合并，完成了58与赶集的合并，又让美团和点评融为了一体。

包凡促成并见证了中国互联网产业的烈火烹油花团锦簇，但即便是在互联网创投不景气的岁月里，他的发言依然能被业内转发朋友圈，用以鼓舞人心。

但意料不到的是本周，他在朋友圈的出场方式却是“无法出场”。

据财新独家报道，2月16日晚间，财新记者打包凡电话和微信都无法接通，其亲自创立的华兴资本也在晚间公告：暂时无法与包凡取得联系。

财新、钛媒体等在报道包凡失联时，都提到了另一位去年已失联的丛林。

据财新独家确认，华兴资本控股总裁兼华兴证券（香港）董事长丛林已于2022年9月上旬“失联”，这是继他在2022年2月“失联”后再次失联，财新判断丛林这次很难“全身而退”。

钛媒体也放出独家消息：据接近华兴资本的相关人士透露，包凡此次失联事件，主要与华兴资本控股集团前总裁丛林在船舶租赁业务上的违规操作有关，包凡个人因配合调查被带走。

相较于包凡的高调经历，人们对这位丛林却甚少了解。

华兴资本是以押注新经济闻名，而丛林却是个“老工行人”，自1990年便加入工行。2020年应包凡邀请来到华兴。知情人士称，丛林来了后，为其特别设了一个职务，说是分管投行，但其实很少参与实际业务和管理。

“当时华兴看重的主要是他在工行体系内的资源。”

如今这份资源看起来，倒是略显烫手了。

本篇作者 | 和风月半 | 当值编辑 | 何梦飞

责任编辑 | 何梦飞 | 主编 | 郑媛眉 | 图源 | VCG

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医保个人账户为什么会“缩水”，我们帮你算一笔账

作者：时代周报

发布时间：2023-02-20 19:35

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本文来源：时代周报 作者：阿力米热

“以前我的医保个人账户每月划入180多元，为什么这两个月只有60元左右？”“医保个人账户的钱，到底去哪里了？” “小伤小病在药店买药就能解决的事情，现去医院看门诊花的钱反而更多了。”

近段时间，多地启动了新一轮医保改革，职工医保“个人账户改革”的话题引发了社会各界的普遍关注。

随着31个省份相继公布实施细则，推动改革措施落地，一些参保职工打开自己的医保个人账户，发现每个月存进来的钱少了一半甚至更多。争议渐起，不少市民觉得账户里的钱少了就是“亏了”，日后能否享受到报销福利还未知。

一时间，医保改革由此被推上了风口浪尖，越来越多人“盯”住自己的医保个人账户。

医院门诊大楼前，等着过马路的人群。（图源：图虫创意）

家住广州的68岁周婆婆十分关注这一次的医保改革。医保改革前，每月划入周婆婆医保账户的资金是180多元，改革后，资金变成60元左右。

周婆婆患有慢性病，经常使用医保卡就医拿药，对个人医保账户较为敏感，看到账户里的钱减少了，也不知道这些钱去了哪里，害怕自己今后的医疗负担会加重。

在她看来，医保个人账户“缩水”会导致自己的医疗保障权益受损，就是吃亏了。“是不是公家没钱了？”对于调整医保个人账户金额的原因，她对时代周报记者说出了自己的猜疑。

类似的猜测不仅出现在退休老人身上，27岁的女孩赵欣对医保改革有些疑惑和担忧。她说，自己不会每月去查医保卡有多少钱，因为很少去医院看门诊。

“只是看到现在房价、物价都很高，担心今后门诊报销门槛越来越高，等到真正需要的时候，医保卡里没有积攒足够的金钱去支撑自己看病、买药、住院治疗等费用。”赵欣说道。

不论是在职职工还是退休职工，医疗保险改革后都将面临个人账户资金的减少。面对这些“阵痛”，多地医保部门密集发声，解释改革带来的影响。

那么，职工医保“个人账户改革”到底是在改什么？医保个人账户里的钱变少了，我们真的“亏”了吗？

“吃亏”还是“受益”

这轮改革启动已近三年。

追溯到2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），在全国范围内部署了门诊共济保障制度改革。

《意见》明确提出，同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

统筹基金属于全体缴费人统筹共济，用于支付当年医保开支，资金不受个人支配；个人账户实行积累制，资金归个人使用，应付未来可能的医疗风险。

而个人账户的资金来源包括两部分，一部分是个人缴费部分，一部分是单位划入的部分。

对于在职职工来说，此次改革就是把原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金，用于门诊共济保障，提高参保人员门诊报销待遇。

从退休人员来看，个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

据了解，改革之前，职工退休后个人原则上不再缴纳医保费用，其个人账户资金按照上一年度统筹区职工月平均工资或个人养老金的5%左右从统筹基金划拨（不同地区具体做法不同）。

用医保卡购买的药品。（图源：图虫创意）

改革之后，有些原来个人医保账户标准较高的退休人员，划拨额度存在一定程度的减少，所以个人账户收入会出现明显下降。

第十三届全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文在接受时代周报记者采访时表示，从个人感受来讲，原来由双方缴费形成的账户资金双来源，变成了单来源，减少的幅度大约是一半，部分地区减少的幅度可能达到2/3。

“而这（减少的）一半就被用于门诊统筹基金，看病报销的时候，慢性病患者、常见病患者报销得多，用药多，他们就能得到实惠。”郑秉文说道。

由此看来，改革后虽然大部分参保人的个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇将更好，真正患病的群众和老年人更受益。

那么，这场医保改革能真的让参保人受益吗？受益多少？在下结论之前，我们算了一笔账。

以广州市为例，假设参保人陈某，今年50岁，是一名国企在职职工，年收入15万元，因患有慢性胆囊炎需要在医院接受治疗。

按照以前的普通门诊待遇，医保每个月最多报销300元，如当月医保报销了100元，剩下的200元也不能滚存累计，就算每月将300元门诊统筹都使用完，一年12个月最多也只能报销3600元。

那么，陈某一年最多报销3600元。

改革后，医保新政策将普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额，在职职工、退休人员的年度最高限额，分别为本市前年在岗职工年平均工资的5%、7%。

根据广州市医保局测算，2023年普通门诊医保最高报销限额，在职职工约为7200元，比原先提高3600元；退休人员约为10100元，比原先提高6500元。

那么，在2023年2月，陈某在广州市某基层医疗机构普通门诊就医，按照门诊共济政策，在职人员80%的报销比例，可报销7200元×80%=5760元。

换言之，陈某的门诊报销多了2160元（改革后报销5760元—改革前报销3600元）。

在医院排队等待的求诊者。（图源：图虫创意）

对于退休人员来说，假设广州退休人员王某每月养老金为4000元。按照以前的标准，其每个月的医保账户会收到4000×4.5%=180元。

而实施门诊共济后，按照《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》要求，调整个人账户计入办法。其中，退休人员月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。

按照广州医保局测算，改革后广州市退休人员个人账户月划入的费用为169.08元/月，此金额处在全国上游水平（实际注资金额为划入标准减去长护险个人缴费金额）。

如果王某因颈椎病到基层医疗机构一类门诊就医，每年的最高报销限额为10100元。按照门诊共济政策，退休人员85%的报销比例，可报销10100×85%=8585元。

简而言之，个人账户的金额是减少了，但是门诊医保最高报销限额的提高，市民可享受的医疗待遇也多了。

这也表明，社会保险制度的意义在于，分担风险，减轻疾病带来的经济压力。

统计数据显示，新政实施后的2022年12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

由此看来，这样的风险共担机制，从门诊看病开始建立。

个人账户逐渐淡化

中国职工医保制度自1998年制度建立之初，即由统筹账户和个人账户构成，资金来自个人缴费和单位缴费。

个人账户里的钱，可用在定点医院、药店发生的政策范围内自付费用。而统筹账户资金，则用于支付住院费用，由医保和医院、药店结算。

个人账户设置之初，其功能设定，除了用于补充支付统筹账户未能覆盖的医疗费用，也有吸引和激励民众参保之意，便于计划经济时期的劳保医疗、公费医疗向保险制度转轨。

面对日益加剧的老龄化风险，个人账户除了小病保障，也兼具为老年或大病保障积累个人资金的功能。根据早期文件，医保个人账户本金和利息定义为个人所有，可以结转使用和继承。

虽然个人账户在中国过去二十多年的医保制度里一直存在，也为参保人的医疗保障做出了很大贡献。但在实际情况中，个人账户的利用效率较低，某些大病费用非常高，个人账户无法支付。

而医疗保险主要是通过社会互济来化解大病风险，但个人账户几乎没有互济能力，身体健康的人用不上，年老体弱的人不够用。

不仅如此，还存在不少参保人员为了降低个人自付费用，选择“小病大看” 和过度医疗，造成了医疗资源的浪费，大大影响了个人账户基金的利用效率。因此，对于小病慢病尽早管理的呼声渐高，门诊待遇也进入提升轨道。

2021年4月，国务院办公厅发文，明确提出同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。这在国家层面，进一步推动了医保个人账户改革步伐。从2022年开始，部分地方已陆续落地。

俯瞰医院门诊大楼。（图源：图虫创意）

时任国家医保局副局长陈金甫曾在国务院政策例行吹风会上解释，此次改革总的考虑是，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式，转向社会互助共济保障模式。

“通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。”陈金甫说道。

改革个人账户不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过两方面的轮动，实现制度转换。

所以，普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。

而减少了部分个人账户的计入，并不意味着个人的保障会损失，是将其放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

陈金甫表示，个人账户通过改革以后，个人积累仍然归个人所有，权益没变。“通过20多年的改革，个人账户累计结余1万亿（元），这些钱没动，仍然是个人权益，如果说变，就是它活了，使用范围更宽了。”

由此看来，与这项医保改革同步伴随着的是“权益置换”。

通过强化统筹基金，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，减轻门诊医疗负担。

除此之外，通过开放个人账户的“家庭成员共济”，让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施共济保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用，让这部分资金被更好地使用起来。

据国家医保局统计公报显示，截至2021年底，全国职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户累计结存达1.2万亿元，占比超过四成。

此次的医疗改革，意味着可以将上万亿规模的个人账户结余资金盘活，用于为参保群众支付更多高价值的创新药品、耗材、医疗服务。

改革的意义

直面全体参保人的个账资金减少，决策并非易事。

那么，为什么用了20多年的医疗保险知足，现在才开始推进个人账户改革？

郑秉文在接受时代周报记者采访时表示，这一制度发展以来，个人账户的积累资金越来越多，现在已经达到了1.2万亿元，这几乎是一个天文数字，而个人账户的支出却越来越少，积累越来越多。

于是，个人账户何去何从的问题就在政策层面和学术层面都被提出。就当时情况来看，它存在四个方面的缺陷：

首先，当前的个人账户不能用于家庭共济，只有个人（账户持有人）才能使用支付。如果家庭所有成员都比较健康、支付少，那么积累就会越来越多。然后，它也不能用于区域统筹，地区的、社会的共济。

其次，如果个人账户里积累的资金越来越多，实际上购买力也会贬值。随着积累资金的规模越来越大，贬值的幅度也会越来越大，最终受损的还是账户持有人，因为存款利率低于CPI（消费者价格指数）。

“除此之外，随着疾病谱的变化，人口老龄化的加剧，退休群体支付的医药门诊费用在整个社会的占比越来越高，个人账户里的资金就会显得不合理，退休群体里患有慢病的长期服药患者，他的账户资金是不够用的。”郑秉文说道。

公园里散步的老年人。（图源：图虫创意）

基于上述4个原因，郑秉文表示，国家政策面和学术专家层面在过去十年左右一直在讨论医保制度如何改革，在这样的大背景下，国家医保局也组织专家多次召开论证会，会上大家的意见一致认为：个人账户要加强家庭共济、门诊共济、社会共济，这是一个大趋势。

与此同时，广东省医保局也对此做出了解释，随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

一方面，80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

在最初的制度设计中，各年所筹集的医疗保险基金，有近一半资金计入了个人账户。这部分医保资金便只能由个人支配使用，造成医保制度整体丧失了近一半的统筹保障功能。

而且，统筹基金支付范围主要限于住院费用，门诊医疗费用共济保障尤其不足，统筹基金穿底风险和个账资金大量沉淀的现象共存，也因此导致重大疾病仍是民众的后顾之忧。

有一组数据可以更直观的反应问题： 最近几年，中国的住院率（年住院人数/年门诊人数）快速提升，从2008年的住院率不到9%，提升到2019年的19%。而2020年数据显示，个人账户的人均累计结余，不足出院病人人均医药费用的3/10。

这意味着，对于重大疾病风险而言，个人账户也远无法提供足够资金储备，只有做大统筹基金才能切实兜底。

“在这样的趋势下，为了老百姓、退休人口的利益，尤其是为了退休人口当中那些患有慢性病、常见病的群体，为了减少他们的经济负担，出台了这一文件（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》），这也是此次门诊共济保障制度改革的初衷。”郑秉文说。

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新闻8点见丨医保改革后职工个人账户划入减少？国家医保局答疑

作者：新京报

发布时间：2023-02-26 07:43

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医保改革后职工个人账户划入减少?国家医保局答疑

此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。(国家医保局网站)

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气温回升，北京新发地市场蔬菜价格波动下行

随着气温逐渐回升，北京新发地市场蔬菜上市量明显增加。新发地供图

数据显示，上周同期(2月18日)新发地市场蔬菜加权平均价为4.43元/公斤，2月25日为4.31元/公斤，蔬菜价格整体出现下降。从目前价格走势来看，近期蔬菜供应正在逐渐充实，总体形势快速向好，蔬菜整体价格仍然会表现出波动下行走势。(新京报)

强迫学生献血?首都师范大学辟谣：“怎么可能”

2月24日晚，一条“首都师范大学强迫学生献血”的消息在网络上流传，消息的真实性引发网友质疑。25日，首都师范大学通过官方微博回应此事，并辟谣表示“怎么可能”“2023年了!还有这种事?”(新京报)

【时政】

中国国防部派团赴欧洲举行机制性对话磋商

中国国防部派团于2月16日至25日赴匈牙利、德国、欧盟和北约总部举行机制性对话磋商，重点就发展双边防务关系进行商讨，围绕共同关心的国际和地区安全问题深入交换意见，增进了双方了解和互信。(@国防部发布微博)

国台办：公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理

国台办发言人朱凤莲2月25日答记者问。问：据悉，台南学甲88枪案犯罪嫌疑人洪政军、孔祥志已被遣返回台。请予证实。答：2023年1月，台湾居民洪政军、孔祥志因非法进入大陆被公安机关抓获。为打击犯罪，保障两岸人民生命财产安全，维护两岸交流秩序，公安机关对洪政军、孔祥志依法作出稳妥处理。(央视新闻)

第四架“鲲龙”AG600M首飞成功

视频/新京报

2月25日，由我国航空工业自主研制的第四架大型灭火/水上救援水陆两栖飞机“鲲龙”AG600M在广东珠海首次飞行成功。这是研制批全状态新构型灭火机中最后一架完成首飞的AG600M飞机，其首次飞行标志着AG600M研制批全面进入适航取证试飞。(人民日报客户端)

中疾控：去年12月以来共发现本土重点关注变异株22例

2022年12月1日至2023年2月23日，全国共报送18618例本土病例新冠病毒基因组有效序列，全部为奥密克戎变异株，共存在36个进化分支。主要流行株为BA.5.2.48(60.5%)和BF.7.14(28.9%)。共发现本土重点关注变异株22例，其中，1例XBB.1，5例XBB.1.5，4例BQ.1，5例BQ.1.1，1例BQ.1.1.17，4例BQ.1.2和2例BQ.1.8。(中疾控)

【社会】

商丘公交司机：前几个月没发的工资全部已发

2月23日，河南商丘公交公众号发布通告，称拟于3月1日起暂停运营商丘市市区公交线路。随后该公司发布第二条公告，称不会停运并表示道歉。25日下午3时许，一位公交车司机告诉记者，“工资已发，全给发了。”之前几个月未发的工资已经全部发了下来。(@齐鲁晚报)

女子摆拍家暴视频被封号，行拘10日

安徽阜阳。2月23日，女子谭某发布自己被前夫家暴的视频引发关注，经证实是剧本，其称已报警系说谎。25日记者获悉，当事人谭某因违反治安管理处罚法被依法行政拘留十日。其家中完整监控显示，被“家暴”前一个小时谭某与前夫多次演练，拍摄完后二人说说笑笑，后前夫躺在沙发上看电视。当事人谭某出镜道歉：为博流量喊来前夫摆拍，很后悔，大家不要和我学。社交平台已封号、下架视频，号召网友监督。(@澎湃新闻)

女子上海高铁站内打骂女童，警方：系母女，孩子脸部伤痕为摔伤

视频/新京报

2月24日，有网友在社交媒体爆料称，一女子在高铁站候车厅内当众打骂一女童。2月25日，记者从上海铁路公安处虹桥站派出所获悉，两人系母女关系，民警已对刘某进行批评教育，刘某已认识到自己的错误。经核实，警方确认女童脸上的伤属于摔伤，并非人为虐待。警方已向女童奶奶了解情况，孩子目前在山东，身体状态和精神状况良好。同时，警方也正与女童所在地派出所沟通，今后将持续关注其情况。(新京报)

为推销会员卡，常德一超市宣称一元纸币将退出历史舞台

近日，有网友反映“被超市告知‘央行正式通知：一元纸币将退出历史舞台’”。24日，涉事超市回应称，情况属实，顾客可免费办理会员卡。央行金融服务热线客服回复记者：目前第五套人民币一元纸币依然在流通，不存在收回情况。常德市西湖管理区市监局回应：“工作人员将介入调查。”(@上游新闻)

【财经】

巴奴毛肚火锅创始人杜中兵回复“富硒土豆”事件，称暂不考虑降价

2月24日晚，巴奴毛肚火锅创始人杜中兵在微博上对“巴奴富硒土豆”事件进行回复。杜中兵称，巴奴售卖的“富硒土豆”不仅包含了产品本身的价值，也包含了环境价值、服务价值以及全供应链(研发、采购、加工、品控、仓储、物配)的价值，所以巴奴暂时不考虑降价，并持续为顾客创造有价值的产品。(新京报)

【文体】

世界极限运动会(中国)滑雪巡回赛总决赛苏翊鸣夺冠

25日，世界极限运动会(中国)(X GAMES CHINA)2022滑雪巡回赛总决赛在吉林省吉林市北大湖滑雪度假区落幕，苏翊鸣以91.67分获得冠军。姜鑫杰以79.67分获得亚军，荣格以76.33分获得季军。(新华社)

霹雳舞首场奥运积分赛，中国姑娘刘清漪击败日本选手夺冠

刘清漪为中国霹雳舞队开了个好头。图/中国霹雳舞国家队微博

2月25日，2023年霹雳舞奥运积分赛世界系列赛日本北九州站收官，中国选手刘清漪在女子组决赛中2比1战胜现世界排名第一的日本选手Ami，为中国霹雳舞队赢得今年首个重要赛事的“开门红”。这是今年首场奥运积分赛事，也是中国霹雳舞国家队正式成立后的第一场重要赛事。(新京报)

【国际】

日本百年温泉旅馆被曝半年不换水 细菌超标3700倍

24日，日本一家百年温泉旅馆被曝出丑闻。原来在这家老字号旅馆内，原本至少一周换一次的温泉水，半年才换一次，导致军团菌超标3700倍，并已有客人感染就医。日媒称，军团菌可引起急性呼吸道传染病等病症，严重时会出现呼吸衰竭等症状，甚至导致死亡。(@央视财经)

美国内华达州一架医疗服务飞机坠毁 机上5人死亡

当地时间2月24日晚，一架医疗服务飞机在美国内华达州莱昂县附近坠毁，机上5人全部遇难。遇难者包括飞行员、护士、护理人员、一名患者和一名患者家属。目前，莱昂县警方和消防局正在与美国国家运输安全委员会协调，对事故进一步开展调查并确定坠机原因。(央视新闻)

编辑 艾峥 校对 赵琳

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